Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей_2-е. издание_2011

частью диспансерных мероприятий и представляет собой комплекс диагностических методов, необходимых для уточнения степени глаукоматозного поражения органа зрения и скорости течения патологического процесса.

Всовременных условиях, в связи с усилением экономической

июридической ответственности врачей за исход лечения, возникает необходимость контроля качества диспансеризации, реализуемая через применение медико-технологических стандартов диагностики

илечения.

На I этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных документов (Приказ МЗ СССР №770 от 30.05.1986 г.) необходимым объемом обследования на глаукому в условиях поликлиники или центральной районной больницы, является следующее:

—визометрия — 4 раза в год;

—офтальмоскопия — 4 раза в год;

—периметрия — 2 раза в год кинетическая и/или статическая;

—тонометрия — 4 раза в год;

—биомикроскопия — 4 раза в год;

—гониоскопия — по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;

—консультации специалистов (при наличии у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину)— по показаниям;

—cбор генеалогического анамнеза — по показаниям. Мониторинг на II этапе диспансеризации проводится в соответ-

ствии со стандартами и в зависимости от оснащенности материальнотехнической базы территориального центра и особенностей региона. Примерный медико-технологический стандарт обследования представлен в таблице 13.

Сроки наблюдения пациентов на II этапе

Пациенты с нестабилизированным течением глаукомы — индивидуально в зависимости от особенностей заболевания, сопутствующей патологии

Пациенты с подозрением на глаукому — до снятия подозрения или установления диагноза, но не менее 5 лет

Пациенты с впервые выявленной глаукомой — по достижении гипотензивного эффекта или до проведения лазерного, хирургического лечения и достижения стадии компенсации (см. главу 3).

Таблица 13

Медико-технологический стандарт обследования пациентов с установленным диагнозом глаукомы на втором этапе*

*Детальный план дополнительного обследования представлен в главе 3.

7.4. Критерии оценки эффективности диспансеризации

Ежегодно врачи-офтальмологи, работающие с пациентами на I этапе, подводят итоги диспансеризации и предоставляют их по инстанции — городским и областным главным специалистам. В основе анализа полученных данных лежит оценка индивидуальной и групповой эффективности диспансеризации.

Индивидуальные критерии эффективности диспансеризации на I этапе:

сохранение остроты зрения (с учетом прозрачности преломляющих сред глаза);

отсутствие прогрессирования изменений ДЗН (сужение НРП, расширение бета-зоны, изменение формы и размеров экскавации, отсутствие кровоизлияний);

уровень ВГД по Маклакову (Pt), в соответствии с давлением цели;

стабильные показатели периметрических исследований (кинетическая — границы поля зрения, статическая — индексы MD, PSD, общая светочувствительность).

Все эти данные должны быть зафиксированы в ежегодном эпикризе. Эпикриз удобно печатать на обороте индивидуальной программы диспансеризации пациента на соответствующий год и эти планы-эпикризы помещать в начале амбулаторной карты, что позволит подвести итог качества диспансеризации за годы наблюдения пациента.

Индивидуальные критерии медицинской реабилитации на II этапе:

стабилизация остроты зрения (повышение);

отсутствие прогрессирования изменений ДЗН;

компенсация уровня ВГД в соответствии с давлением цели;

стабилизация на протяжении 6 мес поля зрения по данным кинетической и/или статической периметрии или кампиметрии,

втом числе при вакуум-компрессионной пробе;

повышение (стабилизация) электрофизиологических показателей, в том числе при вакуум-компрессионной пробе.

Групповые критерии эффективности диспансеризации на уровне поликлиники:

1. В настоящее время эффективность диспансеризации для группы пациентов рассчитывается по формуле, в которой используется следующий коэффициент, учитывающий стадию процесса на двух глазах:

7.5. Документооборот при диспансеризации больных глаукомой

Для осуществления преемственности лечебно-диагностического процесса в системе поэтапной диспансеризации при переходе пациента на другой этап обязательной становится передача информации о его состоянии. Связь между этапами диспансерного наблюдения должна быть надежной и полноценной. Она осуществляется с помощью документов — направлений, выписок, заключений и т.д., чтобы не допустить потерю информации в процессе движения пациента. Стандартные документы, делающие запись более полноценной, представлены в следующих приложениях.

Амбулаторная карта глаукомного пациента с глаукомой (для офтальмологов центральных районных больниц, районных поликлиник, медицинских санитарных частей — I этап;

приложение 5).

Индивидуальный план диспансерного наблюдения глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник — I этап; приложение 6).

Эпикриз диспансерного наблюдения глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник — I этап; приложение 7).

Направление в территориальный офтальмологический центр — II этап (приложение 8).

Результат консультации (заключение территориального офтальмологического центра — II этап; приложение 9).

Протокол запущенного случая глаукомы (для территориального офтальмологического центра — II этап; приложение 10).

Схема квартального отчета для поликлиник по выполнению планов профилактических осмотров и диспансеризации больных глаукомой для поликлиник (приложение 11).

Приложение 6

Индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента с глаукомой на ________________ год

(для I этапа диспансеризации)

Ф.и.о. _______________________________________________________________ год рождения Глаукома с ________________________________________________________ года, операции

ПЛАНИРУЕТСЯ:

Курсы консервативного лечения ___________________________________________________

Плановый осмотр в ООД __________________________________________________________

Прочее ____________________________________________________________________________

Осмотр специалистов (кардиолог, эндокринолог, невропатолог)

Врач _______________________________________________________________________________

Приложение 7

Эпикриз диспансерного наблюдения за ____________ год (для I этапа диспансеризации)

Ф.и.о. ______________________________________________________________________________

Проведены лечебные мероприятия, операции _____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Консервативное лечение (дневной стационар) ____________________________________

Состояние на конец отчетного года: ВГД стабильно ________________________________

VIS = _______________ ПЗ — стабильны, ухудшение. ЭФИ — улучшение, ухудшение Стадия глаукомы на начало года ОD/OS__________________ на конец года _______

Плановый осмотр в координирующем центре проведен __________________________

ИСХОД: процесс стабилен, остается под наблюдением, ухудшение, направляется в глаукомный кабинет.

Врач ___________________________________________

Приложение 8

Направление в координирующий центр – II этап

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________

Цель направления: уточнение диагноза, плановый ежегодный осмотр, хирургическое (лазерное) лечение, дневной стационар, осмотр для МСЭ

Диагноз: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Выявлен впервые, наблюдается с __________ операции ____________________________

Острота зрения: Поля зрения:

Ранее получал лечение ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Результаты суточной тонометрии:

УТРО ___________________ ВЕЧЕР _______________________ АД ________________________

УТРО ___________________ ВЕЧЕР _______________________ АД ________________________

УТРО ___________________ ВЕЧЕР _______________________ АД ________________________

ДАТА _______________________________ ВРАЧ _________________________________________

Результаты суточной тонометрии:

Утро

Вечер

Утро

Вечер

Утро

Вечер

Дата: ___________________________________

Врач: ___________________________________

РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ

Диагноз ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Острота зрения ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

ВГД ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Поля зрения

Тонография ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Гониоскопия________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Цветовая кампиметрия _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Врач-консультант __________________________________________________________________

Приложение 10

Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центра — II этап)

Ф.и.о. врача _______________________________________________________________________

Ф.и.о. больного (М Ж) _____________________________________________________________

Год рождения ______________________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________________________

Дата выявления глаукомы _________________________________________________________

Выявлена глаукома при:

—проф. осмотре

—при обращении больного к врачу

Стадия глаукомы Причина запущенности:

—позднее обращение больного

—несвоевременное обследование на глаукому

—ошибка в диагностике

—несвоевременность консультативной помощи

—несвоевременность хирургической помощи

—невыполнение пациентом рекомендаций врача

Дата _____________________________________

Подпись _________________________________

Приложение 11

Схема квартального отчета для поликлиник по выполнению плана профилактических осмотров

и диспансеризации больных глаукомой

Отчеты о выполнении профилактических осмотров на глаукому передаются офтальмологу городской (областной) поликлиники. Врач-офтальмолог направляет отчет о выполнении плана в кабинет статистики координирующего центра ежеквартально по прилагаемой форме не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным.

Количество населения старше 40 лет

План осмотра на глаукому

Осмотрено

Выполнение плана, %

Выявлено больных глаукомой всего

Из них (по худшему глазу):

—с I стадией

—II стадией

—III стадией

—IV стадией

%с начальной стадией (I–II)

Осталось под наблюдением (на конец года)

с подозрением на глаукому

7.6. Система просветительной и информационной противоглаукомной работы с населением

Важнейший вид деятельности противоглаукомной службы всех уровней — образовательная деятельность, которая делится на: профессиональную и просветительную.

Профессиональная образовательная деятельность

Обучающиеся: врачи-офтальмологи, врачи общей практики, средний медицинский персонал.

Формы деятельности: курсы усовершенствования, семинары, круглые столы, заседания научно-практических обществ офтальмологов, издание методических рекомендаций.

Просветительная деятельность

Объекты просветительной деятельности: больные глаукомой, группы риска (лица старше 40 лет, пациенты с проявлениями атеросклероза, эндокринной патологии, родственники глаукомных больных, пациенты с миопической рефракцией), все население.

Формы деятельности: лекции, «школа глаукомного больного», издательская деятельность, телефон «горячая линия — глаукома», популяризация проблемы в средствах массовой информации.

Хроническое течение глаукомы, необходимость наблюдения больных и их лечения в течение всей жизни обусловливают важность хорошей информированности пациента о своем заболевании как одного из основных факторов длительного сохранения зрительных функций. Для эффективного лечения пациент должен стать активным и компетентным помощником врача. Попыткой ликвидировать этот информационный пробел является возникновение несколько лет назад новой формы работы с пациентами — «школы глаукомного больного». Основная цель «школы» — формирование у больного устойчивой мотивации к выполнению назначений врача даже при отсутствии жалоб и субъективных проявлений заболева-

ния. Необходимо научить больного жить с глаукомой с минимальной потерей качества жизни. Этим определяется основная тематика «школ»: вопросы образа жизни, допустимых нагрузок, питания, медицинского наблюдения, самоконтроля за зрительными функциями, информация о препаратах, снижающих внутриглазное давление, хирургическом и лазерном лечении глаукомы и т.д. По мнению многих авторов, оптимальным местом проведения «школ» являются амбулаторно-поликлинические учреждения городских

исельских районов или аптеки. Желательно, чтобы «школа» проводилась офтальмологом, имеющим большой опыт работы с глаукомными больными. В работе «школы» может принимать участие медицинский психолог, обучающий пациентов методам психологической релаксации. Одним из вариантов новых форм просветительной работы является телефон «горячая линия — глаукома». В рамках этой услуги пациенты с глаукомой и все население могут получить по телефону ответ офтальмолога и медицинского психолога на все вопросы, касающиеся диагностики и оказания помощи больным глаукомой в регионе. Благотворительные акции (встречи пациентов с ведущими глаукоматологами, обследования и консультации больных, публикации в средствах массовой информации

ит.д.) также являются одной из возможных форм информационнопросветительной работы. Дни глаукомного больного — проводятся 1–2 раза в год членами Российского глаукомного общества совместно с организаторами здравоохранения, представителями фирм — производителей лекарственных препаратов и офтальмологического оборудования, аптеками и др.

3.Улучшить организационно-методическую и консультативную работу офтальмологических кабинетов консультативных поликлиник, выполняющих функции консультативно-организационных центров по борьбе

сглаукомой.

4.Организовать при необходимости централизацию консультативной помощи больным с глаукомой в одном или нескольких офтальмологических кабинетах городских поликлиник.

5.Обязать руководителей лечебно-профилактических учреждений:

— организовать диспансерное наблюдение всех лиц больных глаукомой

в соответствии с инструкцией, утвержденной настоящим приказом (приложение № 3):

—организовать проведение ежегодной тонометрии глаз всем лицам старше 35 лет, чьи прямые родственники (отец, мать, брат, сестра) больны глаукомой;

—издать соответствующую санитарно-просветительную литературу, плакаты, использовать для санитарно-просветительной работы средства массовой информации (радио, печать, телевидение).

Приложение № 1

приказ Министерства здравоохранения СССР

№ 925 от 22 сентября 1976 г.

ИНСТРУКЦИЯ по организации профилактических осмотров на глаукому

Одной из главных задач врача-офтальмолога, работающего в глазном кабинете городской поликлиники, ЦРБ, а также МСЧ, является организация профилактических осмотров населения на глаукому в районах или на предприятиях, обслуживаемых данным лечебно-профилактиче- ским учреждением. Для планового проведения работы по организации профилактических осмотров врач-офтальмолог совместно с руководителем учреждения в конце текущего года должен определить число лиц, подлежащих тонометрии в следующем году. Каждому гражданину от 40 лет и старше, проживающему в городе или в сельской местности, один раз в три года необходимо измерять внутриглазное давление. В годовой план профилактических осмотров на глаукому следует включать не менее 1/3 контингента старше 40 лет. Проведение тонометрии необходимо организовать силами среднего медицинского персонала в следующих пунктах: 1) кабинет доврачебного приема городской поликлиники, ЦРБ или МСЧ; 2) офтальмологический кабинет городской поликлиники, ЦРБ, МСЧ; 3) отделение больницы; 4) амбулатория участковой или городской больницы, фельдшерско-акушерский пункт, здравпункт. Если при проведении тонометрии внутриглазное давление будет выше 26 мм рт.ст. или его разница между правым и левым глазом составляет 3 мм рт.ст. и более, обследуемый должен быть направлен к врачу-офтальмологу с подозрением на глаукому.

Вкабинет доврачебного приема для исследования внутриглазного давления тонометрии, которые обратились в этот день за любой медицинской помощью в данное лечебно-профилактическое учреждение. Результаты обследования заносятся в амбулаторную карту больного (которая передается в кабинет, после чего ее титульный лист маркируется специальной меткой). Результаты исследования и сведения о больном регистрируются в статистической форме учета профилактических осмотров. Обследуемый, у которого подозревается глаукома, направляется к врачу-офтальмологу для дальнейшего наблюдения. Еженедельно медицинская сестра кабинета представляет врачу-офтальмологу поликлиники сведения о лицах, у которых выявлено повышенное внутриглазное давление. В офтальмологическом кабинете производится тонометрическое исследование всем лицам, подлежащим тонометрии, обратившимся к врачу-офтальмологу. Исследованию не подлежат лица с острым воспалительным заболеванием органа зрения, травмой, дерматитом век. Результаты исследования вносятся в амбулаторную карту больного, титульный лист ее маркируется. Сведения о больном также вносятся в статистическую форму учета профилактических осмотров.

Вотделениях больниц специально обученная медицинская сестра проводит тонометрию всем больным, подлежащим тонометрии, поступающим в плановом порядке. Исследования лучше проводить в утренние часы. Сведения о поступивших больных медицинская сестра получает в приемном отделении больницы. Результаты тонометрии вносятся в историю болезни и статистическую форму учета профилактических осмотров. Данные тонометрии необходимо вносить в эпикриз, направляемый в поликлиническое учреждение врачом отделения. Сведения о больном, у которого выявлено внутриглазное давление и имеются характерные жалобы, направляются медицинской сестрой, выполняющей тонометрию, в поликлинику, где больной наблюдается, с указанием его домашнего адреса. В амбулаториях участковых, городских больниц, фельдшерско-акушерских пунктах, здравпунктах тонометрические исследования лицам, обратившимся в эти учреждения за медицинской помощью, проводятся фельдшером или медсестрой. Результаты тонометрии вносятся фельдшером (медсестрой) в статистическую форму учета профилактических осмотров. Ежеквартально сведения о количестве проведенных исследований передаются в офтальмологический кабинет по подчиненности. Одной из форм организации профилактических осмотров на глаукому в сельской местности можно рекомендовать подворные обходы. Городские (районные) отделы здравоохранения организуют проведение тонометрии при проведении рентгенофлюорографических исследований населения, включая в состав бригады среднего медицинского работника, владеющего техникой тонометрии; отчет о проведенной работе представляется районному или городскому офтальмологу. Регистрация тонометрических исследований производится в статистической форме учета профилактических осмотров. На карте флюорографического исследования, которая обычно вручается обследуемому, делается отметка о проведенной тонометрии для предъявления в поликлинику

по месту постоянного наблюдения. Районные (городские) офтальмологи подают сведения о проведенных профилактических осмотрах в областной кабинет специализированного приема больных глаукомой.

Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи С.А. Сягаев

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения СССР

№ 925 от 22 сентября 1976 г.

ИНСТРУКЦИЯ по ранней диагностике и диспансерному наблюдению

больных глаукомой

Одним из важных разделов работы врача-офтальмолога амбулаторнополиклинической сети является раннее выявление и диспансерное наблюдение больных глаукомой. Лицам, направленным к врачу-офтальмологу

сподозрением на глаукому, необходимо провести следующие исследования:

1.Уточнить жалобы и собрать анамнез;

2.При сборе анамнестических данных следует обратить внимание на наличие больных глаукомой среди близких родственников больного.

Наиболее показательным исследованием для уточнения или постановки диагноза глаукомы следует считать состояние гидродинамических показателей: повышение внутриглазного давления выше 26 мм рт.ст.; суточное колебание офтальмотонуса более 3 мм рт.ст.; коэффициент легкости оттока ниже 0,1; минутный объем камерной влаги 1,6– 3,0 мм3/мин; коэффициент Беккера не более 100. Эти гидродинамические показатели можно получить, использовав метод упрощенной тонографии по Нестерову. Состояние периферического зрения и картина глазного дна дают возможность определить стадию глаукоматозного процесса. Данные биомикроскопии и гониоскопии показывают состояние тканей переднего отрезка глазного яблока и угла передней камеры, что необходимо знать для установления клинического диагноза. Рекомендуется исследование угла передней камеры проводить упрощенным методом Вургафта в тех случаях, когда нет условий для использования гониоскопа. Только сопостав-

ление и анализ всех полученных данных позволяют подтвердить диагноз глаукомы. Все больные глаукомой подлежат взятию на диспансерный учет. Основной задачей врача, ведущего диспансерное наблюдение больных глаукомой, является сохранение функций органа зрения. Это может быть достигнуто при своевременно установленном диагнозе, систематическом наблюдении больного, выполнении полного объема всех необходимых исследований, рационально проводимом лечении, широком проведении санитарно-просветительных мероприятий по оздоровлению труда и быта

больных. Диспансеризация больных глаукомой осуществляется лечебнопрофилактическими учреждениями как по месту жительства (офтальмологические кабинеты городских поликлиник, ЦРБ), так и по месту работы (медико-санитарная часть). Диспансерное наблюдение больных глаукомой осуществляется путем систематических осмотров, проводимых в офтальмологических кабинетах городских поликлиник, ЦРБ и медико-санитарных частей не реже одного раза в три месяца. При ограничении приема больных, состоящих на диспансерном учете, целесообразно выделение фиксированного времени для преимущественного приема больных, страдающих глаукомой. В зависимости от количества состоящих на диспансерном учете больных глаукомой руководители лечебно-профилактических учреждений решают вопрос о выделении фиксированного дня или часов для преимущественного приема таких больных. Учитывая большой объем обследований, проводимых больному глаукомой, следует планировать не более 2–3 человек на 1 час приема. При этом общегодовой план приема больных в офтальмологическом кабинете должен быть сохранен полностью.

Больным, состоящим под наблюдением по поводу глаукомы, необходимо: при компенсации процесса ежеквартально исследовать остроту зрения

скоррекцией, проводить тонометрию, периметрию, 1 раз в год гониоскопию и упрощенную тонографию по Нестерову; при отсутствии компенсации выработка миотического режима должна проводиться под контролем тонографии и в зависимости от данных гониоскопии; она не должна занимать более 3–4 недель. Если компенсации процесса добиться не удается, больной направляется в стационар для решения вопроса о хирургическом лечении. Особенно важно направлять на хирургическое лечение больных в начальных стадиях процесса.

При проведении динамического наблюдения ежегодно все больные подлежат консультации с врачами других специальностей: невропатологом, эндокринологом, акушером-гинекологом (по показаниям). После консультации

свышеуказанными специалистами решается вопрос о назначении не менее 2–3 раз в год курсов поддерживающей терапии. На каждого пациента заполняется Контрольная карта диспансерного наблюдения, которая необходима для контроля за своевременным посещением больным офтальмологического кабинета. Контрольная карта диспансерного наблюдения должна храниться в офтальмологическом кабинете в специальном картотечном ящике, разделенном на ячейки, соответствующие 12 месяцам года. При явке больного производится отметка в контрольной карте диспансерного наблюдения, отмечается дата следующего посещения, и контрольная карта помещается в ячейку, соответствующую месяцу, назначенному для следующего посещения. По истечении каждого месяца медицинская сестра офтальмологического кабинета отбирает карточки неявившихся больных. Больному посылается приглашение явиться на прием, о чем производится отметка в контрольной карте диспансерного наблюдения. Если больной вновь не явился на прием, необходимо направить медицинскую сестру для личной беседы с ним. Лиц с подозрением на глаукому следует 2 раза в год пригла-