Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей_2-е. издание_2011

Оглавление

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Глава 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ. . . . . . . . . . . . . . 13

Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Глава 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.1.Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) . . . . . . . . . . . 27

2.1.1.Подозрение на первичную открытоугольную глаукому . . . 28

2.1.2.Гипертензия глаза (офтальмогипертензия, ОГ) . . . . . . . 28

2.1.3.Глаукома нормального давления (ГНД) . . . . . . . . . . 29

2.1.4.Первичная открытоугольная глаукома,

осложненная псевдоэксфолиативным синдромом. Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) . . . . . . . . . . . . . 30

2.1.5.Первичная открытоугольная глаукома, осложненная синдромом пигментной дисперсии.

Пигментная глаукома (ПГ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.2.Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) . . . . . . . . . . . 32

2.2.1.Первичная закрытоугольная глаукома

со зрачковым блоком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.2.2. Первичная закрытоугольная глаукома с плоской радужкой без зрачкового блока . . . . . . . . . . . 33

2.2.3.«Ползучая» закрытоугольная глаукома . . . . . . . . . . 33

2.2.4.Первичная закрытоугольная глаукома

с витреохрусталиковым блоком. . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.2.5.Острый приступ закрытоугольной глаукомы . . . . . . . . 35

2.2.6.Подострый приступ закрытоугольной глаукомы . . . . . . 35

2.3.Вторичная глаукома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2.3.4.Травматическая (посттравматическая) глаукома . . . . . . 39

2.4.Врожденная глаукома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.5.Первичная инфантильная глаукома (ПИГ)

или отсроченная врожденная глаукома . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.6. Первичная ювенильная глаукома (ПЮГ) . . . . . . . . . . . . . . 41 Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Глава 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ . . . . . . . 45

3.1. Суточная тонометрия. Исследование уровня внутриглазного давления и гидродинамики глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3.2.Биомикроскопические исследования . . . . . . . . . . . . . . . 48

3.3.Гониоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.4.Ультразвуковая биомикроскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.5. Исследование глазного дна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.6.2.Кинетическая периметрия . . . . . . . . . . . . . . . . 67

3.6.3.Статическая периметрия . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3.6.4.Периметрия с удвоением частоты . . . . . . . . . . . . . 71

3.6.5.Оценка динамики изменений поля зрения . . . . . . . . . 71

3.7.2.Факторы антириска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

3.8.Алгоритмы обследования больных с подозрением на гла-

Глава 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ . . . . . . . . 83

4.1.Гипотензивная медикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . 84

4.1.1.Основные положения местной гипотензивной терапии . . . 84

4.1.2.Общие принципы выбора местной гипотензивной

4.3.Характеристика гипотензивных лекарственных средств. . . . . . . 88

4.3.1.Препараты, улучшающие отток внутриглазной

жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.3.2. Средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

4.3.3.Комбинированные лекарственные средства . . . . . . . 102

4.4.Осмотические средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

4.5.Рекомендуемые схемы гипотензивной терапии . . . . . . . . . . 105

4.5.1.Схема лечения глаукомы с повышенным уровнем ВГД. . . 105

4.5.2.Схема лечения глаукомы нормального давления . . . . . 106

4.5.3.Схема лечения острого приступа

4.6.3.Ферментные антиоксиданты . . . . . . . . . . . . . . .114

4.6.4.Неферментные антиоксиданты . . . . . . . . . . . . . .115

4.6.5.Другие препараты, применяемые

для нейропротекторного лечения . . . . . . . . . . . . . . . .117 4.7. Рекомендации по улучшению соблюдения назначений . . . . . . 118 Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Глава 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ . . . . . . . . . . . . . 125

5.1.Преимущества лазерных вмешательств . . . . . . . . . . . . . 125

5.2.Основные методики лазерных операций в лечении глаукомы . . . 125

5.2.1.Лазерная трабекулопластика (ЛТП). . . . . . . . . . . 126

5.2.2. Лазерная иридэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . 127

5.2.3.Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) . . . . . . . 129

5.2.4.Лазерная транссклеральная циклокоагуляция (ЛТЦК) . . 129

5.2.5.Лазерная гониопластика. . . . . . . . . . . . . . . . 130

5.2.6.Лазерная трабекулопунктура (активация оттока) . . . . 131

5.3.Предоперационная подготовка больных перед лазерными

операциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 5.4. Рекомендации по терапевтическому сопровождению после лазерных вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Глава 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ . . . . . . . . . . 137

6.1.Общие принципы антиглаукомных операций (АГО). . . . . . . . 137

6.2.Факторы, оказывающие влияние на выбор типа

оперативного пособия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 6.3. Основные показания и сроки проведения хирургического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

6.3.1.Группы пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

6.3.2.Основные показания хирургического лечения . . . . . . 139

6.3.3.Сроки назначения хирургического лечения . . . . . . . 139

6.5.1.АГО фистулизирующего типа. . . . . . . . . . . . . . 140

6.5.2.Непроникающие вмешательства при глаукоме. . . . . . 142

6.5.3.Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) . . 143

6.5.4.Антиглаукоматозные операции с использовани-

ем антиметаболитов (5-фторурацил, митомицин С) . . . . . . 144 6.5.5. Антиглаукоматозные операции с использованием различных видов дренажей . . . . . . . . . 145

Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Глава 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И МОНИТОРИНГА

БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

7.1.Организация ранней диагностики глаукомы . . . . . . . . . . . 153

7.1.1.Контингент обследуемого населения, кратность

обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 7.1.2. Штатный состав для обследования на глаукому на разных этапах и его функции . . . . . . . . . . . . . . . 154

7.1.3.Виды ранней диагностики глаукомы . . . . . . . . . . . 157

7.1.4.Документация системы ранней диагностики глаукомы . . 158

7.1.5.Нормативы профилактических осмотров на глау-

кому (сроки, частота обследования) . . . . . . . . . . . . . 159

7.2. Организационно-методические основы диспансеризации

имониторинга больных с глаукомой. . . . . . . . . . . . . . . . . 159

7.2.1.Определение понятия «диспансеризация». . . . . . . . 159

7.2.2.Существующие нормативные документы по диспансеризации и профилактике слепоты от глаукомы. Предложения для законодательных изменений

по диспансеризации больных глаукомой . . . . . . . . . . . 160

7.2.3.Подходы к обследованию контингента больных

7.5.Документооборот при диспансеризации больных глаукомой . . . 169

7.6.Система просветительной и информационной

противоглаукомной работы с населением . . . . . . . . . . . . . . 176

Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Список сокращений

АГО — антиглаукоматозная операция АД — артериальное давление ВВ — водянистая влага ВГД — внутриглазное давление

ВГЖ — внутриглазная жидкость ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота ГКС — ганглиозные клетки сетчатки ГНД — глаукома нормального давления

ГОН — глаукоматозная оптическая нейропатия дБ — децибел, логарифмическая единица уровней, затуханий и уси-

лений (применительно к результатам САП) ДЗН — диск зрительного нерва ДКТ — динамическая контурная тонометрия

ДПД — диастолическое перфузионное давление ЗУГ — закрытоугольная глаукома ИБС — ишемическая болезнь сердца КГ — корнеальный гистерезис КЖ — качество жизни

ЛДГП — лазерная десцеметогониопунктура ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение ЛС — лекарственное средство ЛТП — лазерная трабекулопластика МАО — моноаминоксидаза

НГСЭ — непроникающая глубокая склерэктомия НРП — нейроретинальный поясок ОГ — офтальмогипертензия

ОСР — оптический срез роговицы (используется при косвенной оценке ширины УПК по методу Ван Херика)

ПГ — пигментная глаукома ПЗ — поле зрения

ПЗУГ — первичная закрытоугольная глаукома ПИГ — первичная инфантильная глаукома ПОЛ — перекисное окисление липидов ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома ППА — перипапиллярная атрофия ПЭГ — псевдоэксфолиативная глаукома

ПЭС — псевдоэксфолиативный синдром ПЮГ — первичная инфантильная глаукома

РРР — расстояние роговица–радужка (используется при косвенной оценке ширины УПК по методу Ван Херика)

САКП — стандартная автоматическая коротковолновая периметрия (синий-на-желтом)

САП — стандартная автоматическая периметрия СДГ — сукцинатдегидрогеназа СНВС — слой нервных волокон сетчатки СОД — супероксиддисмутаза

ТЦФК — лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция УПК — угол передней камеры ФРР — фактор резистентности роговицы

ЦНС — центральная нервная система ЦТР — центральная толщина роговицы ЦХО — цилиохориоидальная отслойка ШК — шлеммов канал

Э/Д — отношение максимального размера экскавации к диаметру ДЗН

ЭФИ — электрофизиологические исследования

AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) — мультицентровое международное исследование подходов к лечению пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы

CITGS (Collaborative Initial Treatment Glaucoma Study) — мультицентровое международное исследование по определению эффективности терапии глаукомы

CNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study) — мультицентровое международное исследование больных с глаукомой нормального давления

EGPS (European Glaucoma Prevention Study) — Европейское мультицентровое международное исследование по предотвращению глаукомы

EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) — мультицентровое международное исследование начальных признаков, способствующих возникновению и прогрессированию глаукомы

FDT (Frequency-Doubling Technology) — метод автоматической периметрии с технологией удваиваемой частоты стимула

GDx VCC (Glaucoma Diagnostic with Variable Corneal Compensation) — измерения толщины СНВС

HRT (Heidelberg retina tomograph) — гейдельбергский ретинальный томограф, прибор для измерения параметров ДЗН и СНВС

ISNT (Inferior, Superior, Nasalis, Temporalis) — нижний, верхний, назальный, темпоральный (правило оценки сохранности состояния НРП, применяемое для интерпретации данных офтальмоскопии)

MD (mean deviation) — среднее отклонение (показатель САП)

NFI (nerve fiber index) — индекс нервных волокон (показатель GDx VCC)

ОHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) — мультицентровое международное исследование «Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с офтальмогипертензией»

ОСТ (optical coherence tomograph) — оптический когерентный томограф, прибор для измерения параметров ДЗН и СНВС

OD (oculus dexter) — правый глаз OS (oculus sinister) — левый глаз

PSD (pattern standard deviation) — паттерн стандартной девиации (показатель САП)

P0 — истинный уровень ВГД

Pt — тонометрический уровень ВГД

WGA (World Glaucoma Association) — Всемирная глаукомная ассоциация

ВВЕДЕНИЕ

Глаукома — одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения. Оно приводит к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, вплоть до полной слепоты.

По данным Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, причем в ближайшие десять лет оно увеличится еще на 10 млн. По литературным данным, в мире каждую минуту от глаукомы слепнет один человек, а каждые 10 мин — один ребенок. В России, в силу переходного периода развития системы эпиднозологического мониторинга, данные распространенности глаукомы не отражают реальных масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества больных к 1 млн человек, что почти вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей. В течение последних лет глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты. Частота выхода на инвалидность вследствие глаукомы составляет 15–20% всех глазных заболеваний, при этом отмечаются и значительно более высокие значения на отдельных территориях.

Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости

вразных демографических группах, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим

вконечном итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом инвалидизации и значительными затратами больного и государства в целом, позволяют говорить о глаукоме как о медико-социальной болезни. В связи с этим борьба с глаукомой является государственной задачей, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по ее ранней диагностике и лечению. Роль врача поликлинического звена в этом процессе является ключевой.

Впоследние годы научные знания о глаукоме, имеющие прикладное значение, существенно расширились. Получены новые данные о закономерностях гидродинамики и биомеханики, механизмах возникновения и прогрессирования глаукомы, ее патофизиологических и клинических формах. На этой основе разработаны эффективные методы диагностики и лечения глаукомы. Наряду с многообразием арсенала и выбора способов медикаментозного лечения глаукомы все большее место занимают методы лазерного и хирургического лечения.

В настоящем руководстве систематизированы и структурированы достижения последних лет в изучении проблемы глаукомы, определяющие совокупность современного уровня знаний, необходимых практическому врачу в его повседневной работе.

Авторы выражают благодарность фирмам «Alcon» и «Герофарм» за помощь при подготовке данной книги.

ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

По течению болезни:

Стабилизированная

Нестабилизированная

Характер течения глаукомы считается стабилизированным, когда при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 мес) не обнаруживают ухудшения в диске зрительного нерва и состоянии поля зрения.

При нестабилизированной глаукоме ухудшения в состоянии диска зрительного нерва и поля зрения регистрируют при повторных исследованиях. При оценке динамики глаукоматозного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие «целевому давлению».

По степени поражения головки зрительного нерва:

Начальная

Развитая

Далеко зашедшая

Терминальная

Разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами: от I — начальной до IV — терминальной. При этом принимается во внимание состояние поля зрения и головки зрительного нерва.

Стадия I (начальная) — границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах. Экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до его края (рис. 1).

Стадия II (развитая) — выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах, экскавация диска зрительного нерва расширена, в некоторых отделах может доходить до его края, носит краевой характер (рис. 2).

Стадия III (далеко зашедшая) — граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва расширена, доходит до его края (рис. 3).

Стадия IV (терминальная) — полная потеря остроты и поля зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе. Экскавация тотальная.

По возрасту пациента:

Врожденная (до 3 лет)

Инфантильная (от 3 до 10 лет)

Рис. 1. Глазное дно. Стадия I (начальная)

Рис. 2. Глазное дно. Стадия II (развитая)