2. 5. Контузии глазного яблока

Тупые травмы, или контузии, органа зрения могут возникнуть от тупого удара по глазу кулаком или ка­ким-либо предметом, падения на камни, ушиба глаза о какой-то предмет. Контузия может быть прямой, то есть возникать при непосредственном ударе предмета о глаз, и непрямой, когда повреждающее орудие воздействует на глаз не непосредственно, а через окружающие глаз костные ткани. В отличие от прямых контузий, при ко­торых орудие травмы действует спереди назад, при не­прямых контузиях воздействие на глаз осуществляется с боков и сзади, что приводит к повреждению главным образом задних отделов глаза.

Контузии органа зрения весьма многообразны по своей клинической картине. Выделяют 3 степени тя­жести контузий.

I (легкая) степень тяжести характеризуется времен­ными, обратимыми изменениями в тканях глаза» связан­ными в основном с нарушением проницаемости сосудов, и не вызывает снижения зрения по выздоровлении. К ним относятся эрозия и легкие отеки роговицы, гифема высотой до нижнего края зрачка, травматический мидриаз, спазм или парез аккомодации, берлиновское по­мутнение сетчатки и т.д.

При II (средней) степени имеются органические из­менения. Острота зрения резко снижена, часто до светоощущения с правильной проекцией света. Повышение остроты зрения возможно после оперативного лечения. Наблюдаются следующие изменения: травматический кератит, гифема, закрывающая зрачок; разрыв или от­рыв радужки, изменяющие форму зрачка; подвывих или вывих хрусталика, травматическая катаракта, кровоиз­лияния в стекловидное тело, сетчатку и хориоидею; раз­рывы хориоидеи в макулярной и парамакулярной облас­тях; отрывы сетчатки у зубчатой линии и ее отслойка.

При III (тяжелой) степени тяжести отмечаются не­обратимые органические изменения, приводящие к функциональной гибели глаза. К таким повреждениям относятся субконъюнктивальный разрыв склеры, гемофтальм, тотальная отслойка сетчатки, нарушение це­лостности зрительного нерва.

Лечение. При контузии глаза врачу общей практики трудно оценить тяжесть повреждения, поэтому во всех случаях нужно подозревать возможность тяжелого по­вреждения. Пострадавшего следует срочно направить к офтальмологу, предварительно закапав дезинфицирую­щие капли и наложив повязку на поврежденный глаз.

2.6. Ожоги органа зрения

Ожоги являются тяжелым повреждением органа зре­ния и до настоящею времени представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. На долю ожогов глаз приходится от 6 до 38% от всех глазных поврежде­ний, а более 40% пострадавших становятся инвалидами и уже не способны вернуться к своей прежней работе.

Тяжесть ожога тканей определяется с учетом глубины поражения век, конъюнктивы и роговицы. При ожогах, особенно химических, в наибольшей степени страдает роговица, от ее состояния зависит судьба органа зрения. Выделяют 4 степени тяжести ожогов.

При легком ожоге (I степень) имеются гиперемия кожи век, конъюнктивы век и глазного яблока, поверх­ностные эрозии роговицы.

При ожоге средней тяжести (II степень) наблюдаются образование пузырей на гиперемированной коже век, отек и поверхностный некроз конъюнктивы с легко снимаемыми беловатыми пленками, поверхностное, окрашивающееся раствором флюоресцеина, полупро­зрачное помутнение роговицы, через которое просмат­ривается рисунок радужки.

Тяжелый ожог (III степень) характеризуется некро­зом кожи век (кожа покрыта темно-серой пленкой) и всей толщи конъюнктивы (имеет вид серовато-белого струпа), некрозом и отеком поверхностных слоев и стромы роговицы, которая приобретает вид матового стекла (рисунок радужки не виден, определяется только контур зрачка).

При особо тяжелом ожоге (IV степень) определяют­ся некроз и обугливание всей толщи век, конъюнктивы, подлежащей склеры, поражение всех слоев роговицы, приобретающей фарфорово-белый цвет (контур зрачка не виден).

2.6.1. Химический ожог органа зрения

Значительная часть (70-85%) ожоговых травм глаза происходит вследствие поражения химическими вещест­вами. Тяжесть ожоговой травмы зависит от характера химических веществ, их концентрации, рН, температу­ры, длительности контакта и др.

Химический ожог органа зрения возникает в резуль­тате прямого воздействия различных химических ве­ществ: кислот (азотная, серная, уксусная и др.), щелочей (известь, гидрат окиси калия и натрия, аммиак, наша­тырный спирт, каустическая сода, канцелярский клей и др.), косметических средств, лекарственных препаратов (настойка йода, формалин, спирт, калия перманганат) и других химических веществ (анилиновые красители и т.п.). При химических ожогах роговица и конъюнктива обычно повреждаются сильнее, чем веки. Это объяс­няется задержкой химического вещества в конъюнктивальном мешке.

Щелочи растворяют белок тканей и вызывают колликвациоаный некроз без четко ограниченной зоны по­вреждения. Образующийся щелочной альбуминат не препятствует дальнейшему проникновению щелочи в глубь тканей. Разрушительное действие щелочи, пропи­тывающей ткань, продолжается в последующие часы и даже дни после ожога. Токсическое действие оказывает не только сапа щелочь, но и альбуминат и продукты распада тканевых белков (в том числе и аутоантигены). Поэтому тяжесть поражения щелочью не всегда может быть определена правильно непосредственно после ожо­га.

Ожоги кислотами по клинической картине сходны с поражением щелочами. Но, в отличие от щелочей, кис­лоты вызывают быстрое свертывание белка и образова­ние коагуляционного некроза (струпа), который препят­ствует дальнейшему проникновению вещества и тем са­мым защищает ткани от еще большего разрушения. От­граничение струпа от здоровых тканей намечается уже в первые часы после ожога. Однако это не значит, что ожоги, вызванные кислотами, не столь опасны для тка­ней глаза. При них надо оказывать неотложную помощь так же быстро и активно, как и при ожогах щелочью.

Первая помощь. Тактика врача при оказании первой помощи определяется физико-химическими свойствами повреждающего агента (кислота или щелочь, в твердом или жидком состоянии). При попадании в глаз жидкого химического вещества следует немедленно начать про­мывание глаз водой. Перед промыванием в конъюнктивальный мешок закапать 0,25% раствор дикаина или 2% раствор новокаина. Промывать можно свободно 1еку-щей водой из крана, из резинового баллона объемом 10 -20 мл, из шприца объемом 20 мл, из ундинки, из чистой кружки Эсмарха, подвешенной на высоте 1,5-2 метра над больным. Если точно известна природа химического вещества, то промывание можно продолжить нейтрали­зующими растворами (при ожогах щелочами - 2% рас­твором борной кислоты, при ожогах кислотами - 2% раствором питьевой соды). Промывание водой или ней­трализующими растворами продолжают в течение И) -15 минут, чтобы удалить из конъюнктивального мешка ту часть повреждающего агента, которая еще не вступи­ла в соединение с тканями. При промывании следует выворачивать веки или оттягивать их от глазного ябло­ка. При ожогах обоих глаз необходимо промывать од­новременно оба глаза: один глаз промывает врач, дру­гой - медицинская сестра. Если помощь оказывает один врач, то глаза промываются поочередно через каждые 5 - 15 секунд.

При попадании в глаз химического агента в твердом виде (например, извести) сначала следует тщательно и по возможности быстро удалить все поверхностно рас­положенные твердые частицы тугим влажным тампоном или пинцетом, вывернуть веки и сделать ревизию конъюнктивального мешка и особенно его верхнего отдела, удалить все фиксированные в тканях твердые частицы, а затем произвести обильное и длительное промывание.

Промывание глаз без предварительного удаления твердых химических веществ приводит к более тяжелому ожогу тканей, так как при этом образуются высоко кон­центрированные растворы, повреждающие всю поверх­ность глаза, а не только области нахождения твердых веществ.

При химических ожогах конъюнктивы и роговицы легкой степени после промывания конъюнктивального мешка повторно закапывают Sol. Dicaini 0,25% или Sol. Novocaini 2%, а также Sol. Sulfacyli-natrii 30%. За веки закладывают дезинфицирующую глазную мазь. При легких ожогах век обожженную кожу смазывают спиртом, а затем дезинфицирующей мазью.

После оказания первой помощи больным с ожогами легкой степени они направляются к офтальмологу поли­клиники для получения специализированной помощи и амбулаторного лечения. При ожогах известью даже лег­кой степени больные подлежат госпитализации.

При ожогах средней и тяжелой степени больным до­полнительно вводят подкожно 1500 - 3000 ME противо­столбнячной сыворотки, внутримышечно или внутрь - антибиотики. На поврежденный глаз накладывается по­вязка. После этого больного направляют к офтальмоло­гу для получения специализированной помощи и лече­ния.

2.6.1.1. Ожоги глаз анилиновыми красителями

Стержень химического карандаша состоит из анили­новой краски (метиловый фиолетовый или генциановый фиолетовый), являющейся протоплазматическим ядом. При попадании в глаз анилиновая краска интенсивно прокрашивает конъюнктиву, роговицу, склеру, в тяже­лых случаях возникает их некроз.

Первая помощь. После удаления частиц стержня ка­рандаша конъюнктивальную полость следует промыть свежеприготовленным 5% раствором танина, навески которого входят в комплект по оказанию неотложной помощи, который имеется в любом здравпункте и фельдшерско-акушерском пункте. Танин образует с ани­линовыми красками нерастворимые соединения и бло­кирует их дальнейшее воздействие на ткани. При его отсутствии глаз можно промыть крепким прокипячен­ным чаем (при кипячении из чая экстрагируется танин). Можно промыть конъюнктивальную полость 5% рас­твором аскорбиновой кислоты. Промывать надо до ис­чезновения фиолетовой окраски промывной жидкости и тканей. После этого за веки следует заложить дезинфи­цирующую мазь.

2.6.1.2. Ожоги глаз кристаллами калия перманганата

При попадании в глаз кристаллов калия перманганата после их удаления и промывания глаз водой проводят дополнительное промывание конъюнктивальной поло­сти молоком, 5% раствором аскорбиновой кислоты.

2.6.2. Термические ожоги

Термические ожоги происходят при воздействии на ткань органа зрения пламени, пара, горячей жидкости, брызг расплавленных или раскаленных осколков метал­лов и др. При ожогах пламенем или паром наблюдаются профильные ожоги, при которых в основном повреж­дается правая или левая сторона лица (включая веки). Глазное яблоко страдает редко, поскольку рефлекторное смыкание век успевает во многих случаях предохранить его от ожога. Наоборот, при попадании в глаз горячих жидкостей или расплавленного металла веки смыкаются уже после внедрения термического агента в конъюнктивальный мешок, при этом очень сильно страдает глазное яблоко.

Первая помощь. После закапывания Sol. Dicaini 0,25% необходимо удалить припаявшиеся к тканям глаза за­твердевшие капли расплавленного металла, другие ино­родные тела; закапать 30% раствор сульфацила натрия, заложить за веки дезинфицирующую мазь; участки обо­жженной кожи смазать 70% спиртом. При наличии на коже пузырей следует вскрыть их стерильной инъекци­онной иглой и смазать дезинфицирующей мазью, ввести под кожу 1500 - 3000 МН противостолбнячной сыворот­ки; наложить повязку и направить пострадавшего к оф­тальмологу для получения специализированной помощи и решения вопроса о дальнейшем лечении.

2.6.3. Поражения глаз ультрафиолетовым излучением

УФ-излучение вызывает поражение глаз (электрооф­тальмия) при отсутствии должной защиты при работе с электросварочным аппаратом, кварцевой лампой и т.д. Поражение глаз также наблюдается в горах ранней вес­ной при ярком солнце и обширном снежном покрове, который является лучшим в природе отражателем УФ-лучей. На глазное яблоко попадает значительно большее количество отраженного от снега излучения, чем пря­мого излучения солнца, от которого глаз защищен над­бровной дугой. В результате такого воздействия разви­вается снежная офтальмия, напоминающая по клини­ческой картине острый кератоконъюнктивит. Клиниче­ски поражение проявляется через 4-8 часов после облу­чения. Появляются боль в глазах, резкая светобоязнь, обильное слезотечение, блефароспазм, гиперемия конъ­юнктивы, иногда отек эпителия с точечным поражением его целостности.

Неотложная помощь при снежной и электроофталь­мии: холодные примочки на область глаз, многократные инсталляции Sol. Dicaini 0,25% или Sol. Trimecaini 2%, закладывание за веки дезинфицирующей мази, пребыва­ние в затемненном помещении или ношение светозащит­ных очков.