Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей_1-е издание_2008

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

6.3. Непроникающие вмешательства при глаукоме

Непроникающая глубокая склерэктомия

В ходе операции удаляются глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружная стенка шлеммова канала. В результате этой операции передняя камера не вскрывается, что обеспечивает контролируемый по сравнению с трабекулэктомией гипотезивный эффект. Этим же объясняется меньший катарактогенный эффект.

Показания

Первичная открытоугольная глаукома у пациентов с «давлением цели» ≤ 20 мм рт.ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

Преимущества

• Более низкий, относительно трабекулэктомии, уровень интра- и послеоперационных осложнений.

Недостатки

•Гипотензивный эффект, как правило, ниже, чем при трабекулэктомии.

•Технически сложнее.

Осложнения

•Интраоперационные: гифема, микроперфорация трабекулы (со вставлением радужки или без него).

•Послеоперационные: ЦХО, эписклеральный/конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операции с использованием антиметаболитов (митомицин С, 5-фторурацил) и различных дренажей.

•Недостаточный гипотензивный эффект или повторное повышение ВГД.

Послеоперационное ведение

В неосложненных случаях:

•Противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней после операции с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные средства сроком на 2 недели.

•Послеоперационные осмотры на 1, 3 и 7-е сутки, контрольные инструментальные исследования через 1 и 6 месяцев после операции.

При недостаточном гипотензивном эффекте операции могут быть использованы:

– Nd: YAG-лазерная гониопунктура;

– медикаментозная гипотензивная терапия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

6.4. Хирургическое лечение ЗУГ

Показания

–Острый приступ закрытоугольной глаукомы.

–Хроническая закрытоугольная глаукома с повышенным ВГД.

–Измельчение передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме.

–Витреохрусталиковый блок.

Иридэктомия

Операция устраняет последствия зрачкового блока, создавая новый путь для движения жидкости из задней камеры в переднюю. В результате выравнивания давления в камерах глаза исчезает «бомбаж» радужки и открывается УПК.

Послеоперационное ведение

Воспалительные (тем более, инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается традиционной стероидной и нестероидной противовоспалительной терапии. С целью профилактики развития задних синехий (особенно после длительного применения миотиков) рекомендуется назначение мидриатиков короткого действия в течение первых 5-7 дней.

В случае плохо рассасывающейся гифемы, особенно если она достигает области зрачка, проводят парацентез роговицы. Стремиться полностью эвакуировать всю кровь не следует в связи с усиливающимся после парацентеза процессом гемолиза.

6.5.АГО с использованием различных видов дренажей

Показания

Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока водянистой влаги может быть рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами. Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи.

Аутодренажи – лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Недостаток: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией, постепенно блокируются.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Аллодренажи – биоматериалы из тканей донора. Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена, а также губчатый аллогенный биоматериал, созданный по технологии «Аллоплант». Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру, позволяет за счет своей пористой структуры дозированно снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально. Дренаж из тканей животных (ксенодренаж) вызывает бурную местную реакцию с формированием грубых рубцов, блокирующих отток ВГЖ

Эксплантодренажи – синтетические, из полимерных материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются и гидрогелевые, и силиконовые дренажи.

По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Дренажи, предложенные Ahmed, Molteno, обычно применяют у больных, для которых проведение трабекулэктомии с антиметаболитами скорее всего будет неэффективным. Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.

Имплантация всех дренажей примерно одинакова. Отводящая жидкость трубочка вводится в переднюю камеру в области лимба и покрывается либо донорским материалом, либо поверхностным склеральным лоскутом. А само «тело» импланта располагается за экватором глаза между прямыми мышцами и фиксируется швами к эписклере.

На сегодняшний день наиболее совершенным клапанным дренажом является дренажное устройство Ahmed. Клапанный механизм, состоящий из двух силиконовых мембран, срабатывает при повышении ВГД в передней камере свыше 8 мм рт.ст. Автор рекомендует применять устройство и при ПОУГ. Высокая стоимость, наряду с известными осложнениями, ограничивает его применение в широкой офтальмологической практике.

Осложнения

•Длительная послеоперационная гипотония.

•Мелкая передняя камера.

•Макулярный отек.

•Увеит.

•Отек роговицы.

•Отторжение имплантата.

•Формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

6.6.Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

В последнее время с целью профилактики избыточного послеоперационного рубцевания широкое распространение получили цитостатические препараты 5-фторурацил и митомицин С – факторы, тормозящие избыточную пролиферацию фибробластов в ответ на операционную травму.

Механизм действия цитостатиков основан на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты через подавление фермента тимедилатсинтетазы, что, в свою очередь, приводит к снижению пролиферации эписклеральных фибобластов и, возможно, оказывает на них токсическое действие, уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки.

Осложнения

•«Кольцо» избыточной пролиферации в виде кистозных подушек.

•Эпителиопатия роговицы.

•Наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки.

•Гипотония.

•Воспалительный процесс в фильтрационной подушке.

•Эндофтальмит.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Врач-офтальмолог районной, городской поликлиники проводит все необходимые офтальмологические обследования (остроту зрения, поле зрения, оценку ДЗН, ВГД).

Врачи специализированных глаукомных кабинетов и врачи глаукомных центров и глазных стационаров проводят консультативный прием пациентов, отбор для глаукомного центра (консультативная помощь, стационарное консервативное и оперативное лечение).

7.1.3. Виды ранней диагностики глаукомы

Активная

•Проводимая в рамках Национального проекта «Здоровье нации» всех работающих лиц в возрасте до 55 лет.

•При проведении проф. осмотров при приемах на работу, согласно имеющимся приказам.

•При проведении диспансеризации участников и инвалидов ВОВ.

•При проведении диспансеризации лиц с различными общими заболеваниями, когда осмотры врача-офтальмолога являются обязательными.

•При проведении осмотров лиц, работающих во вредных условиях.

•При приемах в оптических салонах и частных кабинетах.

•При бригадных выездах с участием врачей-офтальмологов для осмотров населения в рамках различных программ.

•В кабинетах доврачебного осмотра средним мед.персоналом.

По обращаемости

При обращении к врачу-офтальмологу или врачу общего приема по поводу различных глазных заболеваний или появлении каких-либо жалоб со стороны глаз.

7.1.4. Документация системы ранней диагностики глаукомы

Все сведения о проведенных исследованиях при всех видах активного выявления (п. 1.3) вносятся в соответствующий маркированный журнал.

При выявлении хотя бы одного из признаков глаукомного поражения – повышение ВГД, характерные изменения глазного дна, сужение поля зрения при периметрии – пациент направляется в глазной кабинет поликлиники по месту жительства или в приписанный по страховому полису кабинет.

Офтальмолог в глазном кабинете после соответствующего более углубленного обследования заполняет амбулаторную карту и «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 30). Последняя хранится в кабинете у офтальмолога.

Все сведения о больных глаукомой окулисты поликлиник передают либо в глаукомные кабинеты города, района, либо в межрайонные глаукомные центры.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

7.1.5.Нормативы профилактических осмотров на глаукому (сроки, частота обследования)

Один раз в три года для всех лиц, отмеченных в п. 1.1, и один раз в год для всех лиц группы риска (п. 1.1.2-1.1.4).

В годовой план профилактических осмотров на глаукому следует включить не менее 1/3 лиц, отмеченных в п.1.1.

7.2.Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных с глаукомой

7.2.1. Определение понятия «диспансеризация»

Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболеваний; проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения заболеваний, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

7.2.2.Существующие нормативные документы по диспансеризации и профилактике слепоты

от глаукомы. Предложения для законодательных изменений по диспансеризации больных с глаукомой

Законодательная база диспансеризации пациентов с глаукомой заложена в следующих приказах.

1.Приказ МЗ СССР №925 от 22.09.1976 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой».

2.Приказ МЗ СССР №1000 от 23.09.1981 г. «О мерах по усовершенствованию работы по раннему выявлению глаукомы».

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

3.Приложение №9 к приказу МЗ СССР от 30.05.1986 г. №770 «Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых лиц с факторами риска в амбула- торно-поликлинических условиях» (раздел «Офтальмология»).

4.Методические рекомендации по совершенствованию всеобщей диспансеризации населения (НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Семашко, I Ленинградский медицинский институт и др.).

Приведенная выше нормативная база была создана в 70-80 годах прошлого века при другой экономической системе и в настоящее время морально устарела. В большинстве регионов существуют местные приказы по службе и стандарты ведения больных, согласованные со страховыми компаниями.

Всвязи с ростом слепоты и инвалидности вследствие первичной глаукомы, ростом заболеваемости глаукомой в регионах Российской Федерации возникает необходимость восстановить систему диспансеризации этих пациентов на основе новой законодательной базы и разработать Федеральную программу по профилактике слепоты от глаукомы.

Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был приказ МЗ СССР №925 от 22.09.76 г., в котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профосмотров населения старше 40 лет. С изменением социально-эконо- мических условий, введением страховой медицины этот приказ устарел, а нового не последовало. Поэтому в настоящее время назрела необходимость восстановить порядок обязательных профилактических осмотров на глаукому, закрепить существование диспансерных дней в поликлиниках, определить объемы диспансерной работы врача-офтальмолога. В России в настоящее время рекомендованный объем обследования для больных глаукомой содержится в приказе МЗ СССР №770 от 30.05.86 г., но он носит рекомендательный характер.

Врегионах РФ сохраняется правило введения в расписание поликлинического офтальмолога «диспансерного дня» для пациентов с глаукомой. Однако реальная нагрузка текущего приема врача-офтальмолога с установленной нормой времени на пациента 8-12 минут не позволяет врачу выполнить медико-технологический стандарт

впроцессе диспансеризации.

Для планирования затрат рабочего времени по обследованию больного возможно использовывание предлагаемых технологических карт на каждую медицинскую услугу (приложение 7.1). Таким образом, определяется время, необходимое врачу в среднем на работу с больным глаукомой, оно составляет от 20 до 30 минут на одно посещение.

Хронометраж и разработанные технологические карты являются доказательной базой, положенной в обоснование необходимости законодательного оформления нормы рабочего времени на одного пациента в процессе диспансерного посещения врача-офтальмолога.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Приложение 7.1

Технологическая карта диспансерного осмотра больного с глаукомой

1. ВИЗОМЕТРИЯ

Медсестpа 9 pазpяда – 2 мин

2.ПPОСТАЯ ОПТИЧЕСКАЯ КОPPЕКЦИЯ Медсестpа 7 pазpяда – 2 мин

Вpач 11 pазpяда – 3 мин

3.БИОМИКPОСКОПИЯ

Вpач 11 pазpяда – 2 мин

4.ПЕPИМЕТPИЯ ПPОСТАЯ Медсестpа 7 pазpяда – 8 мин

Вpач 11 pазpяда – 2 мин

5.ТОНОМЕТPИЯ (по Маклакову) Медсестpа 7 pазpяда – 8 мин

Вpач 11 pазpяда – 2 мин

6.ПPЯМАЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ*

Вpач 11 pазpяда – 2 мин

7.ОБPАТНАЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Вpач 11 pазpяда – 3 мин

8.ГОНИОСКОПИЯ*

Вpач 11 pазpяда – 6 мин

9.ЗАПИСЬ В АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ

Вpач 11 pазpяда – 5 мин

10.БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

Вpач 11 pазpяда – 5 мин

* Медицинские услуги не входят в минимальный ежеквартальный осмотр.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

7.2.3.Подходы к обследованию контингента больных глаукомой, этапы диспансеризации, их цели и задачи

Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, то есть несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий.

Офтальмолог городской поликлиники и ЦРБ, часто не имея в распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса; и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня, то есть на следующий этап диспансеризации.

Координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебно-диагностический центр, диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники и т.д., определенное для этой цели офтальмологической службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами формирует следующий этап диспансеризации.

Таким образом, диспансеризация пациентов с глаукомой должна осуществляться

вдва этапа:

•на 1 этапе: в офтальмологических кабинетах территориальных поликлиник, ЦРБ, МСЧ и т.д.,

•на 2 этапе: в координирующем центре регионального или федерального уровня, являющимся не только лечебным, но и организационно-методическим центром службы (в зависимости от региональных условий).

Движение потоков пациентов в системе диспансерного наблюдения представлено на схеме 7.1.

Цели этапов диспансерного наблюдения I этап:

•активное выявление больных с глаукомой и групп с факторами риска;

•контроль за течением глаукомного процесса.

II этап:

•ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому;

•проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Задачи I этапа

1. Активное выявление глаукомы:

•организация и контроль за качеством профосмотров (в рамках Национального проекта «Здравоохранение»);

•работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза;

•направление больных с подозрением на глаукому на второй этап диспансеризации для углубленного обследования.

2. Мониторинг больных глаукомой:

•ежеквартальный плановый осмотр всех больных глаукомой, закрепленных за данной территорией;

•направление в координирующий центр впервые выявленных пациентов с глаукомой, больных с декомпенсацией ВГД и дестабилизацией глаукомного процесса, а также всех больных один раз в год в плановом порядке (на углубленный осмотр);

•проведение плановых курсов антидистрофического и нейропротекторного лечения всем больным не реже 2 раз в год.

Задачи II этапа

1.Углубленное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы.

2.Динамическое наблюдение лиц с подозрением на глаукому.

3.Реабилитация пациентов:

•с нестабильным течением процесса (проведение подбора режима гипотоников, хирургического и лазерного лечения, экстренной помощи при острых приступах);

•проведение плановых курсов консервативного лечения и плановой хирургии катаракты.

После проведения указанных действий пациенты возвращаются на первый этап диспансеризации.

7.2.4.Мониторинг диспансерного наблюдения больных с глаукомой. Медико-технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации

Мониторинг (от лат. monitor – надзиратель) – это наблюдение, оценка и прогноз глаукоматозного процесса. Мониторинг является частью диспансерных мероприятий и представляет собой комплекс диагностических методов, необходимых для уточнения степени глаукоматозного поражения органа зрения и скорости течения патологического процесса.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

В современных условиях, в связи с усилением экономической и юридической ответственности врачей за исход лечения, возникает необходимость контроля качества диспансеризации, реализуемого через применение медико-технологических стандартов диагностики и лечения.

На первом этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных документов (приказ МЗ СССР №770 от 30.05.86 г.), необходимым объемом обследования на глаукому в условиях поликлиники или ЦРБ является следующий:

•визометрия – 4 раза в год;

•офтальмоскопия – 4 раза в год;

•периметрия – 2 раза в год кинетическая и 1 раз статическая;

•тонометрия – 4 раза в год;

•биомикроскопия – 4 раза в год;

•гониоскопия – 1 раза в 2 года;

•консультации специалистов (в случае наличия у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину);

•сбор генеалогического анамнеза.

Возможности мониторинга на 2 этапе диспансеризации зависят от материаль- но-технической базы координирующего центра и особенностей региона. Примерный медико-технологический стандарт обследования представлен в таблице.

Сроки наблюдения пациентов на 2 этапе:

•пациенты с нестабилизированным течением глаукомы – до стабилизации заболевания;

•пациенты с подозрением на глаукому – до снятия подозрения или установления диагноза, но не более 2 лет;

•пациенты с впервые выявленной глаукомой – до подбора медикаментов или проведения лазерного, хирургического лечения и достижения стадии компенсации.

7.2.5. Критерии оценки эффективности диспансеризации

Ежегодно врачи-офтальмологи, работающие с пациентами на 1 этапе, подводят итоги диспансеризации и предоставляют их по инстанции – городским и областным главным специалистам.

В основе анализа полученных данных лежит оценка индивидуальной и групповой эффективности диспансеризации.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Таблица

Медико-технологический стандарт обследования пациентов с установленным диагнозом глаукомы на втором этапе

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Индивидуальные критерии эффективности диспансеризации на 1 этапе:

–сохранение остроты зрения (с учетом прозрачности преломляющих сред глаза);

–отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

–уровень тонометрического ВГД (Pt), в соответствии с «давлением цели»;

–стабильные границы поля зрения.

Все эти данные должны быть зафиксированы в ежегодном эпикризе. Эпикриз удобно печатать на обороте индивидуальной программы диспансеризации пациента на соответствующий год и эти планы-эпикризы помещать в начале амбулаторной карты, что позволит подвести итог качества диспансеризации за годы наблюдения пациента.

Индивидуальные критерии медицинской реабилитации на 2 этапе:

–стабилизация остроты зрения (повышение);

–отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

–компенсация ВГД в соответствии с «давлением цели»;

–стабилизация на протяжении 6 месяцев поля зрения по данным кинетической

истатической периметрии и (или) кампиметрии, в том числе при вакуум-комрпесси- онной пробе;

–повышение (стабилизация) электрофизиологических показателей, в том числе

ипри вакуум-компрессионной пробе.

Групповые критерии эффективности диспансеризации на уровне поликлиники

В настоящее время эффективность диспансеризации для группы пациентов рассчитывается по формуле:

кол-во пациентов со стабилизированным заболеванием • 100%

К =

всего на «Д» учете

Такой коэффициент используется, поскольку в статистических отчетах службы за единицу наблюдения принят пациент, хотя для данной нозологии, учитывая разные стадии процесса на двух глазах, более информативным будет следующий коэффициент:

кол-во глаз со стабилизированным процессом • 100%

Кг =

всего глаз с I-III стадией глаукомы

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

7.2.6.Документация при диспансеризации больных с глаукомой

Для преемственности в лечебно-диагностическом процессе в системе поэтапной диспансеризации при переходе пациента на другой этап обязательной становится передача информации о его состоянии. Связь между этапами диспансерного наблюдения должна быть надежной и полноценной. Она осуществляется с помощью документов – направлений, выписок, заключений и т.д., чтобы не было потерь информации в процессе движения пациента. Стандартные документы, делающие запись более полноценной, представлены в следующих приложениях:

1.Амбулаторная карта глаукомного больного в кабинете офтальмолога (для офтальмологов поликлиник) – приложение 7.2.

2.Индивидуальный план диспансерного наблюдения глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник – I этап) – приложение 7.3.

3.Эпикриз диспансерного наблюдения (для поликлиник – I этап) – приложение 7.4.

4.Направление в координирующий центр – приложение 7.5.

5.Результат консультации (заключение координирующего центра – II этап) – приложение 7.6.

6.Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центра – I этап) – приложение 7.7.

7.Схема квартального отчета по выполнению планов профосмотров и диспансеризации больных с глаукомой для поликлиник – приложение 7.8.