Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей_1-е издание_2008

4.6.4.Схема лечения подострого приступа закрытоугольной глаукомы

Принцип терапии зависит от выраженности нарушения гидродинамики.

1.Пилокарпин, 1% р-р, по 1 капле 3-4 раза в течение нескольких часов, затем 2-3 раза в сутки.

2.Тимолол, 0,5% р-р, по 1 капле 2 раза в сутки.

3.Ацетазоламид внутрь по 0,25-0,5 г 1-2 раза в сутки, до полного купирования приступа.

4.Возможно применение бринзоламида 1% по 1 капле 2 раза в сутки или дорзоламида 2% по 1 капле 3 раза в сутки.

5.В дальнейшем рекомендуется продолжить инстилляции перечисленных препаратов до выбора дальнейшей тактики лечения (лазерное, хирургическое).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Таблица 4.4

Рекомендации по мониторингу зрительных функций в зависимости от достижения «давления цели»

4.7.Нейропротекторная терапия глаукомной оптической нейропатии

Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови.

В настоящее время принято выделять две группы нейропротекторных препаратов – прямого и непрямого действия.

Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз.

Нейропротекты непрямого действия, влияя на различные патофизиологические нарушения (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм), и повышая устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления кислорода в тканях, опосредованно оказывают защитное действие. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого давления.

Следует отметить, что классификация препаратов по характеру нейропротективного действия при глаукоме весьма условна, т.к. далеко не все механизмы воздействия хорошо изучены, да и сам механизм апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме во многом базируется на теоретических предположениях.

4.7.1. Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действие. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов привлекает селективный β -адреноблокатор – бетаксолол (Бетоптик, Бетоптик С) (см. подразд. 4.3.1.1.2).

4.7.2. Ферментные антиоксиданты

• СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗА (СОД) (ЭРИСОД)

Фармакологическое действие

Относится к природным компонентом антиоксидантной защиты организма. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидант-

ное и противовоспалительное действие. СОД, благодаря выраженному антиоксидантному действию, тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва.

СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введения. Максимальная концентрация препарата определяется через 60-120 минут. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем период полувыведения составляет около 2-х часов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Режим дозирования

Наиболее целесообразно инстилляционное введение препарата с частотой 5-6 раз в день. Возможно также использование метода форсированных инстилляций – в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 минут. Курс лечения составляет 2-4 недели, промежуток между курсами 2 месяца.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие

Редко жжение, раздражение.

Системное побочное действие

Возможно развитие аллергических реакций.

4.7.3. Неферментные антиоксиданты

• ПЕНТАГИДРОКСИЭТИЛНАФТОХИНОН (ГИСТОХРОМ)

Фармакологическое действие

Относится к препаратам, способным нейтрализовать ионы железа, которые накапливаются в зоне ишемии. В присутствии ионов железа и меди образуется один из активаторов ПОЛ – гидроксильный радикал (НО–) (реакции Габера-Вейса).

Гистохром, выполняя роль перехватчика свободных радикалов, улучшает энергетический обмен в тканях и реологические свойства крови на фоне ишемии.

Гистохром при периокулярном введении наиболее хорошо накапливается во влаге передней камеры, сосудистой оболочке и сетчатке. Время достижения максимальной концентрации в обоих случаях составляет один час, а период полувыведения – 1,5 часа.

Режим дозирования

По 1 мл 1 раз в сутки парабульбарно или в/м No. 15-20

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие

Жжение, кратковременная гиперемия конъюнктивы.

Системное побочное действие

Возможны аллергические реакции.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

• ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИРИДИН (МЕКСИДОЛ)

Фармакологическое действие

Относится к группе синтетических фенольных соединений, которые являются синергистами аскорбиновой кислоты и образуют буферную окислительно-восстано- вительную систему.

Биологические эффекты мексидола многообразны: он оказывает положительное влияние на процессы энергообразования в клетке, активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот. Активизируя ферментативные процессы цикла Кребса, препарат способствует утилизации глюкозы и увеличению образования АТФ. Мексидол улучшает кровоток в зоне ишемии, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративный процесс. Он стабилизирует мембраны клеток крови и способствует улучшению реологических свойств крови.

Режим дозирования

Препарат вводится внутримышечно. Максимальная концентрация в плазме наблюдается в течение около 0,5 ч, среднее время удержания препарата в организме 0,7-1,3 ч. После парентерального введения быстро переходит из кровеносного русла в различные ткани.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, нарушение функции почек и печени.

Системное побочное действие

Аллергические реакции, тошнота, сухость во рту.

• МЕТИЛЭТИЛПИРИДИНОЛ (ЭМОКСИПИН )

Фармакологическое действие

Относится к аналогом витамина В6. Как и витамин В6, его аналоги оказывают антиоксидантное действие. Являются эффективными ингибиторами гидроксильных радикалов, первичных и вторичных радикалов пептидов, кальций-независимой фосфодиэстеразы, вследствие чего увеличивается концентрация цАМФ в тканях, что приводит к торможению гликолитических процессов. Они также уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает фибринолитической активностью, стабилизируют мембрану эритроцитов, оказывает положительное влияние на микроциркуляцию и оказывает воздействие на тонус сосудистой стенки.

Препарат хорошо проникает в различные ткани глаза как при инстилляционном, так и при инъекционном введении. Эмоксипин быстро накапливается в тканях

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

•Применение более 2-х гипотензивных препаратов для достижения толерантного ВГД.

•Неудовлетворительные результаты хирургического лечения.

•Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов.

•Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима.

5.2. Лазерная иридэктомия

Механизм лечебного действия лазерной иридэктомии

Задача вмешательств заключается в формировании сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры. Рекомендуется подтвердить функционирование отверстия прямой визуализацией хрусталика через иридотомию. Наличие свечения, выявляемого при трансиллюминации, не может считаться надежным индикатором успешной процедуры. Оптимальный размер иридотомии – 100-500 м.

Показания к проведению лазерной иридэктомии

•Узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком.

•Профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса.

•Плоская радужка.

•Иридовитреальный блок.

•Подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм).

Противопоказания к проведению лазерной иридэктомии

•Врожденные или приобретенные помутнения роговицы.

•Выраженный отек роговицы.

•Щелевидная передняя камера.

•Паралитический мидриаз.

Осложнения лазерной иридэктомии

•Кровотечение из зоны вмешательства (купируется повышением ВГД с помощью компрессии линзы на роговицу).

•Реактивная гипертензия.

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

•Ирит.

•Повреждение заднего эпителия роговицы.

•Очаговые помутнения хрусталика.

Примечание. При адекватной технике осложнения минимальны и легко купируются.

5.3. Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП)

Механизм лечебного действия

Механизм операции заключается в создании микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке – трабеклодесцеметовой мембране.

Лазерная десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса проводятся корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства.

При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств решается вопрос о хирургическом лечении.

Осложнения

Осложнения после ЛДГП крайне редки. Гипотензивный эффект наступает в ближайшее время непосредственно после вмешательства.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

3.Невозможность достижения требуемого индивидуального «целевого» ВГД местными гипотензивными препаратами или лазерной терапией.

4.Наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-ли- бо другим методом лечения, кроме хирургического.

6.1. Основные типы АГО

Наиболее распространены фильтрующие операции: проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (синусотомия с диатермотрабекулоспазисом, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

6.2. АГО фистулизирующего типа

Трабекулэктомия

Удаляется участок глубокой пластинки склеры, содержащий участок трабекулярной диафрагмы и шлеммова канала. В результате этой операции осуществляется разрыв трабекулярной ткани и формируется свободное сообщение между полостью передней камеры и шлеммовым каналом. Однако в большинстве случаев перерезанные концы канала сдавливаются и рубцуются. Полагают, что после трабекулэктомии отток ВГЖ из глаза происходит как через поверхностный склеральный лоскут, прикрывающий зону операции, так и по его краям.

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 месяца)

1.Гифема.

2.Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО).

3.Наружная фильтрация водянистой влаги (ВВ).

4.Гипертензия, гипотония.

5.Иридоциклит.

6.Зрачковый блок.

Осложнения позднего послеоперационного периода

1.Ускоренное прогрессирование катаракты.

2.Цилиохориоидальная отслойка.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

3.Гипотония.

4.Гипертензия.

5.Рецидивирующая гифема.

6.Эндофтальмит.

Лечение послеоперационных осложнений

Гифема, обычно малая, специального лечения не требует и рассасывается самостоятельно.

Цилиохориоидальная отслойка. Признаками ЦХО является синдром мелкой передней камеры, гипотония и серый рефлекс с глазного дна, определяемый офтальмоскопически.

При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение ЦХО. С этой целью назначаются инъекции дексазона с мезатоном и/или атропином. В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение трех суток выполняется операция задней трепанации склеры или склерэктомии.

При гипотонии, связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5% – проба Зейделя), необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации.

Вслучаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной подушки эффективным может быть массаж глазного яблока или курс подконъюнктивальных инъекций фторурацила. При отсутствии эффекта целесообразно направление пациента офтальмохирургу с целью ревизии области оперативного вмешательства.

Для купирования послеоперационного воспаления назначаются инстилляции мидриатиков и кортикостероидов.

Вотдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается появление и/или ускоренное прогрессирование помутнений хрусталика; о возможности этого больной должен быть заблаговременно поставлен в известность.

Вслучае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде может потребоваться повторная антиглаукоматозная операция.