14.6 · Nekrotisierende Vaskulitis

14.6.2Immunologisch vermittelte nekrotisierende Vaskulitis

Die systemischen Vaskulitiden werden in primäre und sekundäre Vaskulitiden eingeteilt. Eine weitere Unterteilung der primären Vaskulitiden erfolgt nach der Chapel- Hill-Klassifikation von 1994 ( Abb. 14.44).

Chapel-Hill-Klassifikation primär systemischer Vaskulitiden

1.Vaskulitis kleiner Gefäße

a.Wegener-Granulomatose

b.Churg-Strauss-Syndrom

c.Mikroskopische Panarteriitis nodosa/ Polyangiitis

a-c: ANCA-assoziiert

d.Schönlein-Henoch-Purpura

e.Vaskulitis bei essenzieller Kryoglobulinämie

f.Kutane leukozytoklastische Angiitis

d-f: nicht-ANCA-assoziierte Vasulitiden

2.Vaskulitis mittelgroßer Gefäße

a.klassische Panarteriitis/Polyarteriitis nodosa (cPAN)

b.M. Kawasaki

3.Vaskulitis großer Gefäße

a.Riesenzell-(Temporal-) Arteriitis

b.Takayasu-Arteriitis

Sekundäre Vaskulitiden sind z.B. bei rheumatoider Arthritis, Kollagenosen, Autoimmunerkrakungen, Medikamenteneinnahme zu finden.

Wegener-Granulomatose

Die Wegener-Granulomatose ist eine nekrotisierende granulomatöse Entzündung des oberen und unteren Respirationstraktes in Kombination mit einer pauci-immunen Glomerulonephritis sowie weiteren Organmanifestationen im Rahmen einer Vaskulitis der kleinen Gefäße. Isolierte Organbeteiligungen z.B. des Auges oder der Orbita kommen jedoch vor.

Histopathologie

Die Wegener-Granulomatose ist durch epitheloidzellige Granulome gekennzeichnet, die zur Nekrose neigen. Neben den Epitheloidzellen enthalten die Granulome Riesenzellen, Lymphozyten, Plasmazellen und eosinophile Granulozyten. Die Nekrosen bilden sich sektorförmig an kleinen Arterien und Venen mit ausgeprägter entzündlicher Infiltration der Gefäßwand und Intimaproliferation aus.

Krankheitsverlauf

In der Initialphase der Erkrankung ist typischerweise der obere Respirationstrakt mit hämorrhagischer Rhinitis und Sinusitis betroffen ( Abb. 14.45). Die Entzündung breitet sich häufig von der Nasenhöhle auf die Nasennebenhöhle, Orbita und den Rachen mit ulzerierenden Schleimhautläsionen aus. Später kann es zu einer Mitbeteiligung der Lunge mit konfluierenden Rundherden und Pseudokavernen sowie Veränderungen der Niere kommen.

Im Initialstadium können in 50%, im Generalisationsstadium in 95% c-ANCA bzw. PR3-ANCA nachgewiesen werden. Dabei korreliert der Titer nicht notwendigerweise mit der Krankheitsaktivität.

384 Kapitel 14 · Entzündliche Gefäßerkrankungen

Abb. 14.45 Typische Sattelnase bei Wegener-Granulomatose

Abb. 14.46 Nekrotisierende Skleritis bei Wegener-Granulomatose

Abb. 14.47 Skleritis mit immunologischen Hornhautinfiltraten bei Wegener-Granulomatose

Abb. 14.48 Diffuse Skleritis mit Hornhautrandulkus und dadurch bedingter Hornhautperforation bei Wegener-Granulomatose

Ein Fehlen der PR3-ANCA schließt eine Wegener- 14 Granulomatose nicht sicher aus. Vom American College of Rheumatology (ACR) wurden folgende Diagnosekriterien entwickelt, wobei 2 von 4 vorhanden sein müs-

sen:

▬Entzündung von Nase oder Mund: schmerzhafte oder schmerzlose orale Ulzeration oder eitriger oder blutiger nasaler Ausfluss

▬Abnormales Urinsediment/Erythrozyturie: Erythrozyturie von >5 Erythrozyten/Gesichtsfeld, Erythrozytenzylinder, Proteinurie

▬Abnormaler Röntgenthorax: noduläre Veränderungen oder konstante pulmonale Infiltration mit Kavernenbildung

▬Histologischer Nachweis einer granulomatösen Entzündung der Arterien

Okuläre Manifestationen

Eine okuläre Beteiligung der Wegener-Granulomatose wird in der Literatur mit 50-60% beschrieben. Hierbei tritt in bis zu 50% die okuläre Manifestation zuerst auf. Nach einer 1983 veröffentlichten Serie von 140 Patienten

mit bioptisch gesicherter Wegener-Granulomatose ergab sich folgende okuläre Beteiligung:

▬Orbita (13%)

▬Augenlider, Tränennasengang (13%)

▬Episkleritis, Skleritis (11%) ( Abb. 14.46,

Abb. 14.47, Abb. 14.48)

▬Keratitis (8%)

▬Optikusneuropathie oder Kompression (6%)

▬Konjunktivitis (4%)

▬Retinale Vaskulitis (5%)

▬Uveitis (3%)

Bei Vorliegen einer Skleritis sollte nie auf die Durchführung einer Vaskulitisserologie verzichtet werden, um eine Wegener-Granulomatose nicht zu übersehen.

Churg-Strauss-Syndrom (CCS)

Das CCS ist gekennzeichnet durch eine granulomatöse Vaskulitis der kleinen Gefäße in Assoziation mit Asthama bronchiale und Bluteosinophilie.

14.6 · Nekrotisierende Vaskulitis

Histopathologie

Eine nekrotisierende Vaskulitis ist typisch. Die kleinen nekrotisierenden Granulome enthalten eosinophile Granulozyten.

Krankheitsverlauf

Bei pulmonaler Beteiligung finden sich eosinophile Infiltrate. Eine Polyneuropathie (typisch ist eine Peroneus-Pa- rese) und eine Myokardbeteiligung sind häufig. Hautmanifestationen (palpable Purpura, Urticaria, Knoten) und gastrointestinale Beschwerden können hinzukommen. Bei bis zu 40% der Patienten sind ANCA (PR3oder MPO-ANCA) vorhanden. Vom ACR wurden folgende Diagnosekriterien entwickelt, wobei 4 von 6 vorhanden sein müssen:

▬Asthma

▬Mehr als 10% Eosinophile im peripheren Blut

▬Sinusitis

▬Pulmonale Infiltrate

▬Neuropathie

▬Biopsat mit Vaskulitis und eosinophilen Granulozyten

Okuläre Manifestationen

Eine okuläre Beteiligung im Rahmen des Churg-Strauss- Syndroms ist selten. Unterschiedliche Kasuistiken berichten über anteriore ischämische Opticusneuropathie, Zentralarterienund Astarterienverschlüsse, Zentralvenenverschlüsse, retinale Vaskulitiszeichen und Amaurosis fugax im Rahmen des Churg-Strauss-Syndroms

Mikroskopische Panarteriitis nodosa

Die mikroskopische Panarteriitis nodosa (mPAN) ist eine nekrotisierende Vaskulitis kleiner Gefäße mit renaler und/oder pulmonaler Beteiligung.

Histopathologie

Die mPAN ist eine nicht-granulomatöse, nekrotisierende Vaskulitis von Arteriolen, Venolen und Kapillaren. Es kommt zu einer fibrinoiden Wandnekrose mit dichter granulozytärer und monozytärer Wandinfiltration.

Krankheitsverlauf

Die Nierenbeteiligung (70%) mit rapid-progressiver Glomerulonephritis und renalem Hypertonus bestimmt wesentlich die Prognose. Eine pulmonale Vaskulitis kann mit einer lebensbedrohlichen alveolären Hämorrhagie (Bluthusten, rascher Hb-Abfall im Blutbild) einhergehen. P-ANCA (MPO-ANCA) werden bei nahezu allen Patienten nachgewiesen. Im Gegensatz zur mPAN sind eine ZNS-Beteiligung, koronare Arteriitis, gastrointestinale Thrombosen und Infarkte eher typisch für die klassische Panarteriitis nodosa (cPAN).

Okuläre Manifestationen

Eine okuläre Beteiligung wird bei 10-20% der Patienten geschätzt. Einige Veränderungen sind möglicherweise auf einen renalen Hypertonus zurückzuführen. Die Literatur bietet hauptsächlich Einzelfallberichte, die sich als

▬Mikroangiopathie mit Cotton-Wool-Herden

▬Seröse Amotio in Verbindung mit choroidaler Vaskulitis/ Skleritis

▬Choroidale Minderperfusion mit Gesichtsfeldausfällen

▬Zentralarterienverschluss

▬Ischämische Optikusneuropathie

dargestellt haben.

Therapie

Bei allen 3 aufgeführten Vaskulitiden handelt es sich um potentiell letale Krankheitsbilder sofern keine ausreichende Therapie erfolgt. Im Generalisationsstadium wird bei allen 3 Erkrankungen mit Cyclophosphamid und Glucocorticoidpulsen bis zum Eintreten einer Remission behandelt. Nach Eintreten der Remission kann der Versuch erfolgen das Cyclophosphamid gegen andere Immunsuppressiva (Methotrexat, Ciclosporin A, Azathioprin, Mycophenolat Mofetil) auszutauschen. Für Rituximab, ein monoklonaler Anti-CD-20-AK, der B-Lymphozyten depletiert, wurde kürzlich in randomisierten Studien eine Wirksamkeit belegt. Eine Behandlung mit Cotrimoxazol scheint bei der Wegener-Granulomatose insbesondere bei isoliertem Orbitabefall und bei der Panarteriitis nodosa zu verlängerten Remissionszeiten zu führen.

Fazit für die Praxis

Die infektiöse wie auch die immunologisch vermittelte nekrotisierende retinale Vaskulitis stellen ernsthafte ophthalmologische Erkrankungsbilder mit einem hohen Erblindungsrisiko dar. ARN und PORN weisen zwar einen typischen Erkrankungsverlauf auf, werden aber in den Anfangsstadien häufig durch Unkenntnis des auslösenden Erregers fehlerhaft mit hochdosierten Steroiden behandelt. Da die richtige Diagnosestellung die Grundvoraussetzung für die Einleitung der entsprechenden Therapie darstellt, sollte ein Erregernachweis mittels Vorderkammerpunktion oder Vitektomie angestrebt werden.

Für die korrekte Diagnosestellung bei immunologisch vermittelten nekrotisierenden Vaskulitiden ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen erforderlich. Diese Erkrankungsbilder bedürfen einer ausreichenden Immunsuppression, da sie nicht nur Visus sondern auch vital bedrohend verlaufen können. Bei infektiösen wie auch immunologisch vermittelten nekrotisierenden retinalen Vaskulitiden empfiehlt sich die Überweisung in ein darauf spezialisiertes Zentrum mit interdisziplinären Behandlungsmöglichkeiten.