Abb. 14.38 Posteriore Uveitis bei Sarkoidose. Multifokale Choroiditis. Deutliche Darstellung in der ICG-Angiographie

nungen einhergehen. Ödem, intraretinale Blutung, Ischämie und Cotton-wool-Herde sind Folgeerscheinungen. Perivenöse Erscheinungen mit »Kerzenwachsphänomen« wurden von Franceschetti (»tache de bougie«) beschrieben, sie sind allerdings eher selten zu finden. Aufgrund der Ischämie können bei ca. 10% der Patienten mit Netzhautbeteiligung und Sarkoidose Neovaskularisationen auftreten. Sowohl im Papillenbereich als auch intraretinal können sie zu Glaskörpereinblutung führen und treten eher im jüngeren Lebensalter auf. Pathogenetisch kommen sowohl primär entzündliche als auch ischämische Mechanismen in Frage. Daher sind Angiographien der Retina bei Sarkoidose ein wichtiges diagnostisches Hilfsmittel um die Entscheidung in Richtung einer immunsuppressiven Behandlung bzw. Laserkoagulation zu unterstützen.

Choroiditis. Solitäre Aderhautgranulome können weitgehend isoliert ohne Glaskörperinfiltration oder begleitender anteriore Uveitis auftreten. Sie können von einer exsudativen Ablatio begleitet sein und u.U. den Eindruck eines metastatischen Aderhauttumors erwecken.

Treten multiple choroidale Läsionen am hintern Pol auf, sind als Differentialdiagnosen Birdshot Retinochoriditis und multifokale Choroiditis zu berücksichtigen. Die Sarkoidose führt aber insbesondere zu kleinen chorioretinalen Läsionen der unteren Zirkumferenz im Gegensatz zu den genannten Differentialdiagnosen ( Abb. 14.38). Angiographische Darstellungen, bevorzugt als Indozyaningrün (ICG) können Aufschluss über die morphologische Situation bieten und ggf. choroidale Neovaskularisationen darstellen.

Andere eher seltene Manifestationen des hinteren AA können sich als posteriore Skleritis, meist mit Schmerzen assoziiert darstellen.

Neurophthalmologische Präsentationen. Bei ca. 12% der Patienten mit Sarkoidose treten neurologische Beschwerden auf. Eine neurophthalmologische Beteiligung wird bei ca. jedem 4. der Betroffenen durch Neuritis, Hirnnervenparese oder Enzephalopathie symptomatisch. Durch direkte Infiltration des neuronalen Gewebes, Kompression oder chronische Meningitis werden unterschiedlichste klinische Bilder beobachtet, die häufig nur schwierig von multipler Sklerose und uveomenigealen Syndromen (VKH) zu differenzieren ist. In der Magnetresonanztomographie des Schädels lässt sich ein ZNSBefall am besten erfassen. Besonders charakteristisch ist die Granulombildung im Hypophysenstil, die häufig zum Diabetes insipidus führt. Neben der Granulombildung wurden auch basale Meningitiden und insultartige Krankheitsbilder beschrieben. In den letzten Jahren hat sich die FDG-Positronenemmissionstomographie als ein sehr hilfreiches Instrument erwiesen, die das Ausmaß des Organbefalls bei nachgewiesener aktiver Sarkoidose einzuschätzen vermag.

14.5.7 Sarkoidose im Kindesalter

Eine Sarkoidose tritt im Kindesalter sporadisch auf und ist damit eine seltene Ursache für intraokulare Entzündungen in diesem Alter. Die wichtigste Differentialdiagnose ist die idiopathische juvenile rheumatoide Arthritis (JIA), die in bis zu 80% der Fälle als Ursache für eine anteriore Uveitis im Kindesalter gilt. Bei Kindern können zwei altersbezogene Präsentationen der Sarkoidose unterschieden werden. Bis zum 5. Lebensjahr steht eine Symptomtrias aus Hautbeteiligung, Arthritis und Uveitis im Vordergrund ( Abb. 14.39). Hierbei tritt eine Uveitis

Abb. 14.39 Sarkoidose. Hautmanifestation bei einem 8-jährigen Mädchen

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bei bis zu 75 % der Kinder auf. Differentialdiagnostisch muss das Blau-Syndrom in Betracht gezogen werden. Bei älteren Kindern steht die Lungenerkrankung im Vordergrund. Hier finden sich aber ebenfalls Augenbeteiligung sowie Haut-, Leberund Milzbeteiligungen. Die Arthritis fehlt bei diesen Kindern jedoch häufig. Insgesamt ist der Krankheitsverlauf bei den älteren Kindern ähnlich dem bei Erwachsenen.

Atypische Verläufe sind v.a. bei Kleinkindern (<5 Jahren) zu beobachten – Hautbeteiligungen sind hier ggf. häufiger als pulmonale Manifestationen.

14.5.8 Diagnostik

Aufgrund der hohen Variabilität der Erkrankung gibt es keinen allgemein gültigen Algorithmus zur Diagnostik

der Sarkoidose. Dadurch erklärt sich, dass die Diagnose oft verzögert gestellt wird. Patienten mit primären Lungensymptomen werden deutlich später diagnostiziert im Gegensatz zu Patienten, die sich mit dermatologischen Beschwerden präsentieren. Etwa 30-50% der Sarkoidosepatienten sind asymptomatisch und werden durch Röntgen-Thoraxuntersuchungen in der Routine entdeckt. Als essentielle Faktoren der Diagnose werden Klinik, radiologische Befunde, und histopathologische Bestätigung der Verdachtdiagnose gefordert. Bei extrapulmonaler Sarkoidose kann die histopathologische Diagnosesicherung durch betroffene Hautareale, oder auch Bindehautbiopsie erfolgen.

Die transbronchiale Lungenbiopsie ist oft nicht zu vermeiden und bietet eine diagnostische Sicherung zwischen 60% bis über 90%. Geringere Risiken und nahezu gleich hohe diagnostische Wertigkeit kann mit endobronchialer Nadelaspiration unter Ultraschallkontrolle erreicht werden.

Die Bronchoalveolarlavage (BAL) bei Patienten mit aktiver Lungensarkoidose weist meist eine Lymphozytose mit Ratio von 3,5 und höher der CD4/CD8-Lym- phozyten auf. Allerdings sind Sensitivität und Spezifität nicht ausreichend, um die Diagnose zu sichern. Der typische Befund einer BAL-CD4-Lymphozytose ist jedoch nicht beweisend für eine Sarkoidose und kann auch bei anderen Lungenerkrankungen, beispielsweise einer »Rheumalunge«, auftreten. Mit Hilfe der BAL lässt sich jedoch außerdem eine infektiöse Ursache der granulomatösen Erkrankung ausschließen, und sie kann dazu beitragen, die Aktivität der Sarkoidose zu beurteilen. Im Rahmen der Routinediagnostik sollte immer eine Kultur auf Mykobacterium tuberculosis und Pilze angelegt werden. Die Gallium-67-Szintigraphie hat weitgehend an Bedeutung verloren, da sie ebenfalls wenig spezifische Befunde liefert.

Laboruntersuchungen

Das Serum Angiotensin converting enzym (ACE) wird in den Epitheloidzellen der Granulome gebildet, was zu erhöhten ACE-Serumkonzentrationen führt. Diese sind für den Blutdruck irrelevant. Obwohl das ACE bei ca. 50-80% aktiver Sarkoidose erhöht ist, sind Sensitivität und Spezifität nicht adäquat, um die Diagnose zu stellen. Bei etwa 20-50% Patienten liegt ein unauffälliger ACE-Spiegel vor. Dies kann auf ein frühes oder inaktives Stadium, oder einen chronisch »ausgebrannten« Befund zurückgeführt werden.

Die Höhe des Serumspiegels hat keinerlei prognostische Bedeutung. Das Serum-ACE lässt sich jedoch als Biomarker der Granulomlast nutzen und wird zur Verlaufsbeobachtung und Therapiesteuerung genutzt.

14.5 · Sarkoidose

Empfehlungen zur diagnostischen Abklärung bei Verdacht auf Sarkoidose

▬Anamnese (berufliche und allgemeine Exposition, Symptome)

▬Körperliche Untersuchung

▬Röntgen-Thorax a-p

▬Lungenfunktionsprüfung: Spirometrie und Diffusion Kapazität für CO2

▬Blutbild

▬Serum: Calcium, Leberenzyme (ATP, GOT, alkalische Phosphatase), Kreatinin

▬Urinanalyse

▬Elektrokardiogramm

▬Augenärztliche Untersuchung

▬Tuberkulin test

14.5.9 Differentialdiagnostik

Neben den bereits genannten infektiösen Ursachen für granulomatöse Entzündungen sollte bei pulmonalem Befall differentialdiagnostisch eine Berylliose ausgeschlossen werden. Hierbei handelt es sich um eine Berufserkrankung, die bei Zahntechnikern, Werkzeugmachern und Drehern zu finden ist.

Zudem gibt es eine Reihe von Erkrankungen, in deren Rahmen es zum Auftreten von sog. »sarcoid like lesions« kommen kann. Hierbei handelt es sich um lymphozytäre Entzündungen mit epitheloidzellhaltigen Granulomen, die histologisch nicht von der Sarkoidose abgegrenzt werden können. »Sarcoid like lesions« können im Rahmen der »common variable immunodeficiency« (CVID), einer HIV-Erkrankung und bei Tumorerkrankungen auftreten. Bei einer granulomatösen Entzündung zervikaler und mediastinaler Lymphknoten sollte immer neben der Tuberkulose auch an eine atypische Mykobakteriose oder Bartonelleninfektion gedacht werden.

14.5.10 Therapie

Lebensbedrohliche Organmanifestationen bzw. Manifestationen, die eine Organfunktion gefährden, stellen eine klare Indikation zur Kortikosteroidtherapie dar. Bei Befall des zentralen Nervensystems bzw. einer kardialen Sarkoidosemanifestation sollte unabhängig vom Ausmaß des Befalls eine systemische Kortikosteroidtherapie eingeleitet werden. Bei allen anderen Organbeteiligungen kann die Einleitung einer Kortikosteroidtherapie vom Ausmaß und der Funktionseinschränkung des Organs abhängig gemacht werden. Insbesondere stellt die akute Manifesta-

Tab. 14.10 Differentialdiagnosen der pulmonalen Sarkoidose

Aus Prasse A, Müller-Quernheim J (2009)

tion der Sarkoidose durch ein Löfgren-Syndrom keine Indikation zur Einleitung einer Kortikosteroidtherapie dar. Da diese Sarkoidoseform eine ausgesprochen gute Prognose mit einer Spontanheilungsrate von über 80% aufweist, sollte bei diesem Krankheitsbild primär zugewartet werden. Nach den internationalen Leitlinien wird die Einleitung einer Kortikosteroidtherapie im Rahmen eines Löfgren-Syndroms nur in Einzelfällen bei sehr schweren Allgemeinsymptomen empfohlen. Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass eine Sarkoidose mit Indikation für systemische Kortikosteroide zu häufigen Rezidiven neigt.

Generell sollte eine einmal eingeleitete systemische Therapie mit Kortikosteroiden für mindestens 6 Monate erfolgen. Begonnen wird mit 0,5–1,0 mg/kg KG Prednisolon, darauf folgt meist eine Reduktion um 10 mg im 4-Wochen-Intervall. Aufgrund der Hyperkalzämieneigung sollte auf die Gabe von Vitamin-D-Präparaten zur Osteoporoseprophylaxe verzichtet werden.

Bei etwa 5% der mit systemischen Kortikosteroiden behandelten Patienten gelingt es nicht, die Erkrankung mit einer dauerhaften Kortikoiddosis unterhalb der Cushinggrenze zu kontrollieren. Bei diesen Patienten kann eine immunsuppressive Kombinationstherapie mit Azathioprin oder Methotrexat und Prednisolon hilfreich sein.

Bei Therapieversagen bzw. Krankheitsprogress unter einer immunsuppressiven Kombinationstherapie ergeben sich derzeit mehrere Möglichkeiten. Zunächst kann auf eine Tripeltherapie mit Prednisolon, Methotrexat und Azathioprin eskaliert werden. Weiterhin kann die zusätzliche Gabe von Anti-TNF-Therapien (z.B. Infliximab) erwogen werden. Diese Präparate sind jedoch bisher