2.3 · Diagnose

basiert auf dieser Bandbreite der Lichtquelle, die laterale Auflösung hängt hingegen vom Durchmesser des fokussierten Messstrahles ab.

Die axiale Auflösung der OCT misst <7 μm, während

die laterale Auflösung rund 20 μm beträgt.

Das Licht wird in zwei optische Wege getrennt:

▬ein Referenzstrahl, der ins Innere des Gerätes projiziert wird, und

▬ein Messstrahl, der auf das zu untersuchende Gewebe fokussiert wird.

Bei der Time-Domain-OCT werden die unterschiedlichen Wegzeiten der beiden Strahlen mithilfe eines MichelsonInterferometers gemessen. Bei der Fourier-Domain-OCT werden diese Unterschiede in einem Spektrometer und durch Fourier-basierte mathematische Transformationen charakterisiert. Unterschiedliche optische Charakteristiken der verschiedenen Gewebe rufen unterschiedlich intensive Reflektivitätsmuster in der OCT hervor.

Ein einziger Lichtpunkt, welcher von Netzhautgewebe reflektiert wird, bildet hierbei einen A-Scan, der Informationen über die axiale Lage dieses Punktes innerhalb der Netzhaut wiedergibt. Diese Lichtpunkte können Seite an Seite aneinandergereiht werden, um so einen B-Scan zu ergeben. Letztere werden häufig im Falschfarbenmodus dargestellt, sodass verschiedene Farben verschiedenen Reflektivitätsintensitäten entsprechen:

▬hochreflektive Grenzschichten werden weiß oder rot angezeigt,

▬mittlere Reflektivität als gelb bis grün und

▬Merkmale niedriger Reflektivität in blauer Farbe.

OCT-Daten können ebenfalls als transversale Schnittbilder, sog. C-Scans, oder als dichte dreidimensionale Würfel (3D-OCT) wiedergegeben werden. Während die Auflösung der Echographie in der Augenheilkunde maximal 100 μm erreicht, kann die OCT Unterschiede <10 μm darstellen. Neuere Instrumente, potenziell in Verbindung mit adaptiver Optik, erreichen eine axiale Auflösung von <2 μm.

Der Scanvorgang ist schmerzlos für den Patienten, erfordert jedoch Kooperation und eine stabile Fixation, was für Patienten mit Makulaerkrankungen nur schwer machbar ist. Aus diesen Gründen wird generell die Verwendung eines externen Fixationslichtes für das Partnerauge empfohlen, sollte die Sehschärfe auf dem zu untersuchenden Auge 20/300 oder weniger betragen.

Die Software konventioneller OCT-Geräte versucht, auf automatische Weise die Netzhautdicke zu bestim-

men. Zu diesem Zwecke müssen die erste hochreflektive Grenzschicht (innere Grenze der neurosensorischen Netzhaut) sowie die hintere Begrenzung der Netzhaut direkt anterior zur retinalen Pigmentepithelschicht identifiziert werden. Eine Vielzahl an Studien hat die Reproduzierbarkeit dieser Messparameter durch wiederholte Messungen desselben Auges innerhalb weniger Minuten bis Stunden verifiziert. Auch bei Diabetikern scheint die Reproduzierbarkeit der Messungen sehr gut zu sein. Hierbei gilt anzumerken, dass auch Diabetiker ohne klinisch signifikantes Makulaödem eine, im Vergleich zu normalen Augen, erhöhte Netzhautdicke haben können, die zudem von tageszeitlichen Schwankungen abhängig ist. Männliches Geschlecht, hoher BMI und eine größere axiale Länge können ebenso mit einer erhöhten Netzhautdickenmessung assoziiert sein und müssen im Rahmen klinischer Studien bei der Verwendung von OCT berücksichtigt werden.

Diese Studien geben den grundlegenden Nachweis, dass die OCT sowohl genau, als auch reproduzierbar ist. Die quantitative Messung der Netzhautdicke gibt konkrete Zahlen an die Hand, welchen dann bei der Behandlung komplexer Erkrankungen verwendet werden können. Zudem stellen die OCT-Bilder an sich eine hervorragende Möglichkeit dar, um den individuellen Krankheitsverlauf zu dokumentieren und den Patienten eine visuelle Erklärungshilfe ihrer Erkrankung zu bieten.

2.3Diagnose

Aufgrund ihrer Fähigkeit, intraretinale Details wiederzugeben und die Netzhautdicke präzise zu messen, präsentiert sich die OCT als ein wertvolles Werkzeug bei Diagnose und Krankheitsmanagement retinaler Gefäßerkrankungen. In Verbindung mit anderen Bildgebungsmodalitäten, wie z.B. der FA, kann die OCT Einblicke in die Pathogenese einer Erkrankung gewähren und so die Behandlung weiter optimieren. Die OCT kann auch bei der Diagnose eines Makulaödems hilfreich sein, wenn Medientrübungen wie eine asteroide Hyalose eine Beurteilung durch die Spaltlampe erschweren. Weiterhin sind Diagnosen wie das vitreomakuläre Traktionssyndrom, welches in der Vergangenheit nicht selten übersehen wurde, auf Grundlage der OCT-Schnittbilder eindeutig zu formulieren. Aber auch in Fällen mit klar ersichtlichen Pathologien kann die OCT durch Messung des zentralen Netzhautvolumens einen klaren Ausgangswert für das weitere Krankheitsmanagement liefern. Serielle Messungen können so mit Messungen aus einer normalen Referenzgruppe verglichen werden, um eine genauere und frühere Diagnose sowie Therapieplanung zu ermöglichen.

Retinale Gefäßerkrankungen zeigen in der OCT typischerweise drei verschiedenartige Befunde:

▬ Netzhautödeme,

2▬ intraretinale zystoide Veränderungen und ▬ seröse Netzhautabhebungen.

Die komplexen Muster dieser Befunde im OCT können hilfreich bei Diagnose und Prognoseeinschätzung sein und werden im Folgenden diskutiert.

2.3.1 Intraretinale Ödeme

Ödeme innerhalb der Netzhaut stellen sich in der OCT als Netzhautverdickungen mit verringerter posteriorer Lichtreflektivität dar. Im Falschfarbenmodus erscheinen diese Bereiche dunkler als ihre Umgebung ( Abb. 2.1). Wenn das Ödem unmittelbar unter oder neben der Fovea auftritt, kann die typische foveale Kontur verstrichen, oder auch komplett invertiert sein. Astvenenverschlüsse (»branch retinal vein occlusion« = BRVO) gehen typischerweise mit einer solchen, charakteristischen, einseitigen Schwellung der Netzhaut entlang der horizontalen Achse einher ( Abb. 2.2).

Otanis Definition einer äußeren, schwammartigen Schwellung verdeutlicht weiter, dass ein Netzhautödem oft schwer abzugrenzen und weitläufig ist. Dies steht dem zystoiden Makulaödem gegenüber, welches häufiger fokal und gut abgegrenzt ist. Netzhautödeme als primäre Pathologie sollten klar differenziert werden von sekundären Ödemen infolge von Netzhauttraktion. Ein Blick auf die vitreomakuläre Grenzfläche, um eine etwaige epiretinale Membran oder Traktion des posterioren Glaskörpers festzustellen, sollte in diesen Fällen Klarheit schaffen.

Jedes retinale Ödem im OCT muss sorgfältig nach vit-

reomakulärer Traktion untersucht werden.

2.3.2 Zystoides Makulaödem

Das zystoide Makulaödem (»cystoid macular edema« = CME) ist sehr wahrscheinlich eine gemeinsame Endstrecke für verschiedene retinale Gefäßerkrankungen wie das diabetische Makulaödem, venöse Verschlüsse, die hypter-

2.3 · Diagnose

tensive Retinopathie und die juxtafoveale Teleangiektasie. Histopathologische Berichte konnten zeigen, dass die intraretinalen zystoiden Räume in Größe und räumlicher Verteilung je nach Krankheitsätiologie variieren. Dies kann nun in der OCT bestätigt werden, da die zystoiden Räume als runde, hyporeflektive Strukturen innerhalb der Netzhaut erscheinen ( Abb. 2.3). Diese Merkmale treten häufig in den äußeren Netzhautschichten auf, können sich jedoch bis zur inneren Grenzmembran erstrecken, wenn sie an Größe zunehmen. Das pseudophake CME ist eine erwähnenswerte Ausnahme, weil diese hyporeflektiven Räume auch primär in den inneren Netzhautschichten vorkommen können. Kleine zystoide Räume sind vielfach gut umgrenzt, während größere Räume eher diffus erscheinen.

Die intraretinale Lokalisation der zystoiden Räume kann ein wichtiger Hinweis bei der Diagnosefindung sein.

Die Verteilung der zystoiden Räume innerhalb der Netzhaut kann einen Hinweis auf die zugrunde liegende Ätiologie geben. Ein zystoides Ödem infolge eines Zentralvenenverschlusses z.B. ist gleichmäßig über die gesamte

Makula verteilt, während bei einem Astvenenverschluss typischerweise nur eine Netzhauthälfte betroffen ist ( Abb. 2.2). Während das CME normalerweise in Zusammenhang mit einer schwammartigen Netzhautverdickung auftritt, kann man es auch einzeln finden, wie z.B. bei der idiopathischen juxtafovealen Teleangiektasie. Bei diesem Syndrom finden sich häufig kleine, horizontal orientierte, ovale zystoide Räume innerhalb der Fovea oder unmittelbar temporal. Die foveale Kontur kann dabei durchaus erhalten sein.

2.3.3 Seröse Netzhautabhebung

Eine seröse Netzhautabhebung (»serous retinal detachment« = SRD) tritt auf, wenn Flüssigkeit zwischen die neurosensorische Netzhaut und das Pigmentepithel gelangt und diese trennt. In der OCT ist dies zu erkennen an einem optischen klaren Raum zwischen der inneren hochreflektiven Grenzschicht, die nach derzeitigem Erkenntnisstand die äußeren Photorezeptorsegmente repräsentiert, und der äußeren hochreflektiven RPE-Linie ( Abb. 2.4).

Obwohl seröse Netzhautabhebungen am ehesten bei Erkrankungen der Chorioidea und des retinalen Pigmentepithels auftreten (z.B. chorioidale Neovasku-

Abb. 2.3 Ein zystoides Makulaödem, zu erkennen an den multiplen hyporeflektiven, rundlichen Strukturen innerhalb der Netzhaut. (Mit freundl. Genehmigung des Doheny Eye Institute, Los Angeles, USA)

Abb. 2.4 Subretinale Flüssigkeit, hier unmittelbar subfoveolär, stellt sich als optisch klarer Raum anterior zum RPE-Band und posterior zum Photorezeptorband dar. (Mit freundl. Genehmigung des Doheny Eye Institute, Los Angeles, USA)

larisationen, Retinopathia centralis serosa), können sie auch klinische wichtige Merkmale retinaler Gefäßerkrankungen sein. Im Gegensatz zu ihrer auffallenden

2Erscheinung im OCT, sind SRDs im Rahmen retinaler Gefäßerkrankungen nur schwer mittels Spaltlampenbio-

mikroskopie oder Angiographie darzustellen. Die relative Insensitivität der Biomikroskopie und der FA bei der Diagnose von SRDs ist wahrscheinlich auf das gleichzeitige Vorhandensein anderer ausgeprägter Pathologien (z.B. eines Netzhautödems) in diesen Patienten zurückzuführen. Nichtsdestotrotz legt diese Ungenauigkeit nahe, dass eine routinemäßige OCT-Bildgebung in diesen Patienten dem Kliniker helfen kann, ein vollständigeres Bild der retinalen Morphologie infolge der gegebenen Erkrankungen zu ermitteln.

Eine seröse Netzhautabhebung kann in 1/3 der Fälle mit DME, mehr als 2/3 der Fälle mit BRVO und mehr

als 8/10 der Fälle mit CRVO präsent sein und lässt sich sehr gut im OCT darstellen.

In Studien zu Patienten mit diabetischem Makulaödem waren 15-31% von einer serösen Netzhautabhebung in der OCT betroffen. SRDs scheinen jedoch häufiger bei Fällen mit retinalen Venenverschlüssen vorzuliegen und sind in 82% der Fälle mit CRVO und 71% der Fälle mit BRVO präsent. Obwohl der Mechanismus der subretinalen Flüssigkeitsakkumulation nicht vollständig geklärt ist, wurde dieses Phänomen in histopathologischen Studien untersucht. Wolter und Kollegen vertreten die Hypothese, dass eine Beeinträchtigung der RPE-Funktion aufgrund von Inflammation oder assoziierter Ischämie eine Rolle spielt. Die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsbewegungen aus dem intravasalen Raum heraus wird ebenso als wichtiger Faktor postuliert, insbesondere bei venösen Verschlusskrankheiten. Auch eine gleichzeitig bestehende vitreomakuläre Traktion kann zu der Akkumulation von subretinaler Flüssigkeit beitragen.

Unabhängig vom Mechanismus scheint das Erkennen einer SRD von klinischer Relevanz zu sein. Ohashi et al. beobachteten eine langsamere Resorption eines intraretinalen Ödems und eine langsamere, abgeschwächte Visuserholung in Patienten mit einer SRD. Einige Untersucher haben vorgeschlagen, eine Pars-Plana-Vitrektomie (PPV) bei Patienten mit diabetischem Makulaödem und SRD durchzuführen. Interessanterweise scheint das grundsätzliche Vorhandensein oder die Ausdehnung subretinaler Flüssigkeit nicht mit der Dicke der darüber liegenden Netzhaut zu korrelieren. Weiterhin ist die Sehschärfe unabhängig davon, ob neben der SRD intraretinale zystoide Veränderungen bestehen oder nicht.

!Cave!

Die Diagnose einer serösen Netzhautabhebung hat prognostische Relevanz.

2.3.4 Vitreomakuläres Traktionssyndrom

Retinale Gefäßerkrankungen sind häufig mit einer Störung der Blut-Netzhaut-Schranke assoziiert. Fluorophotometrische Untersuchungen lassen vermuten, dass das Transsudat aus retinalen Gefäßen nicht nur in die Netzhaut, sondern auch in den Glaskörperraum migriert. Frühe histologische und biochemische Veränderungen im Glaskörper von Patienten mit Diabetes beinhalten erhöhte Werte von Glyzierungsendprodukten, sog. »early glycation end products« (AEG), und verstärktes Kolla- gen-Crosslinking. Stitt beobachtete, dass AEG als Substrat für Kollagen-Crosslinking in diesen Patienten dienen können, und mutmaßte, dass dieses Crosslinking für die klinisch auftretenden Glaskörperveränderungen ursächlich ist. Veränderungen im Glaskörper von Augen mit retinalen Gefäßerkrankungen können zur Entwicklung eines Makulaödems beitragen, insbesondere eines zystoiden Makulaödems, indem sie ein Substrat für Netzhauttraktion zur Verfügung stellen. Schepens beschrieb zwei Arten von Traktion:

▬Traktion ausgehend von einem schmalen Band oder

▬Traktion durch eine breite vitreoretinale Adhäsionsfläche.

Biomikroskopisch sind die Wechselwirkungen zwischen der hinteren Glaskörperfläche und der Netzhaut zum Teil schwierig darzustellen, insbesondere in Patienten mit breitbasigen Adhäsionen. Die OCT hat die Bewertung eben dieser Wechselwirkung dramatisch verbessert und die Erkennung vitreomakulärer Traktion vereinfacht. In Patienten mit vollständig abgehobenem hinteren Glaskörper ist die hintere Glaskörpergrenzmembran als dünnes, hyperreflektives Band anterior und deutlich getrennt von der Netzhaut zu sehen. Dieses Signal fehlt bei Patienten mit komplett anliegendem hinterem Glaskörper. Bei Patienten mit partieller Glaskörperabhebung können die dünne, hyperreflektive hintere Grenzmembran und ihre teils breite, teils schmale Insertion an der Netzhaut dargestellt werden. Die resultierende antero-posteriore Distorsion der retinalen Kontur kann eine recht typische Gestalt annehmen oder auch eine fokale Netzhautabhebung provozieren ( Abb. 2.5).

Die Überlegenheit der OCT bei der Darstellung der vitreoretinalen Grenzfläche veranlasste Gaucher dazu, durch eine Kombination von klinischen und OCT-Para- metern eine neue Klassifizierung von Glaskörperabhebungen bei Diabetikern zu propagieren:

▬Grad 0 war definiert als die Abwesenheit eine hinteren Glaskörperabhebung (PVD) mit fehlendem Weiss-Ring und fehlender Separation im OCT;

▬Grad 1 als perifoveale PVD mit Anheftung der Foveola (der hintere Glaskörper ist auf mindestens einem OCT-Scan zumindest partiell an der Makula angeheftet);

▬Grad 2 als inkomplette PVD mit verbleibender Anheftung am Sehnerven (kein Weiss-Ring sichtbar, aber hintere Glaskörperreste auf allen OCT-Scans sichtbar mit klarer Separation von der Makula); und

▬Grad 3 als vollständige hintere Glaskörperabhebung (Weiss-Ring funduskopisch sichtbar).

Bei Anwendung dieses Klassifizierungssystems waren Grad 1 PVDs deutlich häufiger bei Patienten mit DME zu beobachten (53%), als in Fällen ohne Ödem (22%). Dies steht in Einklang mit der Bedeutung der vitreomakulären Traktion beim DME. Catier und Kollegen betrachteten Patienten mit einem Makulaödem verschiedenster Ätiologie und schlussfolgerten, dass Patienten mit einem DME sehr viel wahrscheinlicher eine unvollständige Glaskörperabhebung aufweisen, als andere Ödemformen. Interessanterweise fand jedoch Uchinos Gruppe dieses Stadium einer PVD in mehr als der Hälfte ihrer Normalpatienten.

Unvollständige Glaskörperabhebungen sind häufiger

bei Patienten mit DME.

Epiretinale Membranen (ERM) stellen eine weitere Form präretinaler Traktion dar, die im Rahmen retinaler Gefässerkrankungen auftreten kann und im OCT deutlich sichtbar wird. Typischerweise kann man ERM von der hinteren Glaskörpergrenzfläche durch ihre große Dicke, gleichmäßige Erscheinung und eine höhere Reflektivität

abgrenzen. ERM können einfacher zu detektieren sein, wenn sie von der inneren Netzhaut abgehoben sind, aber auch eine sekundäre Netzhautdistorsion oder eine verstrichene foveale Kontur geben deutliche Hinweise auf eine vorliegende ERM. Die OCT kann weiterhin benutzt werden, um verschiedenste Parameter zu dokumentieren: wie die Opazität und Dicke einer epiretinalen Membran, ihre Entfernung zur inneren Netzhaut, ihre Effekte auf die darunterliegende Netzhaut wie Distorsion und Ödembildung, eine neurosensorische Netzhautabhebung, oder auch den individuellen Behandlungserfolg.

Eine fortgeschrittene Form der epiretinalen Traktion, fibrovaskuläre Proliferationen als Sekundärerscheinung einer proliferativen diabetischen Retinopathie, kann mit zwei ausgeprägten anatomischen Konfigurationen einhergehen: einer Traktionsamotio und einer traktionsbedingten Retinoschisis. Eine Traktionsamotio ist an dem optischen klaren, subretinalen Raum bei gleichzeitig vorhandener epiretinaler Proliferation zu erkennen. Eine Retinoschisis dagegen stellt sich als eine Spaltung der neurosensorischen Netzhaut in zwei Schichten mit erkennbaren schmalen Gewebebrücken und fehlender subretinaler Flüssigkeit dar. Eine Differenzierung zwischen diesen beiden Entitäten kann von prognostischer Relevanz bei der Wahl der Therapie sein.

Die Darstellung der vitreomakulären Grenzflache im OCT hat auch das Management von Patienten mit DME beeinflusst. So kann etwa eine frühzeitige PPV bei Patienten mit signifikanter vitreomakulärer Traktion indiziert sein. In einer prospektiven Studie untersuchten Shah und Kollegen die prognostische Signifikanz vitreomakulärer Traktion bei 33 Patienten, die einer Vitrektomie unterzogen wurden. Die Autoren beobachteten, dass Patienten mit präoperativen Hinweisen auf eine klinische oder im OCT sichtbare makuläre Traktion eine deutlich bessere postoperative Sehschärfe aufwiesen, als Patienten ohne Zeichen einer präoperativen Traktion. Yamada und Kollegen führten eine ähnliche Studie durch, indem sie