14.1 · Morbus Eales

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Abb. 14.13 a 44-jähriger Patient bei Z.n. disseminierter Koagulation der peripher ischämischen Retina. Zentral Exsudate und aneurysmatische Gefäßaussackungen. b Optische Kohärenztomographie der Makula zeigt zentrale subretinale Flüssigkeit sowie ein ausgeprägtes temporal betontes intraretinales Makulaödem

Das klinische Charakteristikum ist eine Papillophlebitis oder ein nicht-ischämischer Zentralvenenverschluss ( Abb. 14.11).

Die Sehschärfe bleibt meist gut, eine Kortikosteroidoder eine immundepressive Therapie spricht gut an ( Abb. 14.12). Der zentrale Eales kann differentialdiagnostisch teilweise nur durch die periphere Periphlebitis und die fehlenden peripheren Gefäßanomalien vom Morbus Coats unterschieden werden ( Abb. 14.13)

14.1.3 Natürlicher Verlauf

Der natürliche Verlauf des Morbus Eales ist unterschiedlich. Es gibt Spontanheilungen nach einem Blutungsereignis, während andere Verläufe eine kontinuierliche

Abb. 14.14 Endstadium mit schweren Neovaskularisationen. (Aus Gadkari S 2007)

Progredienz bis zum Endstadium der Proliferation zeigen. Die retinale Vaskulitis verursacht in der Folge eine periphere retinale Ischämie, diese wiederum führt zu Neovaskularisation und fibrovaskulärer Proliferation. Dadurch werden Glaskörperblutungen bis hin zu Netzhautablösungen ausgelöst. Das Endstadium kennzeichnet ein Neovaskularisationsglaukom, eine proliferative Vitreoretinopathie mit traktiver Netzhautablösung ( Abb. 14.14), eine Katarakt und ein Ektropium Uveae. In einigen Fällen kann die Erkrankung zu einem ausgebrannten Stadium mit schwerer Ischämie und Papillenatrophie führen.

14.1.4 Klassifikation des Morbus Eales

Im Laufe der Jahre sind verschiedene Versuche einer Klassifikation vorgestellt worden. Eine Klassifikation beruhend auf Entwicklung und Fortschreiten der Erkrankung beruht auf Charmis und Mitarbeitern. Diese Klassifikation teilt die Krankheit in vier Stadien ein:

▬Stadium I: milde Periphlebitis der Netzhautkapillaren

▬Stadium II: ausgedehnte Periphlebitis der Netzhautvenen

▬Stadium III: Gefäßneubildungen und Glaskörperblutungen

▬Stadium IV: proliferative Retinopathie, ggf mit multiplen Blutungen

Eine vollständigere Klassifikation, aufgrund derer man die Wirksamkeit von Behandlungsmaßnahmen untersuchen kann, wurde von Das und Namperumalsamy 1987 vorgeschlagen. Neben der Beschreibung der Krankheitssymptome wird deren Lokalisation in der Netzhaut nach einem Uhrzeitschema angegeben ( Tab. 14.1).

Saxena et al (2004) haben ein neues Klassifikationsschema vorgeschlagen, dieses unterteilt die Krankheit zunächst in einen zentralen und in einen peripheren Typ.

Der periphere Typ wird dann weiter unterteilt in:

▬Stadium 1: Periphlebitis kleiner (1a) und großer (1b) Gefäße mit oberflächlichen Netzhautblutungen.

▬Stadium 2: Areale kapillärer Minderperfusion und Neovaskularisationen (2b) (periphere Neovaskularisationen und Neovaskularisationen der Papille)

▬Stadium 3a: Vorliegen fibrovaskulärer Proliferationen bei Glaskörperblutungen (3b)

▬Stadium 4a: Traktionsoder kombiniert traktivrhegmatogene Ablatio retinae. 4b mit Rubeosis iridis,

Multifaktorielles Geschehen, weiterhin unklare Ätiologie

▬Kontroverse Diskussion über die Ursächlichkeit von Tuberkelbazillen oder mykobakterieller Antigene, kein schlüssiger Nachweis

▬Nachweisbar sind oxidativer Stress und verschiedene inflammatorische Zytokine, ob als kausale Ursache oder als Folge der Netzhautischämie

Mehr als 130 Jahre nach der Erstbeschreibung durch Eales ist für diese Erkrankung noch keine schlüssige Erklärung der Ätiologie gefunden. Es ist ein multifaktorielles Geschehen: Immunologische, molekularbiologische und biochemische Untersuchungen weisen auf eine Rolle des HLA-Antigens, autoimmunologische Prozesse, die Betei-

ligung des Mycobakteriengenoms und oxidative Stressmechanismen hin.

Die Kontroverse, ob der Eales als immunologische Antwort auf mykobakterielle Antigene oder als Folge der tatsächlichen Präsenz von säurefesten Bakterien entsteht, könnte mit den neuesten Untersuchungsmethoden gelöst werden. Bei Patienten mit Morbus Eales findet sich im Vergleich zu Kontrollpatienten eine signifikant höhere Frequenz des der HLA-Antigene HLA B5, DR1 and DR4.

Die am meisten favorisierten Ätiologien sind die Tuberkulose oder eine Hypersensitivität gegen Tuberkelprotein. Daher wurde der Mendel-Mantoux-Test sowie ein Lymphozytenproliferationsassay gegen purifiziertes Proteinderivat (PPD) bei Patienten mit Morbus Eales und Kontrollpersonen ohne Fundusbefund durchgeführt. Ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen wurde nicht gefunden. Im Gegensatz dazu wurde mittels »polymerase chain reaction« (PCR) mit IS 6110-Primern zur Detektion des bakteriellen Genoms im Glaskörper eine positive Reaktion in einer statistisch signifikanten Anzahl von Patienten mit Morbus Eales gefunden. Ebenso wurde in epiretinalen Membranen von Patienten mit Morbus Eales DNA von Mykobakterium Tuberculosis mittels nPCR und Primern, die für das MPB 64Protein von M. Tuberculosis kodieren, nachgewiesen. Interessanterweise wurde die okuläre Morbidität in über 2.000 Augen von Patienten mit aktiver Tuberkulose untersucht, jedoch nur in 1,39% Netzhautmanifestationen gefunden. Der häufigste Befund war eine bilaterale ausgeheilte Chorioretinitis (50%), bei keinem Patienten fand sich ein Morbus Eales.

Einige Studien haben auf die Rolle des oxidativen Stresses, einem Gewebsschaden durch freie Radikale, aufmerksam gemacht. Biochemische Untersuchungen zei-

14.1 · Morbus Eales

gen, dass die Anzahl der Protein-Carbonyl-Gruppen mit der Schwere der Eales’schen Erkrankung zunimmt. Diese Zunahme korreliert mit der Abnahme des Antioxidantienstatus. Andere Untersuchungen konnten dies bestätigen, die eine Monozytenaktivierung aufgrund oxidativen Stresses mit der Folge von Gewebsschäden zeigten. Um jedoch eine Antioxidantientherapie zu rechtfertigen, werden randomisierte klinische Studien benötigt. Entsprechend des heutigen Wissensstandes muss die Ätiologie des Morbus Eales als multifaktoriell bezeichnet werden.

Eine histopathologische lichtmikroskopische und immunhistochemische Untersuchung der epiretinalen Membranen (ERM) bei Morbus Eales ist nach Vitrektomie möglich. Diese Membranen zeigen verschiedene neovaskuläre Stränge mit Gliazellen, Makrophagen, Fibrozyten und lymphozytären Infiltrationen. Vergleicht man die Membranen von Patienten mit anderen vasookklusiven Netzhauterkrankungen mit solchen von Morbus Eales (vasoinflammatorische Gruppe), so zeigt sich eine ähnliche Histologie, jedoch eine verstärkte entzündliche Aktivität bei letzteren, bestehend aus Mastzellen und eosinophilen Granulozyten.

Folgerichtig zeigen sich bei Patienten mit Morbus Eales erhöhte Konzentrationen angiogener und pro-in- flammatorischer Zytokine und Wachstumsfaktoren (IL-6, IL-8, »macrophage chemoattractant protein« (MCP-1) und VEGF) im Glaskörper. Entsprechend war die Expression des anti-angiogenen Wachstumsfaktors »pigment epithelium derived factor« (PEDF) geringer bei Patienten mit einer proliferativen Netzhauterkrankung. Das Verhältnis der VEGF/PEDF-Expression war in unverdünnten Glaskörperproben von Patienten mit Morbus Eales und proliferativer diabetischer Retinopathie im Vergleich zu Patienten mit Makulaforamen erhöht. Der Peak der VEGF-Expression wurde bei Patienten mit Morbus Eales in einem Alter von 21-30 Jahren gefunden, ab einem Alter von ca. 40 Jahren fiel die Expression entsprechend des selbstlimitierenden klinischen Charakters in dieser Altersgruppe wieder ab.

14.1.6Diagnostisches Vorgehen: Fluoreszeinangiographie und Fundusskopie

Die Fluoreszenzangiographie ist nötig um die Ausdehnung der Eales’schen Erkrankung zu erkennen, die periphere Ischämie ist oft größer als ophthalmoskopisch erkennbar. Patienten mit Morbus Eales sollten unmittelbar nach der Fluoreszeinangiographie mit einem indirekten Ophtalmoskop untersucht werden und zwar mit blauen Interferenzfiltern. Sehr periphere neovaskuläre Herde sind mit der Funduskamera kaum zu erfassen.

Während der akuten Entzündungsphase beobachtet man eine deutliche Färbung der Gefäßwände und eine geringe Fluoreszeinleckage. Auch Lumenverengungen können in einigen Fällen beobachtet werden. Areale kapillärer Nichtperfusionen sind peripher der periphlebitischen Bereiche zu sehen. Kollateralgefäße werden häufig beobachtet. Eine Makulaischämie kommt nur selten vor. Da Netzhautblutungen oft in enger Nachbarschaft zu betroffenen Gefäßen entstehen, können Unterbrechungen der Fluoreszenzfärbungen auftreten. An der Grenze zwischen durchbluteten und nicht-perfundierten Netzhautbereichen treten charakteristische Shunt-Gefäße, Aneurysmata und Neovaskularisationen sowie die charakteristischen Fächer-Neovaskularisationen auf.

14.1.7 Differentialdiagnose

Als differentialdiagnostische kommen insbesondere in der inflammatorischen Phase verschiedene Vaskulitiden in Betracht.

Heute ist die Zytomegalivirus-Retinitis (CMV-Reti- nitis) bezogen auf das Gesamtpatientengut die wichtigste Differentialdiagnose. Während bei der CMV-Retinitis ein sehr schnelles Voranschreiten der Erkrankung im Sinne eines steppenbrandähnlichen Bildes charakteristisch ist, zeigt der Morbus Eales in der Regel eine weniger aggressive Progression. Die CMV-Retinitis tritt vorwiegend bei immunsupprimierten Patienten auf.

Der Morbus Behçet ist eine Sonderform systemischer Vaskulitiden. Typisch sind aphthenartige Geschwüre der Mundschleimhaut und/oder der Genitalschleimhaut. Augenentzündungen (»Hypopyon-Iritis«), Entzündungen der Haut (Erythema nodosum), Entzündungen der Gelenke (Arthritis, Sakroileitis) und Venenentzündungen (»Thrombophlebitis«). HLA B27 ist mit einer Gelenkbeteiligung assoziiert, HLA B5 mit einer Augenbeteiligung.

Die Sarkoidose zeigt kerzenwachsartige Gefäßeinscheidungen und kann vom M. Eales durch eine Hiluslymphknotenbeteiligung im Röntgenthorax sowie erhöhte Serum-ACE-Werte unterschieden werden.

Typisch für leukämische Infiltrate sind Blutungen mit weißlichen Aufhellungen, sogenannte Roth-Flecken. Die Differentialdiagnose kann durch Veränderungen im peripheren Blutbild bzw. im Knochenmark bestätigt werden.

Die Syphilis muss differentialdiagnostisch in unklaren Fällen unbedingt serologisch ausgeschlossen werden, insbesondere bei den wieder steigenden Zahlen an Erkrankungen.

Die Tuberkulose selbst kann sich als fokale Chorioretinitis äußern, ist jedoch in der Regel mit Allgemeinsymptomen vergesellschaftet. Auf ihre Rolle in der Pathogenese des Morbus Eales wurde bereits zuvor eingegangen.

Die Toxoplasmose zeigt im Läsionsbereich in der Regel eine Vitritis und kann serologisch ausgeschlossen werden, ebenso wie eine Toxocara-Infektion, die zumeist einseitig bleibt. Eine Gesamtübersicht möglicher Differentialdiagnosen einer peripheren retinalen Vaskulitis bietet die folgende Auflistung.

Differentialdiagnose des Morbus Eales gegenüber alternativen Vaskulitis/RetinitisUrsachen

▬ SLE: Allgemein und Hautsymptome, Serologie ▬ Borreliose: Allgemeinerkrankung, Spirochäten,

Therapie mit Tetracyclinen

Venenthrombosen, seien es Astoder Zentralvenenthrombosen sind in der Regel nicht mit vaskulären Einscheidungen vergesellschaftet. Astvenenthrombosen überschreiten in der Regel die horizontale Raphe nicht. Bei der Frühgeborenenretinopathie ist die Anamnese pathognomonisch, es treten in der Regel im Erwachsenenalter keine Neovaskularisationen oder Blutungen auf. Bei der diabetischen Retinopathie sind retinale Blutungen, die den gesamten Fundus betreffen charakteristisch, spätere Neovaskularisationen und Traktionssegel entstehen bevorzugt im Bereich der großen Gefäßstraßen.

Differentialdiagnose gegenüber anderen

Netzhautgefäßerkrankungen

▬Sichelzellkrankheit: schwarze Sonnenflecken, Lacksflecken, fächerförmige Neovaskularisationen mit Autoinfarzierung, Hämoglobinelektrophorese

▬Morbus Coats: Gefäßanomalien,Lipidexsudation, meist einseitig

▬Astvenenverschluss: keine Einscheidungen, Blutungen und Exsudate überschreiten nicht die horizontale Mittelraphe

▬Zentralarterienverschluss: der nichtischämische Typ ist schwer vom zentralen Eales zu unterscheiden

▬Diabetische Retinopathie: Hyperglykämie, Fleckblutungen, Makulopathie, keine Vaskulitis

▬Retinopathia praematurorum: Anamnese, Lebensalter des Patienten, keine Vaskulitis

14.1.8Systemische Begleiterkrankungen bei Morbus Eales