für die Rekrutierung von Makrophagen und Mikrogliazellen verantwortlich ist. Die Makrophagen und Mikrogliazellen nehmen auf der anderen Seite auf die vaskuläre Schädigung Einfluss.

pathie verstärkt die Strahlenretinopathie. Verschiedene antineoplastische Chemotherapeutika können durch ihre endotheltoxische Wirkung eine Strahlenretinopathie ebenfalls potenzieren.

12.4Epidemiologie

Wichtigste Determinanten für das Entstehen einer Strahlenretinopathie sind

▬Dosis,

▬Fraktionierung und

▬Anteil bestrahlter Netzhaut.

Die exakte Inzidenz der Strahlenretinopathie ist nicht bekannt, dürfte aber wegen vieler subklinischer Verläufe unterschätzt sein. Ein Dosisschwellenwert ist ebenfalls nicht gesichert. Dosierungen unter 25 Gray in Fraktionen von bis zu 2 Gray tragen ein sehr niedriges Risiko für eine visuell signifikante Strahlenretinopathie. Ab ca. 30 Gray steigt das Risiko stetig an und Gesamtdosen, die nach 5 Jahren in 5% bzw. 50% zu retinalen Komplikationen führen werden mit 45 bzw. 65 Gray angegeben. Nach fraktionierter Radiotherapie von Kopf/Hals-Tumoren trat eine visuslimitierende Strahlenretinopathie bei einer Dosisbelastung von 40-60 Gray bzw >60 Gray in 10% bzw. 30% nach 5 Jahren auf. Eine Hyperfraktionierung

12 (2 Fraktionen/Tag) bewirkte in hohen Dosisbereichen eine erhebliche Risikoreduktion.

Eine unklare hämorhagische-okklusive Retinopathie

erfordert ggf eine gezielte Anamnese bezüglich einer

– mitunter weit zurückliegenden – Strahlenbelastung. Die Relevanz dieser retinale Komplikation ist im Bewusstsein mancher betroffener Patienten eher unterrepräsentiert.

Nach Jod-125-Brachytherapie posteriorer Aderhautmelanome trat nach 5 Jahren eine Strahlenmakulopathie in 42% und eine proliferative Strahlenretinopathie in 8% auf.

Die Latenz von der Bestrahlung bis zur Diagnose der Strahlenretinopathie ist sehr variabel, liegt aber in der Regel zwischen 6 Monaten und 3 Jahren. Ausgeprägtere Verläufe manifestieren sich dabei tendenziell früher. Dies korrespondiert gut mit dem natürlichen turnover retinaler Endothelzellen von 2 bis 3 Jahren ( Abb. 12.7).

Risikofaktoren für eine Aggravation retinaler radiogener Vaskulopathie sind insbesondere ein Diabetes mellitus, aber auch Schwangerschaft, Bluthochdruck, Kollagenosen und akute Leukämien. Eine diabetische Retino-

a

b

c

Abb. 12.7 Latenz der Ausbildung einer ischämischen Makulopathie. 46-jähriger Patient. Z.n. Protonentherapie 2 /07, aktueller Visus 0,25.

a 2,5 Jahre nach Protonentherapie. b 3 Jahre nach Therapie. c 3,5 Jahre nach Therapie mit progressiver Ischämie im Tumorbereich und im Bereich der Makula

12.5 · Klinisches Bild

12.5Klinisches Bild

Die insbesondere bei der Brachytherapie des Aderhautmelanoms eingesetzten hohen und unfraktionierten Dosen sind auch in der Interphase letal und können eine akute choroidale okklusive Vaskulopathie und Radionekrose induzieren. Es resultiert eine ausgeprägte Atrophie aller Netzhautschichten, der Choriokapillaris und des retinalen Pigmentepithels. Zu unterscheiden ist diese akute Strahlenretinopathie mit einer radiogen bedingten Netzhautnekrose und -schwellung, die unmittelbar nach der Bestrahlung auftritt, von der chronischen Strahlenretinopathie, die Jahre nach der Bestrahlung entsteht und Charakteristika einer ischämischen Retinopathie aufweist.

Hierbei unterscheidet man in Analogie zu anderen ischämischen Netzhauterkrankungen die nicht-proliferativen von proliferativen Stadien und von der Makulaopathie.

Die nicht-proliferative Strahlenretinopathie zeigt initial makuläre fokale Kapillarokklusionen assoziiert mit Kapillardilatationen. Die ischämische Komponente lässt sich mit einer Fluoreszeinangiographie gut darstellen. Die Kapillarausfälle nehmen langsam zu und Mikroaneurysmen, Teleangiektasien Punktblutungen, Cotton-wool-Herde, Lipidexsudate kommen hinzu. Die Sehfähigkeit bleibt dabei in vielen Fällen lange erhalten. Bei größerer Strahlenbelastung und einer größeren betroffenen Fläche in Kombination mit prädisponierenden Faktoren können ausgedehntere Ischämien, tiefe retinale Blutungen, ein Makulaödem und arterioläre Verschlüsse zu erheblichen Visusminderungen führen.

Sehr ausgedehnte, insbesondere periphere Ischämischen können neovaskuläre Komplikationen nach sich ziehen, daran mitbeteiligt sind erhöhte intraokuläre VEGF-Konzentrationen. Es besteht dann das Risiko einer proliferativen Strahlenretinopathie mit Papillenproliferationen, retinalen Neovaskularisationen und Komplikationen wie Glaskörperblutung, Traktionsablatio und rubeotischem Sekundärglaukom ( Abb. 12.9). Eine proliferative Strahlenretinopathie nach Brachytherapie kann in etwa 6% nach 5 Jahren erwartet werden.

Ein OCT-positives Makulaödem wurde nach Brachytherapie im Mittel 5 Monate vor der Entstehung klinischer Retinopathiezeichen nachgewiesen. Die Strahlenmakulopathie ist dabei zu unterscheiden von einem

zystoiden Makulaödem als Folge der Tumorexsudation oder von einer makulären Atrophie.

Bei Entstehung eines radiogenen Makulaödems besteht interessanterweise häufig keine Assoziation zur kalkulierten Makuladosis. Auch nach Bestrahlung makulaferner Tumoren und nach einer rechnerischen Aussparung der Makula aus dem Bestrahlungsfeld kann häufig ein Makulaödem beobachtet werden ( Abb. 12.10).

Neben den retinalen Veränderungen lassen sich ICGangiographisch häufig auch choroidale Hypoperfusionen nachweisen. Über chorioretinale Anastomosen und choroidale Neovaskularisationen wurde selten berichtet, sie entsehen ggf. an den Rändern von Resektionsbereichen, jedoch nicht als unmittelbare Folge der Strahlenschädigung.

Klinische Zeichen der Strahlenretinopathie sind in

Tab. 12.1 zusammengefasst.

Es gibt verschiedene Ansätze zur Klassifikation der Strahlenretinopathie, eine allgemein akzeptierte Standardklassifaktion als Grundlage für prospektive Studien steht jedoch noch aus. Finger und Kurli haben in ihrer 5-Stadien-Einteilung makuläre, extramakuläre, ischämische und proliferative Veränderungen zusammengefasst. Eine Definition des radiogenen Makulaödems lehnt sich eng an die EDTRS-Definition des klinisch signifikanten Makulaödems an, wobei die Definition des CSMRO (Clinically significant radiation macular oedema) in Analogie zum CSME im Rahmen der ETDR als ein Netzhautödem und/oder harte Exsudate innerhalb von 500 μm um die Fovea, erfolgt. Anhand der OCT-Morphologie wurde eine Eingruppierung in 5 Gruppen vorgeschlagen ( Tab. 12.2).

Von der Strahlenretinopathie abzugrenzen ist die

Strahlenoptikopathie.

Die Strahlenoptikopathie resultiert aus einem strahlenbedingten Endothelschaden periund intrapapillärer Gefäße. Sie weist ebenfalls eine lange Latenzzeit (>1 Jahr) auf. Der Schwellenwert liegt ähnlich wie bei der Strahlenretinopathie bei ca 40 Gray. Die Häufigkeit bei Tumoren des hinteren Augenpols liegt zwischen 15% bis 50%. Eine gesicherte Therapie gibt es bislang nicht, die Wertigkeit einer panretinalen Photokoagulation ist umstritten. Meist kommt es nach einem Akutstadium mit deutlicher Papillenschwellung zu einem Übergang in eine Optikusatrophie ( Abb. 12.4).

12.5 · Klinisches Bild

a

b

c

d

Tab. 12.2 Klassifikation eines radiogenen Makulaödems

Abb. 12.9 Verlauf Strahlenretinopathie mit Proliferation. 45-jähriger Patient bei Z.n. Protonentherapie nach Aderhautmelanom.

a Vor Therapie. b Strahlenretinopathie 2 Jahre nach Protonenbestrahlung. c Strahlenmakulopathie und -optikopathie 3 Jahre nach Protonenbestrahlung, 6 Monate später folgte eine persistierende Glaskörperblutung bei proliferativer Strahlenretinopathie. d Z.n. ppV und Silikontamponade 4 Jahre nach Protonentherapie, ausgeprägte Endothelpigmentierung

Klinische Einteilung

Klinisch signifikatens radiogenes Makulaödem:

Retinale Verdickung im Bereich der Foveola oder innerhalb von 500μm Abstand von der Fovea mit Verdickung der angrenzenden Netzhaut oder

retinale Verdickung von einem Papillendurchmesser von dem mindestens innerhab von einem Papillendurchmesser Entfernung von der Fovea

Fluoreszeinangiographie

Nichtischämische Strahlenretinopathie:

MAs, Teleangiektatische Gefäße, aber nomale und reguläre foveal avaskuläre Zone

Ischämische Strahlenmakulopathie:

Irreguläre oder vergrößerte foveal avaskuläre Zone Fokale Strahlenmakulopathie:

Fokale Fluoreszeinleckage im Bereich der Makula

Diffuses Strahlenmakulaödem:

Diffuse Fluoreszeinleckage im Bereich der Makula Gemischte Strahlenmakulopathie: Fokale/Diffuse Leckage mit Ischämie

Optische Kohärenztomographie

Grad 1 strahlenbedingtes Makulaödem: Extrafoveal, nicht-zystisch

Grad 2 strahlenbedingtes Makulaödem: Extrafoveal zystisches Ödem

Grad 3 strahlenbedingtes Makulaödem: Foveales nicht-zystisches Ödem

Grad 4 strahlenbedingtes Makulaödem: Mildes bis moderates zystisches Ödem

Grad 5 strahlenbedingtes Makulaödem: Schweres zystische Ödem

314 Kapitel 12 · Strahlenretinopathie

12

c

e

d

Abb. 12.10 Strahlenmakulopathie trotz Aussparung der Makula. Z.n. Protonenbestrahlung 5/08, Z.n. ppV Endoresektion 5/08. a Vor Therapie. b 1,5 Jahre nach Therapie. c/d 2 Jahre nach Therapie, Visus 1/20. e Bestrahlungsplanung der Protonentherapie: die Makula ist außerhalb des Bestahlungsfeldes