11.5 · Retinale arterielle Makroaneurysmen (RAM)

Einflussfaktoren waren die Latenz zwischen den Symptomen und dem Eingriff und der Operationstechnik. Lagen zwischen dem Blutungsereignis und der operativen Therapie durchschnittlich 6 Wochen und wurde eine konventionelle subretinale Blutextraktion mittels Zange durchgeführt, hatte kein Auge einen Visus über 0,1. Ferner kamen postoperative Puckerbildungen und PVR-Reaktionen vor. Wenn der Operationszeitpunkt maximal 2 Wochen nach Beginn der Symptome betrug, konnte ein postoperativer Visus zwischen 0,2 und 1,0 erreicht werden; o.g. Komplikationen waren die Ausnahme.

Daraus lässt sich ableiten, dass das maximale Visuspotenzial durch früher Intervention und atraumatischer Vorgehensweise ausgeschöpft werden kann.

2.Die Nachuntersuchungen der operativ behandelten Patienten ergab, dass nicht immer wie allgemein angenommen wird, eine spontane Involution des rupturierten RAM eintritt. In der frühen Serie zeigte sich in 4 von 9 Augen ein anhaltend aktives RAM, d.h. eine exsudative Retinopathie bestehen blieb und im FAG anhaltende Leckagephänomene zu verzeichnen waren. Erst nach nachträglicher Lasertherapie kam es zur Involution des RAM und Rückgang des Netzhautödems ( Abb. 11.37). Die unerwartete Häufigkeit von persistierenden, aktiven RAM war Anlass, die operative Behandlungsstrategie zu modifizieren: wird intraoperativ ein RAM festgestellt, das noch aktiv erscheint, wird dieses mittels zarter Endolaserkoagulation mit behandelt. Sämtliche so therapierten Augen zeigten postoperativ eine rasche Regression der Gefäßanomalie und Rückgang der exsudativen Retinopathie.

Fazit der Untersuchungen

Angesichts der ungünstigen Spontanprognose hämorrhagischer RAM ist eine chirurgische Intervention zu befürworten. Die retrospektive Serie zeigt, dass schlechte Ergebnisse assoziiert sind mit:

▬Später Diagnosestellung

▬Unterschätzter subretinaler Blutungskomponente

▬Iatrogenes, operationsbedingtes Trauma

Umgekehrt werden gute funktionelle Ergebnisse erreicht durch:

▬Frühzeitige, korrekte Diagnosestellung

▬Zeitnahe chirurgische Intervention

▬Atraumatische Operationstechnik

Die Tatsache, dass rund zwei Drittel der hämorrhagischen RAM eine signifikante subretinale Blutungskomponente zeigten, hat uns veranlasst, weniger konservativ in Bezug auf eine frühe chirurgische Intervention vorzugehen als üblich vorgeschlagen wird.

11.5.8 Prognose/Schlussbemerkungen

Der natürliche Verlauf eines RAM ist gewöhnlich durch eine spontane Involution der Gefäßanomalie mit guter Visusprognose gekennzeichnet, und die Mehrzahl der Fälle bleibt asymptomatisch. Der benigne Charakter verändert sich, wenn eine chronische Exsudation mit Makulabeteiligung oder Ruptur mit Blutung auftritt. Die Visusprognose wird dann durch das Ausmaß und die Lokalisation von Exsudationen oder Blutung bestimmt.

Die Rolle der Lasertherapie bei einem RAM ist nach wie vor nicht etabliert, aber die klinische Erfahrung zeigt eine rasche Rückbildung exsudativer Komplikationen nach Laserapplikation. Mit anderen Worten: die Therapie verkürzt die aktive Phase der Erkrankung und reduziert das Risiko permanenter struktureller Schäden der zentralen Netzhaut.

Die Rolle der Chirurgie ist noch umstrittener. Sie konzentriert sich auf hämorrhagische Komplikationen, vor allem subfoveale Blutungen. Im Hinblick auf die ungewisse Prognose und die schwierigen und potentiell komplikationsträchtigen Verfahren sind viele Kliniker zurückhaltend mit der Indikationsstellung. Andere hingegen präferieren eine rasche operative Intervention. Zweifellos ist die subretinale Applikation von rt-PA ein großer Schritt in Richtung einer atraumatischen Technik zur subretinalen Blutdislokation oder -entfernung aus der Makula. Eigene Ergebnisse an 13 Augen zeigten in 11 Fällen eine Verbesserung und keines hatte einen Visusverlust.

Bei ruputurierten RAM mit vorwiegend präretinalen Blutungen nicht immer eine Therapie nötig. Ausnahmen sind Fälle mit langdauernder Resorptionsphase und damit verzögerter Visuserholung, die als Indikation für eine Vitrektomie gelten. Grundsätzlich sollte berücksichtigt werden, dass präretinales Blut eine subretinale Komponente verdecken kann. Im Zweifelsfall ist dann eine frühzeitige chirurgische Intervention zu überlegen.

Fazit für die Praxis

Trotz des Fehlens allgemein verbindlicher Richtlinien zur Indikationsstellung und Behandlungsmethode von RAM sollTab. 11.10 als Orientierung gelten. Es basiert auf persönlichen Erfahrungen mit allen vorgestellten Verfahren und der Durchsicht der Literatur. Generell gilt eine Behandlungsindikation ausschließlich für aktive, symptomatische Läsionen. Bei den aufgelisteten klinischen Situationen ist die Visusprognose entweder unklar oder schlecht, sodass eine Intervention gerechtfertigt ist. Das Risiko einer Lasertherapie ist bei vorsichtiger Applikationsweise vernachlässigbar, sodass die Indikation großzügig gestellt werden kann. Die chirurgische Vorgehensweise ist unter Berücksichtigung der Prognose und des Risiko/Nutzen-Verhältnises in den Händen eines erfahre-

nen vitreoretinalen Chirurgen eine effektive Maßnahme. Kontrollierte Studien zur Erfassung der Wirksamkeit der verschiedenen Therapieoptionen wären wünschenswert. Angesichts des relativ benignen Krankheitsbildes und der eher selten auftretenden visusbedrohenden Komplikationen ist es schwierig, solche Studien aufzustellen. Insofern bleibt es eine individuelle Entscheidung, unter Berücksichtigung des natürlichen Verlaufes und konzeptioneller Überlegungen, bei komplexen RAM therapeutisch zu intervenieren.

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