11.4 · Wyburn-Mason-Syndrom

Je schwerer die Veränderungen in der Retina, desto eher ist mit einer zerebralen Beteiligung zu rechnen. Bei 90 % der monströsen Anastomosen (Archer-Klassifikation »group 3«) finden sich zentrale Aneurysmen und Angiome. Nach Bech und Jensen (1961) haben 17% der Patienten mit einer arteriovenösen Anastomose der Retina zerebrale Veränderungen, eine Zahl, die allerdings aus der Zeit vor der Computertomographie und dem NMR stammt. Wyburn-Mason hatte ursprünglich eine Indizenz von 81% angegeben. Umgekehrt fand er bei 70% der Patienten mit Aneurysmen des Mittelhirrns retinale Veränderungen.

In neueren neuroradiologischen Publikationen wurden AVM-Läsionen des Gehirns und zusätzlicher Kopfbereiche als kraniofaziale metamere Syndrome (CAMS) bezeichnet. Dabei wurde versucht, die unterschiedlichen Lokalisationen der AVM durch eine metamere Gliederung während der Embryonalentwicklung zu erklären. Folgende 3 CAMS-Subgruppen wurden vorgeschlagen: Benannt wurde

▬eine CAMS-1-Gruppe als prosenzephale mediale Gruppe mit Veränderungen im Bereich des Hypothalamus und der Nase,

▬eine CAMS-2-Gruppe als prosenzephale laterale Gruppe mit Läsionen des Okzipitallappens, Thalamus und der Maxilla und

▬eine CAMS-3-Gruppe, ebenfalls als prosenzephale laterale Gruppe, mit Läsionen des Zerebellums, der Pons und der Mandibula.

Bei diesem Versuch einer Gliederung sind jedoch die Augenveränderungen nicht eindeutig einer bestimmten Subgruppe zuzuordnen.

Isoliert oder in unterschiedlicher Kombination mit den okulären und zerebralen Aneurysmen und Angiomen finden sich aneurysmatische und angiomatöse Gefäßmissbildungen in der Orbita. In der Regel sind auch diese einseitig und homolateral zu den Veränderungen in Auge und Hirn lokalisiert. Doppelseitiges Vorkommen ist auch hier sehr selten. Gefäßanomalien in der Orbita führen zu Exophthalmus mit und ohne Pulsation, Gefäßgeräuschen, Stauungspapille, Optikusatrophie und Visusverlust.

Es gibt Gefäßmissbildungen im Bereich von Maxilla, Mandibula und Fossa pterygoidea imt Epistaxis und Hämorrhagien. Im Bereich des Gesichts findet man Teleangiektasien und weiche subkutane Gefäßtumoren oder Naevi. Die Veränderungen scheinen sich auf das Ausbreitungsgebiet des ersten Trigeminusastes zu beschränken. 1990 haben Patel und Gupta bei einem Neugeborenen zerebrale arteriovenöse Gefäßmissbildungen in Kombination mit Gefäßmissbildungen in beiden Orbitae und beidseitigem, großflächigem Naevus der Haut im Ausbreitungsgebiet des Trigeminus beschrieben.

11.4.8 Genetik

Kongenitale arteriovenöse Anastomosen sind Gefäßmissbildungen, die auf Entwicklungsstörungen in der frühen Gestastionsperiode zurückgehen. Die embryologischen Ursachen der Störung sind unbekannt. Familiäres Vorkommen ist gelegentlich diskutiert worden. Mac Donald et al. stellen jedoch 1997 eindeutig klar, dass das Wyborn-Mason-Syndrom nicht genetisch bedingt ist.

11.4.9 Therapie

Für den Ophthalmologen haben arteriovenöse Anastomosen zunächst keinerlei therapeutische Konsequenzen. Grundsätzlich gilt, dass die Laserkoagulation kleinerer arteriovenöser Anastomosen überflüssig und die Koagulation großer Gefäße wenig erfolgversprechend und hoch riskant ist.

Einzelne anders lautende Berichte ändern an dieser Feststellung nichts. Um den Blutfluss zu verringern, haben Stucci und Höpping versucht, das Lumen erweiterter Anastomosen durch Photokoagulation einzuengen. Baurmann et al. haben den Versuch unternommen, Blutungen aus geschädigten Gefäßen zum Stillstand zu bringen. Tilanus et al. versuchten Blutungen aus sekundär entstandenen Makroaneurysmen aufzuhalten. Shah et al. empfehlen, Augen mit sekundären Venenverschlüssen unter Kontrolle zu halten, um bei reaktiven Neovaskularisationen rechtzeitig koagulieren zu können. Alles in allem aber bleibt die Laserkoagulation auf einzelne ausgesuchte Fälle mit einer speziellen Symptomenkonstellation beschränkt.

Es sei noch einmal vermerkt, dass die Mehrzahl der Patienten mit Wyburn-Mason-Syndrom zuerst vom Augenarzt gesehen wird. Es ist deshalb eine der wesentlichen Aufgaben des Ophthalmologen, die neurologischneurochirurgische Aufarbeitung zu veranlassen. Diese umfasst CT und NMR und gegebenenfalls auch eine zerebrale Angiographie.

Den Patienten mit kleineren Anastomosen (ArcherKlassifikation Gruppe 2) und ohne wesentlichen Verdacht auf eine zerebrale Beteiligung kann man inva-

sive diagnostische Maßnahmen ersparen.

Bei ausgedehnten arteriovenösen Anastomosen (Archer-Klassifikation Gruppe 3), die praktisch immer mit Hirnprozessen vergesellschaftet sind, ist eine umfassende neurologische Diagnostik zwingend erforderlich.

280 Kapitel 11 · Gefäßabnomalien

Fazit für die Praxis

▬Das Wyburn-Mason-Syndrom ist ein seltenes kongenitales okulo-zerebrales Syndrom, bestehend aus retinalen arteriovenösen Anastomosen und ipsilateralen zerebralen arteriovenösen Gefäßanomalien. Nicht obligat sind Nävi und Gefäßneubildungen der Haut und der Schleimhaut im Bereich des N. trigeminus. Das Wyburn-Mason- Syndrom gehört zur Gruppe der Phakomatosen.

▬Arteriovenöse Anastomosen der Retina variieren in weiten Grenzen von kleinen unkomplizierten bis zu monströs erweiterten Kurzschlussverbindungen. Arterien und Venen gehen ohne Kapillarplexus direkt ineinander über.

▬Kleine Anastomosen sind in der Regel monosymptomatisch; große bis zu 90 % mit zerebralen Anomalien assoziiert. Ein Verlust der Sehschärfe ist oft das erste Symptom, meist verursacht durch zentralnervöse Schäden.

▬Eine Behandlung arterionvenöser Anastomosen der Retina ist nicht erforderlich bzw. nicht möglich. Spontane Remissionen kommen vor.

▬Zumindest bei größeren Anastomosen ist die neurologische bzw. neurochirurgische Konsilaruntersuchung mit CT oder NMR zwingend erforderlich.

S. Bopp

Retinale arterielle Makroaneurysmen sind erworbene Dilatationen der retinalen Arteriolen und kommen am häufigsten im Bereich des temporal oberen Arterienastes vor. Typischerweise sieht man eine spindeloder sackförmigen Ektasie im Verlauf des betroffenen Gefäßes. Klinische Bedeutung gewinnen RAM durch sekundäre Veränderungen in Form von Exsudation oder Blutung, vor allem, wenn die Makula einbezogen wird. Der Spontanverlauf wird infolge spontaner Okklusion generell als gut angesehen, jedoch können bei letztgenannten Komplikationen bleibende Visusverluste auftreten. Auf diese Fälle konzentrieren sich die therapeutischen Bemühungen.

bleiben asymptomatisch und sind meist ein Zufallsbefund. Komplexe RAM gehen mit begleitenden exsudativen Veränderungen einher und werden durch ein Makulaödem symptomatisch. Oder es treten hämorrhagische Komplikationen durch Ruptur des RAM auf, die bei denen prä-, intraund subretinale Blutungen entstehen. Patienten höheren Lebensalters und mit arteriellem Hypertonus sind vornehmlich betroffen.

Ein RAM als alleinige Gefäßektasie bleibt zunächst asymptomatisch: erst bei hämorrhagisch-exsudativen

Komplikationen erhalten RAM eine visusrelevante Bedeutung.

11.5.2 Einleitung

Die Erstbeschreibung und Namensgebung von RAM als eigenständige retinale Veränderung erfolgte erst 1973 durch Robertson. Der Verlauf ist selbstlimitierend und gekennzeichnet durch das spontane Auftreten der Gefäßektasie, ihre Vergrößerung, ggf. mit exsudativ-hämor- rhagischen Begleitsymptomen, und ihre spontane Involution durch Thrombosierung und Sklerosierung. Klinische Bedeutung bekommen RAM, wenn in der »aktiven Phase« visusrelevante Komplikationen auftreten, die vorübergehende oder permanente Funktionseinbußen nach sich ziehen können. Darüber sind sie ein möglicher Indikator für eine generalisierte Gefäßerkrankung und sollten Anlass für eine entsprechende kardiovaskuläre Diagnostik geben.

Indikationen für eine Therapie und die möglichen Maßnahmen bei symptomatischen RAM werden nach wie vor kontrovers diskutiert. Generelle Empfehlungen oder standardisierte Vorgehensweise seitens der Fachgesellschaften liegen nicht vor. Die im Folgenden aufgezeigten Behandlungsoptionen basieren auf konzeptionellen Überlegungen und klinischer Erfahrung. Diese sind am Ende tabellarisch zusammengefasst und dienen als Orientierung.

Retinale arterielle Makroaneurysmen (RAM) sind gekennzeichnet durch unilaterale, solitäre, rundliche oder spindelförmige Dilatationen der retinalen Arteriolen nach arteriellen Bifurkationen 1. bis 3. Ordnung. Prädilektionsstellen sind arterielle Aufzweigungen oder arteriovenöse Kreuzungen am hinteren Pol. Bei einfachen RAM stehen nur die Gefäßektasien im Vordergrund. Sie

Hypertensive und arteriosklerotische Veränderungen der retinalen Arteriolenwand gehen der Entstehung eines RAM voraus. Vergleichbar mit Aneurysmen in anderen Regionen zeigen die betroffenen Gefäße eine Endothelzellschädigung mit atheromatösen Ablagerungen, einer kollagenen Umwandlung der muskulären Tunica media, zur hyalinen Degeneration der äußeren Wandschichten.

11.5 · Retinale arterielle Makroaneurysmen (RAM)

Es resultiert eine Verengung des Gefäßlumens, eine verstärkte Gefäßwandrigiditat und ein erhöhter intravasaler Druck, die den transmuralen Stress weiter erhöhen. Hinzu kommen der Verlust der Autoregulation und verstärkte Turbulenzen im Blutstrom. Auf der Basis dieser Vorgänge kann es zur fokalen Gefäßdilatation mit Ausbildung eines Aneurysmas kommen.

Vollständig sind die pathogenetischen Prozesse bei der Bildung eines RAM und seiner Ruptur noch nicht geklärt. Histologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine fokale Wandthrombosen und lokale embolische Ereignisse einer Gefäßwanddissektion mit folgender Ruptur des RAM vorausgehen.

Histopathologische Untersuchungen von rupturieren RAM haben gezeigt, dass das Gefäßsegment eine hyalin umgewandelter und ektatischer Gefäßwand aufweist und das Lumen mit einem Fibrin-Plättchen-Thrombus ausgefüllt ist. In der angrenzenden Netzhaut und im subretinalen Raum findet man proteinund lipidreiches Exsudat, Hämosiderinund Blutablagerungen. Ferner wird die Läsion oft von dilatierten Kapillaren im Sinne einer Mikroangiopathie umgeben.

11.5.5Symptomatik und klinisches Bild/Diagnose

Typische und spezielle klinische Befunde

RAM stellen sich typischerweise als unilaterale, spindeloder sackförmigen Ektasie im Verlauf des betroffenen Gefäßes dar. Prädilektionsstellen sind arterielle Bifurkationen und arteriovenöse Kreuzungen ( Abb. 11.20). Die superotemporale Arterie ist am häufigsten betroffen, nasale Gefäße können ebenfalls betroffen sein. Moosavi et al (2005) haben die Lokalisation von RAM bei 34 Patienten untersucht und 50% am superotemporalen und 44,7% am inferotemporalen Arterienast gefunden, nur 5,2% lagen in der nasalen Fundushälfte. Eine ähnliche Verteilung fanden Tezel et al. (1994) mit 52,4%, 38% und 9,6% in einer Serie von 21 Patienten.

Bei einfachen RAM sieht man nur die knotenförmige Gefäßanomalie, manchmal begleitet von einer Verengung

11.5.4 Epidemiologie/Risikofaktoren

Klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass in rund 70% Frauen im Alter von 60-80 Jahren (im Mittel 68-74 Jahre) betroffen sind. Eine Assoziation mit Bluthochdruck und klinische oder ophthalmoskopische Zeichen der Arteriosklerose werden in 64-75% der Patienten gefunden und können als Risikofaktoren gewertet werden. Auch wird eine Erhöhung der Serumlipide als Co-Faktor angesehen. Diabetes selbst gilt nicht als disponierender Faktor, eher die mit der Gefäßerkrankung einhergehende Hypertonie. Das gleichzeitige Vorkommen von hypertensiver Retinopathie und RAM lässt eine gemeinsame Pathogenese der Gefäßveränderungen vermuten.

Die genaue Häufigkeit von RAM ist nicht bekannt, denn die meisten bleiben asymptomatisch und nur diejenigen mit exsudativen oder hämorrhagischen Komplikationen gehen mit einer Visusbeeinträchtigung einher. Valsalva-Manöver oder eine Blutdruckentgleisung sollen das Risiko für Rupturen mit Blutung erhöhen.

!Cave!

Bei bis zu 75% der Patienten mit erworbenem RAM liegt ein systemischer Hypertonus vor. Die pathomorphologischen Ähnlichkeiten von RAM und arteriellen Aneurysmen andernorts weisen, abgesehen vom Alter als disponierendem Faktor einer allgemeinen Gefäßsklerose, auf den Hypertonus als wichtigen ätiologischen Faktor hin.

a

b

Abb. 11.20 Klinisches und angiographisches Bild eines RAM an der Bifurkation einer zilioretinalen Arterie mit Randblutung und einem Kranz harter Exudate, die bis in die Fovea reichen, Visus 0,3.

des distalen Arterienabschnittes, selten auch einem arteriellen Gefäßverschluss. Bei komplexen RAM kommen treten Exsudationen und Blutungen in die umgebende Netzhaut hinzu. Diese können zu einem Makulaödem

oder extrafovealen Leckagen, einer serösen Netzhautabhebung, Lipidablagerungen in Form einer Circinatafigur und intraretinalen Hämorrhagien führen. Mikrovaskuläre Anomalien in der Umgebung des RAM sind weitere Be-

gleitphänomene ( Abschn. 11.5.5, Bildgebung). In einigen Augen sieht man fokale gelbe Plaques im Gefäßabschnitt (Atherom), die als arteriosklerotische Wandveränderungen anzusehen sind. Das klinische Spektrum komplexer RAM umfasst ferner massive Blutungen in den präund subretinalen Raum sowie den Glaskörper, die infolge einer Ruptur des Aneurysmas entstehen ( Abb. 11.21). In diesen Fällen ist das verursachende RAM oft nicht erkennbar, wobei der »gemischte« Blutungstyp, d.h. die Hämorrhagien betreffen unterschiedliche Gewebeschichten, hinweisend auf ein RAM sind ( Abschn. 11.5.6, Differentialdiagnose).

RAM können auch multipel auftreten. Eines oder mehrere weitere RAM an gleichen oder einem anderen Gefäß findet man in 15-20% ( Abb. 11.22, Abb. 11.23). Bilaterales Auftreten wird in rund 10% berichtet. Ferner wurden RAM an ungewöhnlichen Lokalisationen gefunden: im Verlauf der zilioretinalen Arterie und auf dem

Sehnervenkopf. Ferner wurden einige seltene Komplikationen im Zusammenhang mit RAM berichtet. Dazu gehören die Ausbildung von Makulaforamina, choroidalen Neovaskularisationen (CNV) und Ablatio. Weitere seltene Manifestationen sind retinale venöse Makroaneurysmen, eventuell assoziiert mit einem Venenverschluss.

Entsprechend dem Entwicklungsablauf von RAM sieht man im frühen Stadium o.g. Veränderungen, während im Involutionsstadium kaum noch erkennbare ophthalmoskopische Zeichen bestehen. Ein hyaliner Knoten oder eine lokale Gefäßeinscheidung können auf ein vorangegangenes RAM hindeuten ( Abb. 11.21c, Abb. 11.24, Abb. 11.25b)

Klinische Symptome

Viele RAM bleiben asymptomatisch und sind ein Zufallsbefund. Sie erhalten dann eine klinische Bedeutung, wenn ein chronisch progressiver Exsudationsprozess auftritt und

die Makula einbezieht oder wenn ein RAM auf Grund des hohen intravasalen arteriellen Druckes rupturiert und zu intra-, subretinalen, sub-ILM und Glaskörperblutungen führt. In ersterem Fall nimmt der Patient eine langsame Visusabnahme wahr, während in letzterem Fall die Symptomatik akut ist und mit Visusverlust, Skotom und Floatern einhergeht. Solche aktiven, symptomatischen RAM deuten auf einen visusbedrohenden Prozess hin, bei denen eine Therapie in Erwägung gezogen werden sollte.

Asymptomatische RAM, sowohl inaktive als auch aktive (d.h. mit Leckagen und Blutungen) sollten regelmäßig kontrolliert werden, um bei Fortschreiten mit Makulabedrohung eine frühe Diagnose und Therapie möglich ist ( Abb. 11.26).

Natürlicher Verlauf

Der Gefäßanomalie liegt eine Wandschwäche zugrunde, die zu fokaler Aussackung und Ausbildung eines Aneurysmas führt. Einige dieser RAM können ohne erkennbare Veränderung über einen langen Zeitraum bestehen bleiben. Andere zeigen Leckagephänomene mit Ausbildung einer chronisch exsudativen Retinopathie. Nicht zuletzt können RAM rupturieren und akute Hämorrhagien hervorrufen. In diesen Fällen werden RAM für den Patienten symptomatisch, speziell wenn die Gefäßanomalie innerhalb der Arkaden oder nahe der Makula lokalisiert ist.

Nach einer solchen »aktiven« Phase zeigen die meisten RAM eine spontane Involution ( Abb. 11.21c,f,Abb. 11.25b,d). Als Folge einer fokalen Thrombose und Sklerose kommt es zur Wiederherstellung der Gefäßwand, und die Perfusion bleibt erhalten. Gleichzeitig resorbieren sich ein begleitendes Netzhautödem, Lipidexudate und ggf. Blutungen. Ist die Makula einbezogen gewesen, ist die Visusprognose abhängig von der Schwere und Dauer der exsudativ-hämorrhagischen Phase. Strukturelle Schäden durch o.g. Veränderungen sind die häufigste Ursache eines bleibenden funktionellen Defizits.

Im Falle hämorrhagischer RAM ist die Visusprognose abhängig von der Lokalisation des Blutes. Augen mit

subfovealer Hämorrhagie erleiden am ehesten eine Funktionseinbuße. Subfoveale Veränderungen des retinalen Pigmentepithels (RPE) und Fibrose sind häufige Spätfolgen ( Abb. 11.25).

Zu anderen, selteneren Komplikationen gehören epiretinale Membranen und ein Makulaforamen.

Einige Augen können RAM zeigen, die andernorts auftreten, entweder am gleichen Gefäß oder an anderen Arteriolen des Fundus ( Abb. 11.22, Abb. 11.23,Abb. 11.36). Daher sollten Patienten mit RAM regelmäßig unter Kontrolle bleiben.

Von klinischer Relevanz ist also, dass eine Visusbeeinträchtigung dann zu erwarten ist, wenn RAM und seine Komplikationen die Makularegion erfassen, obwohl sie eine spontane Involution zeigen. Eine Studie von Schatz et al. (1990) an 142 Patienten, die ein RAM mit Makulabeteiligung hatten, zeigte, dass 95% eine unvollständige Visuserholung (≤0,6) und 49% einen schweren Visusverlust (≤0,2) erlitten. Tonutsuka et al. (2003) berichteten in einer Studie über 65 Augen mit symptomatischen RAM, dass die Spontanprognose von der Makulapathologie abhängt: prognostisch günstig waren Situationen mit präretinaler oder Glaskörperblutung (mittlerer Visus 0,6-0,7), ein moderates Visusergebnis zeigten Augen mit exsudativer Makulopathie (mittlerer Visus 0,5) und am ungünstigsten war das Resultat bei subretinaler oder gemischer Blutung.

Diagnose/Bildgebung

Das ophthalmoskopische Erscheinungsbild mit einer fokalen, rötlich bis fleischfarbenen spindeloder sackförmigen Gefäßausweitung ist klinisch eindeutig. Die Diagnosestellung kann erschwert sein, wenn sekundäre exsudative Veränderungen das klinische Bild dominieren oder Hämorrhagien die Gefäßanomalie verdecken. In diesen Fällen ist eine Angiographie hilfreich.

Die Fluoreszeinangiographie (FAG) zeigt in der Frühphase eine uniforme Füllung ( Abb. 11.23, Abb. 11.26). Eine partielle oder unvollständige Füllung im Bereich der Dilatation ist ein Zeichen für eine Thrombosierung

an der inneren Gefäßwand. Im Verlauf der Erkrankung kann der Blutfluss vollständig wiederhergestellt werden. Erkennbare, subtile Residualveränderungen sind dann eine fokale Verengung oder eine irreguläre irreguläre

Blutströmung. Klinisches Korrelat ist eine fokale Gefäßsklerosierung ( Abb. 11.24). Die Spätphasenbilder zeigen variable Befunde und reichen von einer Anfärbung der Gefäßwand bis hin zu mehr oder weniger starken Farb-

stoffleckagen in die angrenzende Netzhaut ( Abb. 11.27). Zusätzliche kommen oft mikrovaskuläre Veränderungen der umgebenden Kapillaren zur Darstellung: Um die Gefäßanomalie zeigt sich eine Vergrößerung der kapillarfreien Zone, angrenzende Kapillaren können okkludiert oder dilatiert sein, Mikroaneurysmen oder Kollateralgefäße auftreten ( Abb. 11.23). Diese Pathologien tragen zu den Leckagephänomenen bei.

Auch bei hämorrhagischen RAM ist die Fluoreszenzangiographie hilfreich. Wenn die retinalen Gefäße nicht vollständig von Blut verdeckt werden, kann man noch den charakteristischen hyperfluoreszenten Knoten erkennen, auch wenn er ophthalmoskopisch verborgen bleibt ( Abb. 11.20, Abb. 11.28). Dies ist differentialdiagnostisch von großer Bedeutung, um andere Ursachen einer Makulablutung abzugrenzen, vor allem eine hämorrhagische AMD.

Die Indozyaningrün-Angiographie (ICG-A) erlaubt eine verbesserte Darstellung der tiefen retinalen und choroidalen Strukturen. Ferner erhält man detailreichere Bilder auf Grund der hohen Proteinbindung des Farbstoffes an Albumin (98%) und damit geringeren Leckagen im

Vergleich zu Fluoreszein. Daher kann mit dieser Technik in Fällen, in denen die FAG keine spezifischen Befunde ergibt, noch die zugrundeliegende Pathologie zur Darstellung bringen.

Infolge der klinisch schwierigen Diagnose eines hämorrhagischen RAM kann man mit Hilfe der FAG in ca. 50% die Grunderkrankung detektieren und in der ICG-A rund 75%. Die angiographischen Verfahren sind damit ein wichtiges diagnostisches Werkzeug, um bereits bei Erstuntersuchung die richtige Diagnose zu stellen und eine entsprechende Therapie einzuleiten oder adäquate Kontrolluntersuchungen anzusetzen.

Zur Rolle der optische Kohärenztomographie (OCT) bei RAM gibt es noch wenige Untersuchungen. Da die Technik als solche eine detaillierte Darstellung von retinalen Pathologien erlaubt, dürften sich Aufschlüsse über die pathomorphologischen Veränderungen bei komplexen RAM ergeben. Tsujikawa et al. (2009) beobachteten bei exsudativen RAM, dass das Ödem überwiegend in der äußeren Netzhaut lokalisiert war und es bis zu einer subfovealen serösen Netzhautabhebung fortschreiten konnte ( Abb. 11.29). Bei hämorrhagischen RAM war