11.4 · Wyburn-Mason-Syndrom

rischen Infiltrate, wie histologische Untersuchungen zeigen, verringern. Ob das jedoch das Wachstum der fibrovaskulären Membranen und Glaskörperstränge verhindern kann, bleibt abzuwarten. Ebenfalls interessant wären Ansätze, die spezifische Antikörper gegen Norrin oder FDZ4 untersuchen würden, die selektiv die Rezeptoren und Liganden der Wnt/FDZ-Signalkaskade beeinflussen könnten. In einem Knock-out-Tiermodell konnte gezeigt werden, dass der Phänotyp der Knock-out-Tiere, die eine defekte retinale Angiogenese zeigten, durch eine ektope Expression von Norrin rückgängig gemacht werden konnte. Interessanterweise hatte Norrin auch einen Effekt auf die retinale Ganglienzellproliferation. Inwieweit solche Ansätze klinisch anwendbar sein können, bleibt abzuwarten.

Fazit für die Praxis

Während die Genetik der FEVR und die Verbindung mit anderen vaskulären Anomalien besser verstanden sind, bleibt die Notwendigkeit einer frühzeitigen Therapie exsudativer Stadien.

11.4Wyburn-Mason-Syndrom

zerebrale Gefäßanomalie definiert. Später wird der Symptomenkomplex den Phakomatosen zugeordnet.

Von allgemeinentwicklungsgeschichtlichem Interesse dürfe es sein, dass arteriovenöse Anastomosen auch bei Primaten vorkommen. 1972 haben Bellhorn et al. und 1976 Horiuchi et al. die typischen Gefäßanomalien bei Rhesusaffen ophthalmoskopisch gesehen, angiographisch dargestellt und histologisch untersucht.

Die Nomenklatur hat sich im Laufe der Zeit geändert. Frühe Autoren sprechen von Aneurysma arteriovenosum oder Varix aneurysmaticus. Ausgehend von der Nomenklatur Virchows empfiehlt Leber 1915 die Bezeichnung

Aneurysma racemosum bzw. Aneurysma racemosum arteriovenosum (lat. racemus = Traube). Bonnet et al. wählen die Bezeichnung Aneurysma cirsoides (gr. cirsos = Erweiterung). Seit den 1930er Jahren erfolgt mit zunehmender Kenntnis der zerebralen Pathologie immer häufiger die Einordnung bei den Hämangiomen und damit bei den Tumoren. Archer et al. verwenden die Bezeichnung

Arteriovenous Communications. Als Synonym werden die Namen arteriovenöse Anastomosen oder arteriovenöse Shunts genutzt.

A. Wessing, A. Lommatzsch

11.4.1 Historie

Die ersten Beschreibungen von arteriovenösen Anastomosen der Netzhaut datieren in das Ende des 19. Jahrhunderts zurück: Magnus 1874, Gunn 1884, Schleich 1884, Seydel 1899, Kreutz 1903. 1915 gibt Leber im Handbuch für Augenheilkunde von Graefe-Saemisch eine erste zusammenfassende Darstellung. In diesem Artikel finden sich höchst instruktive Skizzen der von Schleich und Seydel beschriebenen Fälle. Besonderes Interesse verdient der 1903 erschienene Bericht von Kreutz, in dem erstmals die Kombination einer retinalen arteriovenösen Anastomose mit arteriovenösen Gefäßanomalien in der Orbita beschrieben wird. Eine der frühesten Beschreibungen zerebraler arteriovenöser Gefäßanomalien (»cirsoid aneurysm«) stammt von Heitmüller aus dem Jahr 1904.

Ab Mitte der 1920er Jahre mehren sich Berichte über das gleichzeitige Vorkommen retinaler und zerebraler arteriovenöser Anastomosen. Die erste zusammenfassende Darstellung stammt von P. Bonett, J. Dechaume und E. Blanc aus dem Jahr 1937 und trägt den Titel »L’anéurysme cirsoide de la rétine (anéurysme racémemeux), ses rélations acec l’anéurysme cirsoide de la face et avec l’anèurysme cirsoide de ceveau«. 1943 folgt der Artikel von R. Wyborn Mason: »arteriovenous aneurysm of mid-brain and retina, facial naevi and mental changes«. Damit ist das Krankheitsbild endgültig als retino-

a

b

Abb. 11.16 Große kongenitale retinale arteriovenöse Anastomose am hinteren Pol (Archer-Klassifikation Gruppe 3). Das gleiche Auge im FAG-Bild

Neuro-Retino-Angiomatosis-Syndrom, »angiome en- céphalo-rétino-faciale«, »syndrome anéyrysmatique réti- no-optico-mesencéphalic«, »arterovenous cerebroretinal aneurysm«, »retino-cephalic vascular malformation« und andere lokalisatorisch-deskriptive Namen stehen für den Symptomenkomplex aus retinalen und zerebralen Gefäßveränderungen. Geläufiger ist die Benennung nach den Autoren der ersten zusammenfassenden Beschreibungen als Syndrome de Bonnet, Dechaume et Blanc oder – in der englischsprachigen und internationalen Literatur wohl am gebräuchlichsten – als Wyburn-Mason-Syndrom.

11.4.2 Klinisches Bild

Arteriovenöse Anastomosen kommen bei beiden Geschlechtern gleichermaßen vor. Meist werden sie im jugendlichen Alter entdeckt, sind aber auch bereits bei Neugeborenen vorhanden. Sie treten streng unilateral auf. Die wenigen in der Literatur belegten Ausnahmen bestätigen die Regel. Kleinere und mittlere Anastomosen kommen

einzeln oder multipel vor, als allein stehende Kanäle oder vielfach verzweigt ( Abb. 11.17a). Sie bevorzugen die zentrale oder temporale Retina und beschränken sich auf einzelne Sektoren oder Quadranten. Gelegentlich gehen mehrere Anastomosen von einer einzigen Arterie aus. Einzelne Gefäßschlingen können bis in die perifovealen Kapillararkaden hinein reichen, mitunter auch bis in die Fovea selbst ( Abb. 11.18a). Manchmal ist eine zilioretinale Arterie in die arteriovenöse Gefäßschlinge integriert. Die Querschnitte der anastomosierenden Gefäße reichen von 60 bis 150 μm. In den schweren Fällen (ArcherKlassifikation »Gruppe 3«) nehmen die Anastomosen monströse Formen an. Die Gefäße sind miteinander verschlungen und verknäult. Sie erreichen Durchmesser bis zum zehnund zwölffachen normaler Retinagefäße. Meist breiten sie sich über den gesamten Fundus aus. Selbst extrem dilatierte Gefäße zeigen keine Pulsationen.

Große Gefäßdurchmesser bewirken eine hohe Durchflussrate, so dass auch die venöse Seite der Anastomose oxigeniertes Blut führt. Arterielle und venöse Gefäßschenkel sind oft nur angiographisch zu unterscheiden. Der intra-

vasale Druck ist erhöht. Infolgedessen stellen sich im Laufe der Zeit Gefäßwandschäden ein. Die Anastomosen bekommen weiß-gelbe Einscheidungen und sind von serösen Exsudaten, Lipidablagerungen und reaktiven Pigmentepithelhyperplasien begleitet ( Abb. 11.19b). Mitunter kommt es auch zu Blutungen. Große Anastomosen bewirken ausgedehnte Alterationen im umgebenden Kapillarbett. Die hohe Sauerstoffspannung in den Anastomosen ist wahrscheinlich der Grund dafür, dass so gut wie nie reaktive Gefäßproliferationen auftreten oder ein Sekundärglaukom entsteht. Aus der Literatur sind nur drei Fälle bekannt, die massive Retinaschäden aufwiesen und eine Rubeosis iridis mit Glaukom entwickelten. Ein Teil der Komplikationen scheint auf Zentraloder Astvenenverschlüsse und spontaner Thrombosierung der Anastomose zu beruhen. Ungewöhnlich ist eine Beobachtung von Tilanus et al. Sie haben gesehen, dass sich im Verlauf einer arteriovenösen Gefäßschlinge mehrere blutende Makroaneurysmen entwickelten.

Visusverluste sind bei den einfachen Anastomosen selten und kommen nur bei einer Beteiligung der Makula oder des Nervus opticus zustande. Bei den schweren

Formen hingegen sind Gesichtsfeldausfälle und Visuseinbußen bis hin zur völligen Erblindung die Regel. Die Funktionsausfälle gehen meist zu Lasten der zerebralen oder orbitalen Gefäßveränderungen. Insgesamt haben zwei Drittel aller Patienten mit Anastomosen Funktionsausfälle.

11.4.3 Fluoreszenzangiographie (FAG)

Anastomosen einen erheblichen Einfluss auf benachbarte Gefäßgebiete haben und in schweren Fällen das gesamte Gefäßsystem der Retina in Mitleidenschaft ziehen können. Besonders eindrucksvoll aber ist im FAG-Bild die extrem hohe Blutflussgeschwindigkeit in den arteriovenösen Anastomosen. Je größer der Gefäßquerschnitt, desto höher die Strömungsgeschwindigkeit.

Die Erhöhung des Blutflusses ist offenbar die Ursache für schwere Schäden im umgebenden Kapillarbett. Ent-

lang der Anastomosen sieht man zunächst breite avaskuläre Zonen. Später gehen auch in weiter entfernt liegenden Retinabereichen die Kapillaren zugrunde. Es können große avaskuläre Zonen entstehen. Die Kapillaren obliterieren entweder wegen der erhöhten Sauerstoffspannung oder infolge eines Steal-Effektes. Im Gegensatz zu anderen retinalen Gefäßerkrankungen geben die avaskulären Areale keinen Anlass zur Bildung von Gefäßproliferationen. Kommt es auf Dauer zu Gefäßwandschädigungen, so zeigt das Angiogramm an den dilatierten Gefäßen kräftige Fluoreszeinleckagen bis hin zum völligen Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke.

11.4.4 Differentialdiagnose

Arteriovenöse Anastomosen machen keine wesentlichen differentialdiagnostischen Schwierigkeiten und sind relativ einfach von anderen Gefäßerkrankungen der Retina zu unterscheiden.

1.Am ehesten noch gleichen die Anastomosen den erweiterten nutritiven Gefäßen retinaler kapillärer Hämangiome beim von Hippel-Lindau-Syndrom. Arterieller und venöser Gefäßteil sind in diesen Fällen

jedoch immer durch die Kapillaren des Hämangioms 11 voneinander getrennt. Bei kleinen oder versteckten

Angiomen ist die Fluoreszenzangiographie hilfreich.

2.Kongenitale retinale Makrogefäße sind augenfällig erweiterte Gefäße, die zwischen Papille und zentraler Retina liegen und mit ihren Endverzweigungen die horizontale Raphe überschreiten. Der arteriovenöse Übergang erfolgt über den Kapillarplexus.

3.Die primäre kongenitale Tortuositas der Retinagefäße ist meist doppelseitig. Die arteriovenöse Verbindung erfolgt auch hier über den Kapillarplexus.

4.Erworbene Anastomosen, wie sie etwa bei Morbus Coats, Morbus Eales, nach Venenverschlüssen, beim Takajasu-Syndrom und anderen retinalen Angiopathien vorkommen, sind anhand der Grundkrankheit unschwer zu identifizieren.

11.4.5 Natürlicher Verlauf

Arteriovenöse Anastomosen gelten als statisch und unveränderlich. Bei langfristiger Beobachtung jedoch sind spontane Remissionen beobachtet worden. Die anastomosierenden Gefäße verwandeln sich in blutleere, weißliche Bänder oder bilden sich soweit zurück, dass sie von ihrer Umgebung nicht mehr zu unterscheiden sind. Arteriovenöse Anastomosen stellen ein High-pressure-System dar mit entsprechendem hämodynamischen Stress für die Gefäßstrukturen. Sklerosierung und Verdickung der

Gefäßwände stellen sich ein. Turbulenzen im Blutstrom nehmen zu. Verstärkt werden die hämodynamischen Störungen noch durch mechanische Einengungen des Gefäßlumens innerhalb des Sehnervens, an der Papille oder an Kreuzungsstellen. Letztendlich endet der Prozess in einer Thrombosierung und Obliteration.

Es gibt Hinweise darauf, dass die Anastomosenbildung selbst ein dynamischer Prozess ist. Effron et al. beschreiben Größenwachstum und zunehmende Kalibererweiterung. In anderen Fällen wurde beobachtet, dass nach dem spontanen Verschluss einer Anastomose neue arteriovenöse Verbindungen entstehen ( Abb. 11.19). Sie entwickeln sich aus Seitenästen der primären Anastomose oder an anderen Stellen der Retina aus bis dahin unbeteiligten Gefäßen. Augsburger et al. haben die Obliteration einer Anastomose nach Ligatur der A. carotis interna beschrieben und gesehen, dass in der Folgezeit eine neue Anastomose entstand.

11.4.6 Histopathologie

Arteriovenöse Anastomosen stellen sich histologisch als hypertrophierte, normal ausgereifte Blutgefäße dar. Die Gefäße reichen durch alle Schichten der Retina. Große Anastomosen wölben sich in den Glaskörperraum vor und können nach außen Kontakt zur Bruch’schen Membran haben. Die Gefäßwandungen sind abschnittsweise verdünnt oder verdickt. Die monströs erweiterten Arterien und Venen lassen sich kaum voneinander unterscheiden. Die Gefäßwände sind fibrosiert und von hyalinen und fettigen Infiltrationen durchsetzt. Die umgebende Netzhaut ist zystoid verändert mit Verlust von Ganglienzellen und Axonen.

11.4.7 Begleitsymptome

Arteriovenöse Anastomosen der Retina können mit analogen Gefäßmissbildungen der Orbita und des Zentralnervensystems assoziiert sein, seltener auch mit mukösen und kutanen Gefäßveränderungen des Gesichts. Zerebrale Missbildungen und retinale Anastomosen sind streng ipsilateral lokalisiert und scheinen vorwiegend die Sehbahn bis zur Sehrinde zu involvieren. Auch zerebral reicht das Spektrum der arteriovenösen Aneurysmen und Angiome von kleinen und mittleren bis zu ausgedehnten und vulminösen Missbildungen. Neurologische Symptome durch Kompression und Blutungen sind Pyramidenbahnzeichen, Hirnnervenparesen, epileptische Anfälle, Strabismus, Gesichtsfeldausfälle und Visusreduktion bis zur völligen Erblindung. Etwa 30% des Wyborn- Mason-Patienten zeigen eine homonyme Hemianopsie.