11.3 · Familiär exsudative Vitreoretinopathie

einer Gasoder Silikonöltamponade. Bei Augen mit einer nur paramakulären Beteiligung zeigte sich ein postoperativer Visusanstieg und eine Enukleation konnte in 8 von 9 Fällen vermieden werden.

Die Bedeutung der Vitrektomie in der Therapie des Morbus Coats ist weiter umstritten. Ein Retinoblastom muss vor der Operation sicher ausgeschlossen werden. Chirurgisch stellt der bei Kindern noch fest anliegende Glaskörper eine Herausforderung dar und das hohe Risiko einer proliferativen Vitreoretinopathie sowie von Folgeoperationen muss mit ins Kalkül gezogen werden.

Neuere Therapiekonzepte könnten hier vielversprechender sein. Mittlerweile ist nachgewiesen, dass auch beim Morbus Coats erhöhte VEGF-Spiegel eine pathogenetische Bedeutung haben. Eine intravitreale Behandlung mit VEGF-Inhibitoren kann die Exsudation behandeln, damit operative Interventionen vermeiden und eine Koagulationsbehandlung erleichtern. Als adjuvante Therapie vor oder nach einer geplanten Koagulationsbehandlung kann so ebenfalls auch in Stadium 3 oder 4 noch ein Therapieerfolg erzielt werden. Da bislang nur Einzelfälle publiziert wurden, bleibt der endgültige Stellenwert dieser Therapie noch abzuwarten.

!Cave!

Es sollte insbesondere bei der Behandlung von Kleinkindern bedacht werden, dass VEGF-Inhibi- toren in der Wachstumsphase ein generelles Problem darstellen könnten.

Prospektive Studien zur Wirkung von VEGF-Inhibito- ren bei einer Erkrankung im Kindesalter werden mit großer Sicherheit aus ethischen Gründen nicht durchgeführt werden. Somit erscheint dieses Behandlungskonzept nach momentanem Kenntnisstand zwar pathophysiologisch sinnvoll, jedoch sollte dies immer eine Einzelfallentscheidung sein, die kritisch überdacht und diskutiert wird.

Nach der Therapiephase müssen regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden, da sich neue Gefäßanomalien in initial nicht-erkrankten Bereichen entwickeln können. Werden diese neuen Gefäßanomalien früh erkannt und behandelt, können weitere Visusminderungen und eventuelle Folgekomplikationen vermieden werden.

Fazit für die Praxis

Typische retinale Gefäßanomalien mit subretinalen Lipidexsudaten sind das Leitsymptom dieser seltenen Erkrankung. Nach Ausschluß der Differentialdiagnosen sollte therapeutisch eine möglichst vollständige Behandlung der exsudativen retinalen Gefäßveränderungen angestrebt werden. Der Stellenwert der VEGF-Inhibition in der Therapie des Morbus Coats muss noch geklärt werden.

11.3Familiär exsudative Vitreoretinopathie

A. M. Joussen, W. Berger

Bei der familiären exsudativen Vitreoretinopathie (FEVR) handelt es sich um eine 56% dominant (FZD4 und TSPAN12) und 44% rezessiv (LRP5 und NDP) vererbte Erkrankung, die sich durch eine temporal avaskuläre Netzhaut mit pathologisch veränderten Gefäßen auszeichnet. Der nach temporal verzogene Gefäßbaum führt zu einer Heterotopie der Makula. Insbesondere Formen mit einer starken subretinalen Exsudation können eine Progredienz mit einem Visusverlust durch exsudative oder traktive Amotio aufweisen. Exsudative Formen sind behandlungsbedürftig im Sinne einer Reduktion der peripheren Ischämie und Verschluss der pathologischen Vaskularisation durch Kryopexie oder Laserkoagulation und bei Traktion durch glaskörperchirurgische Eingriffe.

11.3.1 Definition

Bei der familiären exsudativen Vitreoretinopathie (FEVR) handelt es sich um eine 56% dominant (FZD4 und TSPAN12) und 44% rezessiv (LRP5 und NDP) vererbte Erkrankung mit fast 100%iger Penetranz. Pathognomonisches Zeichen ist die temporal avaskuläre Netzhaut mit pathologisch veränderten Gefäßen und der nach temporal verzogene Gefäßbaum mit Heterotopie der Makula. In Abgrenzung zur Frühgeborenenretinopathie handelt es sich stets um reife Geborene ohne erfolgte Sauerstofftherapie.

Das Manifestationsalter ist in der frühen Kindheit. Die temporale periphere Netzhaut ist primär avaskulär, der Prozess der Vasoproliferation und Narbenkontraktion verläuft sehr langsam über Jahre.

Das klinische Bild ist sehr variabel und erstreckt sich vom Stadium des asymptomatischen Genträgers mit nur angiographisch nachweisbarer Ischämie bis hin zum massiven Visusverlust durch kombinierte traktiv-rheg- matogene Netzhautablösungen. Narbige Kontraktionen können zur Ablatio falciformis und zur Ektopie der Makula führen (Pseudostrabismus divergens).

Ebenso heterogen wie das klinische Erscheinungsbild ist die Genetik der familiär exsudativen Vitreoretinopathie. Die »familial exudative vitreoretinopathy-1« (EVR1) wird ebenso wie eine Form der Frühgeborenenretinopathie durch Mutationen im frizzled-4-Gen (FZD-4) auf Chromosom 11q14 verursacht. Die Entdeckung des NDP-Gens hat gezeigt, dass NDP-abhängige Retinopathien die Krankheitsbilder der X-chromosomalen familiären exsudativen Retinopathie (XL-FEVR), des persistie-

renden hyperplastischen primären Glaskörpers (PHPV) und der Norrie-Erkrankung zusammenfassen. Die X- chromosomale Form der familiär exsudativen Vitreoretinopathie (EVR2) wird also durch Mutationen im NDPGen verursacht, EVR3 lässt sich auf dem Chromosom 11p13-p12 lokalisieren; EVR4 kann durch heterozygote oder homozygote Mutationen im LRP5-Gen auf 11q13.4 verursacht sein; die EVR5 ist verursacht durch heterozygote Mutationen im TSPAN12-Gen auf 7q31.

11.3.2 Einleitung

Bei der familiär exsudativen Vitreoretinopathie (FEVR) handelt es sich um eine familiär gehäuft auftretende, beidseitige primär vaskuläre vitreoretinale Erkrankung. Sie kann ein vielfältiges klinisches Bild zeigen, das je nach Stadium der Erkrankung und Alter des Patienten von einer asymptomatischen avaskulären Zone in der temporalen Netzhautperipherie bis hin zu komplexen Netzhautablösungen mit deutlicher Visuseinschränkung reichen kann. Verschiedene Mitglieder einer Familie können sehr unterschiedliche klinische Ausprägungen zeigen. Aufgrund des vielfältigen klinischen Erscheinungsbildes und der häufig asymptomatischen Verläufe wird die Erkran-

11 kung oft unterdiagnostiziert bzw. nicht korrekt erkannt, obwohl sie eine fast 100%ige Penetranz aufweist.

Die Erstbeschreibung der familiär exsudativen Vitreoretinopathie (FEVR) erfolgte im Jahr 1969 durch Criswick und Schepens. Sie berichteten über sechs Fälle einer peripheren Vitreoretinopathie ähnlich der Frühgeborenenretinopathie (ROP) aber bei reifen Neugeborenen ohne vorangegangene Sauerstofftherapie mit familiärer Häufung. 1976 wurde durch Canny und Oliver mittels Fluoreszenzangiographie eine periphere avaskuläre Zone als pathognomonisches Zeichen der frühen Krankheitsstadien beschrieben. In gleicher Weise gelang Ober und Bird die Identifikation subklinischer Fälle mittels Fluoreszenzangiographie. Die Erstbeschreibung des verantwortlichen Genes erfolgte 1992 durch Li. Bis heute sind

mehr als 340 Fälle der FEVR in mehr als 60 verschiedenen Familien in der Literatur beschrieben.

11.3.3 Epidemiologie und Genetik

Die Inzidenz der FEVR ist im asiatischen Raum höher.

Es bestehen unterschiedliche Erbgänge: eine autosomal dominate Form (EVR1) (Criswick-Schepens-Syn- drom) durch Mutation im FZD4-Gen. Darüber hinaus werden EVR3, EVR4 und EVR5 unterschieden, die durch Mutationen im LPR5-Gen oder TSPAN12-Gen verursacht werden. Eine X-choromosomale Form der familiär exsudativen Virtreoretinopathie (EVR2) ist durch eine Mutation im NDP-Gen verursacht. Ein Schluss aus dem klinischen Bild auf die zugrunde liegende genetische Veränderung ist bislang nicht möglich.

Die Inzidenz der Erkrankung liegt im asiatischen Raum wesentlich höher als in Europa und in Nordamerika. So treten in Taiwan und Japan 13 bis 20% der Netzhautablösungen im Alter bis zu 15 Jahren im Rahmen einer FEVR auf. Männer und Frauen sind in etwa gleich häufig betroffen. Die Erkrankung weist eine fast 100%ige Penetranz auf, aber die klinische Ausprägung ist sehr variabel. Die Vererbung erfolgt meist autosomal dominant. Zusätzlich sind auch X-chromosomal vererbte sowie autosomal rezessive Formen beschrieben. Außerdem kommen Spontanmutationen ohne familiäre Häufung vor ( Tab. 11.3).

Letztlich lassen sich die Veränderungen auf Störungen im Bereich der Wnt-Signalkaskade (D.-melanogaster- wingless-Homolog) zurückführen. Das Resultat eines fehlerhaften Wnt-Signalweges ist letztlich eine pathologische Gefäßentwicklung, die für die Organogenese des Auges und die Differenzierung retinaler Strukturen verantwortlich ist. Zur Veranschaulichung ist der vereinfachte WntSignalweg in Abb. 11.8 dargestellt.

11.3 · Familiär exsudative Vitreoretinopathie

Für frizzled-4 (FZD4; Wnt-Rezeptor) und für »low- denisity-lipoprotein receptor-related protein« (LRP5; WntCorezeptor) konnte nachgewiesen werden, dass Mutationen in den zugehörigen Genen eine FEVR auslösen können. In diesem Zusammenhang scheint ebenfalls das Norrin-Gen (NDP) als Ligand des Wnt-Rezeptors von Bedeutung zu sein. In die Gruppe der Erkrankungen mit NDP-Gendefek- ten gehören verschiedenste andere vaskuläre Erkrankungen wie die Norrie-Erkrankung (ND), »X-linked familial exudative vitreoretinopathy« (XL-FEVR) und der persistierende hyperplastische primäre Glaskörper (PHPV), die in

Abschn. 11.3.6 Differentialdiagnose diskutiert werden. Frizzled-4 (FZD4) ist ein Wnt-Rezeptor. Norrin, das

Proteinprodukt des Norrie-Gens und ein sezerniertes Protein mit unbekannter biochemischer Funktion. In einem Mausmodell konnte gezeigt warden, dass Norrin

und FZD4 als Ligandenund Rezeptorpaar fungieren. Dies wurde belegt

1.durch die Ähnlichkeit des vaskulären Phänotyps von Norrinund FZD4-Mutationen bei Maus und Mensch,

2.durch die Spezifität und hohe Bindungsaffinität von Norrin-FZD4,

3.durch die hohe Effizienz mit der Norrin eine FZD4und Lrp-abhängige Aktivierung des klassischen WntSignaltransduktionswegs induziert und

4.durch die Signaltransduktionsdefekte, die durch krankheitsassoziierte Varianten von Norrin und FZD4 verursacht werden.

Die zelluläre Expression von Norrin und FZD4 in der Netzhaut ist bislang nur unzureichend untersucht. Das

Nichtsyndromale FEVR

(ohne exraokuläre Symptomatik)

Autosomal dominante FEVR

(Gene: FZD4 (EVR1), TSPAN12 (EVR5))

Autosomal rezessive FEVR

(Gen: LRP5 (EVR4))

Geschlechtsgebundene FEVR

a(Gen: NDP (EVR2))

b

Abb. 11.8 Genetik und molekulare Grundlagen der FEVR. a Übersicht. b Schematische Darstellung des Wnt-Signalweges. c Prozentualer Anteil von Mutationen in den vier Genen FZD4, LRP5, NDP und TSPAN12, die bei Patientinnen und Patienten mit exsudativer Vitreoretinopathie gefunden wurden

Syndromale FEVR

(mit extraokulärer Symptomatik)

Autosomal rezessive, syndromale FEVR

Osteoporose Pseudogliom Syndrom, OPPG (Gen: LRP5)

Geschlechtsgebundene syndromale FEVR

Morbus Norrie, Norrie Krankheit (Gen: NDP)

LRP5 (31%)

rezessiv

c(kann mit Osteoporose

assoziiert sein)

Patient 3 ( w, 11J): temporale retinale Falte, fibrovaskuläre Masse und subretinale Exsudate Visus rechts: 0,05

Patient 6 (m, 3,5 Jahre ):

Temporal verzogene Papille, vitreoretinale

Adhäsion und retinale Falte

Visus links: Fingerzählen

Patient 5 (m,7J):

nach temporal verzogene Gefäße Visus links: 0,3

Gen für die autosomal dominant vererbte FEVR (Cris- wick-Schepens-Syndrom) konnte 1992 auf dem langen Arm von Chromosom 11 (11q14-q21) lokalisiert warden. Der Hauptlokus (EVR1) wurde in 4 nordeuropäischen Familien und einer asiatischen Familie nachgewiesen. Die autosomal dominante FEVR wird, wie auch eine Unterform der ROP, durch Mutationen im FZD4-Gen verursacht. Mutationen des NDP-Genes sind für ca. 6% der FE- VR-Fälle der Bevölkerung verantwortlich ( Abb. 11.8b). Der okuläre Phänotyp kann sogar innerhalb einer Familie variieren. In einer Familie kann dabei das klinische Bild von unilateralen subtotalen Netzhautabläsungen zu einer langsam voranschreitenden Traktionsamotio bis zu mildern peripheren Veränderungen reichen ( Abb. 11.9,Abb. 11.10). Missense-Mutationen im C-Terminus sind möglicherweise mit einem milderen Phänotyp assoziiert, jedoch in Ausnahmen auch bei schweren okulären Phänotypen zu finden. Die meisten Mutationen sind Einzelbasendefekte in der Kodierungsregion des NDP.

Auch wenn die genaue Aufarbeitung der betroffenen Gene für den Kliniker zunächst nicht relevant erscheint, so wird ihr in Zukunft vielleicht umso mehr Bedeutung zukommen. Wäre beispielsweise in betroffenen Familien das mutierte Gen bekannt, so stünde die DNA-Unter-

suchung als diagnostisches Mittel zur Verfügung, um Merkmalsträger frühzeitig zu erkennen. Somit könnte bei Nachweis einer Mutation die klinische Symptomatik dieser extrem variabel ausgeprägten Erkrankung regelmäßig kontrolliert und rechtzeitig behandelt werden. Mitgliedern der Familie, die die Mutation nicht geerbt hätten, blieben hingegen jahrelange Kontrollen erspart.

!Cave!

Rechtlich und moralisch ergibt sich hier jedoch ein Problem, da die Offenlegung des genetischen »Geheimnisses« bei nicht einwilligungsfähigen, minderjährigen Kindern bei einer präsymptomatischen genetischen Untersuchung eine potenzielle Verletzung der Persönlichkeitsrechte darstellt.

11.3.4 Pathogenese

Die Avaskularität ist die primäre Ursache für die Veränderungen der Gefäße und sekundäre Veränderungen des Glaskörpers.

Patient 2 ( m, 18 J):

Stadium V mit vollständiger Amotio. Peripher deutliche Gefäßanomalien mit Glaskörpersegeln Visus links: Lichtschein, Partnerauge 0,3

Patient 3 ( m, 18 J): Visus 0,2 Partnerauge rechts mit temporaler Verziehung und Glaskörperverdichtungen. Peripher avaskuläre Zone Visus rechts: 0,8

Mutter (Konduktorin) und gesunde Schwestern: alle Visus 1,0

Es ist anzunehmen, dass die peripher avaskuläre Zone die primäre Anomalie der FEVR ist und durch eine krankhafte retinale Angiogenese bedingt wird.

Die Unfähigkeit zur Vaskularisation der peripheren Netzhaut ist die gemeinsame Pathologie aller betroffenen Individuen. Eine schmale avaskuläre Zone bleibt in der Regel asymptomatisch. Die sekundären Veränderungen wie die vaskuläre Hyperpermeabilität, Neovaskularisation und Glaskörperblutungen, vitreoretinale Traktion, retinale Falten und retinale Ablösungen durch Traktionsforamina sind letztlich visuslimitierend und entwickeln sich als Folge der retinalen Ischämie als Resultat der Avaskularität.

Die retinale Vaskulopathie als primäre Schädigung resultiert also in sekundären fibrotischen Veränderungen und Proliferationen. Frühere Theorien, die die vitrealen Veränderungen als primäre Pathologie hervorgehoben hatten, konnten widerlegt werden. Die fibrösen Proliferationen sind eine Folge der chronischen peripheren Gefäßleckage. Diese Theorie wird jedoch durch die Beobachtung eines sekundären Wiedereinwachsens von zwiebelschalenartigen Glaskörpermembranen nach deren

chirurgischer Entfernung trotz Beseitigung der peripheren Proliferationen nach Laserkoagulation widerlegt. Ein Verlust retinaler Ganglionzellen ist auch beschrieben.

Die makuläre Traktion ist Folge einer Kontraktion mesenchymaler Elemente an der avaskulären Grenze oder der fibrovaskulären Masse, die sich anterior derselben ausbildet. Meist ist die vitreomakuläre Traktion in der temporalen Peripherie lokalisiert, dem Bereich der größten Ischämie.

Die Gefäßproliferationen an der Grenze zu den ischämischen Bereichen entstehen aus präexistierenden Gefäßen und bilden kölbchenförmige Verdickungen oder ausgezogen erscheinende Aussackungen, die angiographisch eine Gefäßleckage aufweisen. Ist die avaskuläre Zone in der Peripherie groß genug, so entstehen Neovaskularisationen an der Grenze und peripher fibrovaskuläre Veränderungen.

Subretinale Exsudate sind mit einer Progression vergesellschaftet. Die abnormen peripheren Gefäße sind undicht und ermöglichen die Extravasation größerer Mengen von Flüssigkeit und Lipiden. Es ist wahrscheinlich,

dass die Masse der Exsudate aus den abnorm dilatierten und gestreckten Gefäßen in der Peripherie und nicht aus den Neovaskularisationen selbst stammen. Abb. 11.11 zeigt, dass subretinale Exsudate in Anwesenheit abnormer Gefäße, aber ohne Neovaskularisation bestehen können. Die Pathologie der FEVR besteht also aus peripherer Ischämie, Neovaskularisation und einem abnormen Gefäßbett.

Histopathologisch zeigen sich Ähnlichkeiten zu anderen peripheren Vaskulopathien wie dem Morbus Coats. Eine typische Besonderheit sind die zwiebelschalenartigen Glaskörpermembranen bei der FEVR.

Histopathologische Charakteristika der FEVR

( Abb. 11.12):

▬Verdickte Netzhaut mit dilatierten, teleangiektatischen Blutgefäßen

▬Gefäßwände sind verdickt und können perivaskuläre Infiltrate zeigen

▬Intraretinale und subretinale Entzündung im Sinne einer Kumulation von Makrophagen und neutrophilen Granulozyten.

▬Zellhaltige und azelluläre Glaskörpermembranen

ausgehend aus der retinalen Glia. Diese müssen 11 chirurgisch scharf von der Netzhaut abgetrennt

werden und können nicht gepeelt werden. ▬ Keine retinale Dysplasie (DD: Norrie Disease)

Es bestehen verschiedenste Untersuchungen in Mausmodellen des NDPund Wnt-Signaltransduktionsweges, die Aufschlüsse auf die retinale Pathologie erlauben.

Abnormitäten der retinalen Gefäße sind im NorrieMausmodell beschrieben. Studien im Knock-out-Maus- modell (Ndp y/-) zeigte eine frustrane retinale Vaskularisation und ein vollständiger Verlust der tiefen Kapillaren der Netzhaut (übrigens auch der Gefäße der Stria vaskularis der Cochlea). NDP scheint zudem eine Rolle in der retinalen Gefäßentwicklung zu haben. Untersuchungen in knock-out Mäusen (Ndp y/) zeigen eine vollständige Reversibilität der Pathophysiologie durch eine ektope Norrinsekretion über einen Linsen-spezifischen Promoter. Ein direkt stimulierender Effekt von Norrin auf die retinalen Ganglienzellen konnte auch gezeigt werden.

Die Hypothese, dass das Norrin-Fdz4-Signaltrans- duktionssystem eine zentrale Rolle in der Signaltransduktion des Auges (und Ohres) spielt, stammt ebenfalls aus Untersuchungen im Mausmodell. Mutante Mäuse mit einem Defekt in einem Wnt-Rezeptor, frizzled-4 (Fzd4), haben Defizite in der retinalen Vaskularisation ähnlich zu denen bei den Norrie-knockout Tieren (Ndp y/-). Norrin und Fzd4 fungieren als ein hoch affines Liganden- Rezeptor-Paar. Norrin induziert eine Fzd4und LRP5abhängige Aktivierung des klassischen Wnt-Weges, der eine Rolle bei der endothelialen Proliferation und dem Überleben von Endothelzellen spielt. Defekte der WntSignalkaskade beeinflussen die okuläre Entwicklung und das Wachstum und sind vermutlich wichtig in den pathobiologischen Prozessen, die sowohl dem Norrie-Disease als auch der FEVR zu Grunde liegen. Genexpressionsstudien in Ndph-knockout Mäusen haben eine veränderte Expression von Plvap und Slc38a5 sowie des ektopen Plvap in der Netzhaut gezeigt, jedoch fehlen noch weitere Studien, die die biologischen Effekte dieser Veränderungen zeigen. Das Genprodukt des Ndp-Gens, Norrin, setzt sich aus 133 Aminosäuren zusammen und ist ein Mitglied einer Familie von Wachstumsfaktoren, die auch »trans- forming-growth factor beta« (TGF-β) beinhalten. mRNA Lokalisation mittels In-Situ-Hybridisierung konnte eine Expression in der äußeren Körnerschicht, der inneren Körnerschicht und der Ganglienzellschicht zeigen.

Abb. 11.12 Histologisches Erscheinungsbild der peripheren Netzhaut. Die retinale Struktur ist verloren. Es zeigen sich verschiedene Kapillaren mit verdickten Gefäßwänden, die mit Lymphozyten infiltriert sind und von inflammatorischen Zellen umgeben werden. (Aus Joussen AM, Kirchof B 2007)

11.3.5Symptomatik und klinisches Bild/ Diagnose

Praxistipp I I

▬ Visus

– >0,5 = 71%

–0,1-0,5 = 13%

–<1/50 = 16%

▬Häufig asymptomatische Genträger

▬Avaskuläre Sichel in der temporalen Peripherie

▼

Bei ausgeprägter Gefäßleckage entstehen fibrovaskuläre Massen.

Funduskopisch erkennbare, gelbliche Exsudate können sich insbesondere um die pathologischen Gefäße bilden. Exsudate bestehen bei 9-22% der Patienten. Sie können in jedem Stadium der Erkrankung intraoder subretinal auftreten. Aus der Präsenz von Exsudaten leiten sich therapeutische Konsequenzen ab: Während betroffene Augen ohne Exsudate nur selten von einem Fortschreiten der Erkrankung betroffen sind, sollten alle Augen mit Exsudaten behandelt werden, um eine Progredienz zu verhindern ( Abschn. 11.3.7 Therapie). In fortgeschrittenen Stadien vergrößern sich die subretinaen Exsudate.

Sie können den Ziliarkörper und die periphere Linsenkapsel mit umschließen. Je nach Schweregrad der Exsudationen können sich seröse Netzhautablösungen entwickeln.

Ebenfalls typisch für die Erkrankung ist die Heterotopie der Makula mit nach temporal verzogenem Gefäßbaum bei verkleinertem Winkel Kappa ähnlich einer Frühgeborenenretinopathie ( Abb. 11.11). Dies kann bei 50% der Genträger beobachtet werden. In Abhängigkeit von der Neovaskularisationsaktivität können sich fibrovaskuläre Membranen entwickeln, die die großkalibrigen arteriellen und venösen Gefäßen einschließen. Die traktiven Kräfte können zur Bildung einer prominenten retinalen Falte ( Abb. 11.11), die keilförmig aus der temporalen

Peripherie bis über die Makula zieht und zu einer traktiven Netzhautablösung führen (sog. falziforme Amotio).

Ein weiteres typisches Merkmal der FEVR sind die schwiebelschalenartig strukturierten Glaskörperschlieren, die gliös in die Netzhaut inserieren und die traktiven Kräfte auf die Netzhaut verstärken können.

Rhegmatogene Netzhautablösungen entstehen durch Foramina bei starkem Zug in der Regel in der mittleren Peripherie, wo stets eine pathologische Glaskörperadhärenz besteht. Die retinalen Foramina können dabei durch epiretinale Membranen verschleiert werden. Die Unterscheidung zwischen einer rhegmatogenen und einer traktiven Amotio ist jedoch von großer Bedeutung. Während traktive Amotiones meist nur langsam voranschreiten und eine chirurgische Versorgung nur bei Bedrohung der Makula zwingend erforderlich ist, schreiten rhegmatogene Netzhautablösungen schnell voran und benötigen daher eine zügige operative Versorgung. Auch bei fehlendem sichbaren Foramina kann die klinische Unterscheidung dadurch erfolgen, dass nur die rhegmatogene Form bullös erscheint, nicht dagegen eine traktive Amotio.

Van Nouhuys berichtet über die FEVR als einen häufigen Grund für juvenile Netzhautablösungen. Während falziforme Falten und totale Netzhautablösungen mit retrolentaler Organisation hauptsächlich in den ersten zehn Lebensjahren auftreten, sind rhegmatogene Netzhautablösungen meist in der 2. und 3. Lebensdekade zu finden. Glaskörperblutungen treten nur selten bei der Erkrankung auf und deuten wenn auf ein spätes Stadium des natürlichen Krankheitsverlaufes mit Netzhautablösung und Phthisis bulbi hin.

Andere klinische Zeichen sind eine Myopie, periphere Weiß-ohne-Druck- und Weiß-mit-Druck-Areale, periphere zystoide Degenerationen, periphere Schneeflocken und Glaskörperverdichtungen ( Abb. 11.11) und selten auch die Retinoschisis.

Der vordere Augenabschnitt ist bei der Erkrankung nur selten beteiligt. Dennoch treten in fortgeschrittenen Stadien von schwer betroffenen Augen mit chronischer Netzhautablösung Katarakte, bandförmige Keratopathien und Sekundärglaukome auf. All diese Komplikationen können dabei auch durch vorangegangene chirurgische Therapien verursacht oder verschlechtert worden seien.

Eine mögliche Klassifikation des Krankheitsbildes ist die Einteilung nach Miyakabi und Hashimoto ( Tab. 11.4). Während diese Klassifikation vor allem auf die frühen vaskulären Veränderungen der Erkrankung fokussiert, eignet sich für die fortgeschrittenen Stadien mit fibrovaskulären Komplikationen besser die Einteilung nach Pendergast ( Tab. 11.5). Die Stadieneinteilung nach Pendergast ist dabei hilfreich zur Therapieentscheidung, da Stadien mit Exsudaten einer Therapie bedürfen. Schepens selbst bemerkte, dass sich die Erkrankung aufgrund