verteilung des makulären Pigmentes und im OCT ist eine Verdünnung der äußeren Netzhautschichten zu sehen. Diese Veränderungen nehmen beim Stadium 3 weiter zu. Letzteres ist darüber hinaus gekennzeichnet durch eine oder mehrere leicht dilatierte retinale Venolen, die im rechten Winkel in die Tiefe der parafoveolären Retina ziehen. In der temporalen Foveolarregion finden sich häufig kristalline Ablagerungen. Im weiteren Verlauf aber scheinbar unabhängig vom Ausmaß der vaskulären Veränderungen kann es in diesen Arealen zur Einwanderung von Pigmentepithelzellen kommen, wodurch ca. 0,5 Papillendurchmesser große Hyperpigmentierungen ( Abb. 11.3d) in den äußeren Netzhautschichten temporal der Fovea resultieren (Stadium 4). Die zuvor beschriebenen rechtwinklig in die Tiefe ziehenden Venolen können in engem räumlichem Verhältnis zu den plaqueartigen Pigmentepithelproliferationen stehen. Im OCT können flüssigkeitsgefüllte Hohlräume bei gleichzeitiger Verdünnung der äußeren Netzhaut sichtbar werden. Während in den Stadien 1 bis 3 das Sehvermögen meist nur geringgradig reduziert ist, kommt es häufig im Stadium 4 zu einer weiteren Visusminderung. Für das Stadium 5 ( Abb. 11.3e,f) typisch sind sekundäre subretinale Neovaskularisationen als Komplikation durch nach unten subretinal einwachsende Netzhautgefäße. Sie sind

11 angiographisch durch eine lokalisierte frühe Hyperfluoreszenz mit deutlicher später Leckage gekennzeichnet ( Abb. 11.3f) und treten meist in der temporalen Hälfte der Fovea, häufig in der Nähe von Pigmentepithelproliferationen auf. Das Fehlen einer Pigmentepithelabhebung und die geringe Größe der Neovaskularisation legen die Vermutung nahe, dass der neovaskuläre Komplex eher retinalen als choroidalen Ursprungs ist. Ein schwerer Visusverlust wird meist erst in diesem Stadium mit der sekundären Ausbildung von subretinalen Neovaskularisationen und chorioretinalen Anastomosen beobachtet mit zusätzlicher Zerstörung der Fovea durch Exsudationen.

Neueste Untersuchungen des natürlichen Verlaufs in einer großen prospektiven Studie (MacTel-Study) haben gezeigt, dass als primäre Veränderung scheinbar eine retinale Degeneration insbesondere der äußeren Netzhautschichten zugrunde liegt. Hierdurch kommt es frühzeitig zur Veränderung der Transparenz der Netzhaut, was biomikroskopisch und in speziellen Fundusaufnahmen nachweisbar ist (Konfokale Bluelight-Reflectance-Unter- suchung, Autofluoreszenz, Untersuchung der Verteilung des makulären Pigments) (Stadium 1 und 2). Die klinisch häufig am meisten imponierenden Gefäßveränderungen scheinen demnach eher sekundärer Natur zu sein. Sie sind durch ein Einwachsen oberflächlicher retinaler Gefäße in tiefere Netzhautschichten gekennzeichnet (Stadium 3). Dies führt beim Kontakt zum retinalen Pigmentepithel zu entsprechender Proliferation dieser Zellen (Stadium 4).

Als letztendliche Komplikation kann es zu einer subretinalen fibrovaskulären Proliferation mit Destruktion der darüberliegenden Netzhaut kommen (Stadium 5).

Als primäre Veränderung liegt scheinbar eine retinale

Degeneration insbesondere der äußeren Netzhautschichten zugrunde. Die klinisch häufig am meisten imponierenden Gefäßveränderungen scheinen demnach eher sekundärer Natur zu sein.

Neuen Untersuchungen zufolge könnte eine Schädigung von Müllerzellen einen wesentlichen diesem Krankheitsbild zugrunde liegenden Pathomechanismus darstellen. Eine derartige Schädigung der Müllerzellen könnte zum einen Auswirkungen auf die Einflüsse dieser Zellen auf die zentralen Gefäßkapillaren haben, zum anderen könnte die Beeinträchtigung der Lichtleitfunktion dieser Zellen die Transparenz der Netzhaut negativ beeinflussen und eine veränderte postulierte Transportfunktion der Müllerzellen für Lutein und Zeaxanthin die Veränderungen in der Autofluoreszenz und im Verteilungsmuster des makulären Pigments.

Makuläre Teleangiektasie Typ II B: Klinisches Bild und Verlauf

Beim Typ II B der IJRBT kommt es früh zum Auftreten der Teleangiektasien und der subfoveolären Neovaskularisationen. Dieser Typ wurde bisher lediglich von Gass et al. bei zwei 9- und 12-jährigen Brüdern beschrieben.

11.1.3Elektronmikroskopische und lichtmikroskopische Veränderungen

Es liegen nur sehr wenige mikroskopische Untersuchungen zu diesem Themengebiet vor.

In mikroskopischen Untersuchungen von Augen mit Typ I A werden Veränderungen im oberflächlichen und tiefen juxtafoveolären retinalen Kapillarplexus beobachtet. Deformierte Kapillaren mit endothelialer Dekompensation, seröse Exsudation und retinale Schwellung hauptsächlich der äußeren plexiformen Schicht zeigen sich als typische Befunde. Die klinisch auffälligen gelben Exsudate entsprechen mikroskopisch großen akkumulierten Lipoproteinen, ausgetreten aus insuffizienten Gefäßen.

In elektronenmikroskopischen und lichtmikroskopischen Untersuchungen an Typ-II-A-Augen zeigen sich verengte Kapillarlumina, teleangiektatische Gefäße werden nicht beobachtet. Zusätzlich treten fokale Endotheldefekte auf sowie eine Verdickung der Kapillarwand durch eine mehrschichtige Basalmembran, die zellulären Debris von

degenerierten Endothelzellen und Perizyten und lamelläres Lipidmaterial zwischen ihren Schichten ummantelt. Ausgedehnte Degenerationen von Perizyten und Endothelzellen werden beschrieben. Diese Veränderungen werden nicht nur in klinisch auffälligen Arealen beobachtet, sondern in geringem Maße auch in klinisch unauffälliger Retina. Sie werden als Folge endothelialer Zelldeund -re- generation mit massiver Produktion von Basalmembran und sekundärer Degeneration von Perizyten interpretiert. Eine leichte Verdickung der Retina durch intraund extrazelluläres Ödem begrenzt auf die innere Netzhauthälfte wird beschrieben. Hieraus wird die Hypothese abgeleitet, dass die juxtafoveolären retinalen Kapillaren das primär betroffene Gewebe darstellen und dass späte Fluoreszeinstaining in der sensorischen Retina auftritt. Frühes Fluoreszeinstaining im Bereich der verdickten Kapillarwände ist verantwortlich für das frühe Sichtbarwerden der teleangiektatischen Gefäße in der entsprechenden Angiographie. Die veränderte Struktur der Kapillarwände ist mit gestörter endothelialer Permeabilität assoziiert, die zur chronischen Schädigung der retinalen Zellen, insbesondere derjenigen auf Höhe der inneren nukleären Schicht führt. Das späte Fluoreszeinstaining in der Angiographie ist wahrscheinlich von intrazellulärer Diffusion in diese schadhaften Zellen verursacht. Weitere Veränderungen und die Ernährungsstörung der retinalen Zellen in den mittleren retinalen Schichten verursachen Degeneration und Atrophie dieser Zellen und der hiermit verbundenen Photorezeptorzellen. Hierdurch kommt es klinisch zum Visusabfall. Die in biomikroskopischen Untersuchungen sichtbaren gelblichen kristallinen Ablagerungen finden sich histologisch in der inneren Oberfläche der Retina, häufig vor den retinalen Blutgefäßen. Hierbei könnte es sich um Karotinoidablagerungen handeln. Ihre Lokalisation im Bereich der Membrana limitans interna legt die Hypothese nahe, dass es sich um ein Produkt von degenerierten Müllerzellen handeln könnte, deren Zellkerne in der inneren nukleären Schicht im Bereich des veränderten tiefen kapillären Plexus liegen.

Von Untersuchungen an Spenderaugen, die im Rahmen des »eye donor«-Programms der bereits erwähnten MacTel-Studie zur Verfügung gestellt werden, sind in der Zukunft weitere Einblicke in die dem Krankheitsbild der Typ II A IJRT zugrunde liegenden ultrastrukturellen Veränderungen zu erhoffen. Erste Untersuchungen innerhalb dieses Studienzweigs konnten ein Fehlen des makulären Pigments im Makulabereich nachweisen. Zudem wurden abnorm dilatierte Kapillaren in einem Makulaareal beschrieben, das in einer Jahre zuvor durchgeführten Fluoreszenzangiographie deutliche Leckage gezeigt hatte. In diesen teleangiektatischen Gefäßen erwies sich die Kollagenkomponente IV der Basalmembran als deutlich reduziert. Es zeigte sich eine reduzierte Immunoreakti-

vität der Müllerzellmarker (Vimentin, Glutaminsynthetase und »retinaldehyde binding protein 1« RLBP1) in der Makula. Die Netzhautareale mit einem Mangel an Müllerzellen entsprachen denjenigen, in denen auch das makuläre Pigment fehlte.

Der Verlust oder die Dysfunktion von Müllerzellen scheinen demnach einen wesentlichen diesem Krankheitsbild zugrunde liegenden Pathomechanismus darzustellen. Eine derartige Schädigung der Müllerzellen könnte zum einen Auswirkungen auf die Einflüsse dieser Zellen auf die zentralen Gefäßkapillaren haben (vaskulärer Teil der Müllerzellfunktion). Zum anderen könnte die Beeinträchtigung der Lichtleitfunktion dieser Zellen die Transparenz der Netzhaut negativ beeinflussen und eine veränderte postulierte Transportfunktion der Müllerzellen für Lutein und Zeaxanthin die Veränderungen in der Autofluoreszenz und im Verteilungsmuster des makulären Pigments bewirken (neuronaler Teil der Müllerzellfunktion).

11.1.4 Natürlicher Verlauf

Die IJRT zeigen in den meisten Untergruppen eine sehr langsame Progression, in einigen Fällen kommt es auch spontan zur Stabilisierung. Gass beschreibt beim Typ II A eine Progression von Stadium 4 zu 5 in 24% der Fälle nach einem 6 Jahres-Follow-up. Es existieren keine Angaben, wie groß das Risiko für eine Progression der Krankheit sowie einen zukünftigen Visusabfall in frühen Stadien ist. Eine internationale prospektive Multizenterstudie untersucht den spontanen Verlauf der Krankheit und wird in der Lage sein, Erkenntnisse über eine Progressionsrate des Krankheitsbildes zu gewinnen.

11.1.5Assoziation mit systemischen Erkrankungen und Differentialdiagnose

Idiopathische juxtafoveoläre retinale Teleangiektasien müssen von anderen systemischen und okulären Krankheitsbildern differenziert werden, bei denen es zum Auftreten von Teleangiektasien kommt (diabetischen Retinopathie, retinale Gefäßverschlüsse, M. Eales, Retinopathia praematurorum, Sichelzellretinopathie)

Typ-I-A-Teleangiektasien können wohl dem breiten Spektrum an kongenitalen Teleangiektasien zugeordnet und auch als Lebersche Miliareneurysmenretinitis oder zentraler Coats beschrieben werden.

Eine Assoziation mit systemischen Erkrankungen scheint in Typ III IJRT typisch zu sein. Gass beschreibt 7 Fälle, die alle weitere medizinische Auffälligkeiten zeig-

ten: Polyzytämie, Arthritis, Hypoglykämie und kardiovaskuläre Krankheitsbilder. Der Nachweis der Atrophie der juxtafoveolären Retina und der minimalen Exsudation ähnelt Befunden, wie sie auch bei Sichelzellretinopathie erhoben werden können.

Gruppe III B IJRT scheinen ein Symptom einer autosomal dominant vererbten zerebrovaskulären Vaskulopathie darzustellen. Diese Erkrankung ist mit einem Pseudotumor des Zentralnervensystems mit Vaskulopathie und fibrinoider Nekrose assoziiert.

11.1.6 Therapie

Führen exsudative Veränderungen bei Typ I A zu Beeinträchtigungen der makulären Funktion, so ist eine koagulative Reduktion der Leckageareale empfehlenswert. Diese erfolgt bei zentralen Leckagen primär mittels Laserkoagulation im extraoder juxtafoveolären Bereich. Da der spontane Visusverlauf häufig sehr günstig ist, ist eine fokale Photokoagulation der teleangiektatischen Kapillaren nur in wenigen Fällen von Typ-I-B-Teleangiekta- sien zu empfehlen.

Aufgrund der Analogie zu den Mikroaneurysmen der diabetischen Makulopathie wurden primär koagulative 11 Therapiestrategien zur Behandlung der makulären Teleangiektasien vom Typ II angewandt. Allerdings konnte in keiner Fallserie eine positive Beeinflussung gegenüber dem natürlichen Verlauf nachgewiesen werden. Lediglich bei der koagulativen Zerstörung der chorioidalen Neovaskularisation im Stadium 5 der Erkrankung war ein

visusstabilisierender Effekt der Therapie nachweisbar. Aufgrund der neuen Erkenntnisse zur Pathogenese ist

es allerdings auch verständlich, warum eine koagulative Therapie in den Stadien 1 bis 3 der Erkrankung kaum effektiv zu sein scheint. Da die zugrunde liegenden Veränderungen primär auf einer Degeneration der Netzhaut basieren mit erst sekundär auftretenden Gefäßveränderungen, erscheint ein koagulativer Ansatz wenig hilfreich. Dass aber trotz der verdünnten Netzhaut eine gewisse ödematöse Komponente zur Visusminderung beiträgt, konnte durch Fallserien mit der Behandlung durch intravitreale Anti-VEGF-Medikamente dargestellt werden. Hierbei kam es zu einer weiteren Verdünnung der bereits verdünnten Netzhaut nach der Applikation dieser Medikamente. Dies ging aber nur sehr begrenzt mit einer Visusbesserung einher, zudem war dieser Effekt nur für einige Wochen wirksam, sodass diese Therapie zurzeit nicht generell empfohlen werden kann, sondern zunächst in weiteren klinischen Studien untersucht werden muss. Photodynamische Therapie in Typ-II-A-Augen ohne sekundäre subretinale Neovaskularisation besserte weder den Visus noch die Flüssigkeitsansammlung. Für das

Stadium 4 liefert die Literatur keine Therapieempfehlung. Im Stadium 5 könnten Photokoagulation, photodynamische Therapie sowie anti-VEGF-Wirkstoffe eine therapeutische Option darstellen, durch nur in kleinen Fallserien konnte nach Laserkoagulation eine Visusstabilisierung demonstriert werden. Die Kombination aus photodynamischer Therapie mit intravitrealem Triamcinolon konnte die Regression einer subretinalen Neovaskularisation sowie einen Visusanstieg bewirken.

Omega-3-Fettsäuren hemmen experimentell das Gefäßwachstum und könnten sich ebenfalls positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken. Multizentrische placebokontrollierte gezielte Supplementationsstudien könnten diese Zusammenhänge klären.

Fazit für die Praxis

▬Makuläre Teleangiektasien stellen eine Gruppe seltener retinaler vaskulärer Anomalien dar, die in verschiedene Untergruppen unterteilt werden können.

▬Finden sich solche makuläre Teleangiektasien mit Mikroaneurysmata und assoziierten exsudativen Veränderungen (Netzhautödem und Lipidablagerungen) perifoveolär, so werden sie auch als peripher Lebersche MiliaraneurysmenRetinitis beschrieben (Makuläre Teleangiektasien Typ I)

▬Bei makulären Teleangiektasien Typ II hingegen imponieren meist temporal der Fovea klinisch Areale mit verminderter Netzhauttransparenz.

▬Fluoreszenzangiographisch zeigen diese Areale meist umschriebene irregulär teleangiektatisch erweiterte Gefäße, deren Umgebung sich im Rahmen der Fluoreszenzangiographie langsam anfärbt.

▬Im OCT findet sich häufig zunächst temporal eine Verdünnung der Netzhaut, die besonders die äußeren Netzhautschichten betrifft und im weiteren Verlauf mit zystenähnlichen Veränderungen einhergehen kann.

▬Das Ausmaß der visuellen Beeinträchtigung kann sehr unterschiedlich sein, wobei zunächst Metamorphopsien im Vordergrund stehen und die Erkrankung im weiteren Verlauf in unterschiedlichem Ausmaß zur Visusminderung führt.

▬Pigmentepithelproliferationen mit fokalen Hyperpigmentierungen und retinale Neovaskularisationen im subretinalen Raum mit exsudativen Veränderungen und rascher Visusminderung können zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung auftreten.

▬Die Pathogenese der Veränderungen ist unbekannt, aber eine Pathologie der Müllerzellen kann als Ursache postuliert werden.

▬Eine Therapie der Erkrankung gibt es bisher nicht. Anti- VEGF-Medikamente können nur für kurze Zeit und mit häufig geringen positiven Visusauswirkungen eine Reduktion des intraretinalen Ödems, das trotz der verdünnten Netzhaut in geringem Masse existiert, bewirken.