10.5 · Okuläres Ischämiesyndrom (OIS)

den. Einschränkend muss gesagt werden, dass keiner der Lysepatienten innerhalb der ersten 4 Stunden und nur wenige innerhalb der ersten 6,5 Stunden behandelt wurden. Es kann demnach keine Aussage über eine Therapie mit intraarterieller Lyse gemacht werden, die innerhalb der ersten Stunden nach Verschluss beginnen würde. Gegen die Lysetherapie spricht aber auch die längere Vorbereitungszeit. Im Mittel wurden die Lysepatienten 2 Stunden später behandelt. Aber selbst wenn sich ein Patient sofort nach Verschluss an einer Klinik vorstellt, sprechen die Nebenwirkungen noch immer gegen die inraarterielle Fibrinolyse.

Kombinationstherapien. Die meisten publizierten Behandlungsschemata verwenden 3-4 unterschiedliche Therapien. Der Effekt einer Kombinationstherapie ist sehr wahrscheinlich besser, als der Spontanverlauf, es gibt aber keine vergleichenden Studien. Die Anforderungen an eine Kombinationstherapie wurden bereist formuliert: sie soll ungefährlich und allgemein verfügbar sein. Beispielhaft soll die Kombinationstherapie der konservativen Behandlungsgruppe im Rahmen der EAGLE-Studie vorgestellt werden. Hierbei handelt es um das einzige konservative Therapieschema, dass unter den Bedingungen einer prospektiven, randomisierten, multizentrischen Studie geprüft wurde, auch wenn der direkte Vergleich zum Spontanverlauf bei ZAV fehlt (s. unten folgende Übersicht). Es kam unter dieser Therapie zu einem signifikanten Visusanstieg, der vermutlich dem aus bisherigen Publikationen abgeleiteten Spontanverlauf überlegen ist.

Bisher konnte keine Therapie auf hohem Evidenzni-

veau nachweisen, dass sie effektiver ist als der Spontanverlauf. Die wichtigste Maßnahme nach arteriellem retinalen Verschluss ist die internistische und neurologische Risikoabklärung.

Konservatives Schema der EAGLE-Studie

▬Einmalige Isovolämische Hämodilution, wenn Hämatokrit >40%

▬Einmalige Bulbusmassage mit dem Kontaktglas

▬Einmalige Augeninnendrucksenkung intravenös mit Acetazomlamid 500 mg und topisch (z.B. Betablocker)

▬Einmalig unfraktioniertes Heparin 5.000 IE intravenöse

▬Niedermolekulares Heparin, gewichtsadaptiert 2-mal tgl. für 5 Tage

▬Acetylsalicylsäure 100 mg für mindestens 6 Monate

Fazit für die Praxis

Der retinale Arterienverschluss, besonders der Verschluss einer Zentralarterie, ist weiterhin eine Erkrankung mit schlechter Prognose. Eine etablierte Therapie gibt es bisher nicht.

Das konservative Schema der EAGLE-Studie bietet sich zwar zur Behandlung von Patienten mit einer Verschlussdauer unter 24 Stunden an, doch reicht die Datenlage nicht aus, um zu beurteilen, ob es wirkungsvoller ist als andere Therapien. Umso bedeutender sind die adäquate Behandlung und Prophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen und die konsequente Einstellung der arteriosklerotischen Risikofaktoren. Der behandelnde Augenarzt hat hierbei eine wichtige beratende und begleitende Funktion.

10.5Okuläres Ischämiesyndrom (OIS)

J. M. Rohrbach, H. Heimann

Das okuläre Ischämiesyndrom (OIS) ist eine Variante der arteriellen Verschlusskrankheiten des Auges. Charakteristisch ist ein meist einseitiger Befund mit Tortuositas der Venen, Katarakt und ggf. Schmerzen. Die Prognose ist abhängig vom Ausmaß der Ischämie, aber sehr oft schlecht. Bei der Therapie müssen arteriosklerotische Risikofaktoren abgeklärt werden und ggf. eine Karotisrekonstruktion durchgeführt werden.

10.5.1 Definition

Der Begriff okuläres Ischämiesyndrom (»ocular ischemic syndrome«, OIS) oder »ischämische Ophthalmopathie« bezeichnet eine Minderperfusion des Auges durch Stenose oder Verschluss einer das Gehirn versorgenden Arterie. In den meisten Fällen ist die Arteria carotis interna (ACI) betroffen, aber Obstruktionen von Aorta, Truncus brachiocephalicus, A. carotis communis oder A. ophthalmica rufen gelegentlich auch ein OIS hervor. Eine vertebrobasiläre Insuffizienz bei durchgängigen Karotiden kann zu Veränderungen im Bereich der hinteren Sehbahn führen, provoziert aber in aller Regel kein OIS. Das OIS ist letztendlich die chronische Variante der arteriellen Verschlusskrankheit des Auges. Da eine Pseudo-Uveitis recht typisch für das OIS ist, wurde früher auch die Bezeichnung »ischämische okuläre Entzündung« vorgeschlagen.

10.5.2 Einleitung

Die ACI und ihr nachgeschalteter Ast, die A. ophthalmica, sind für die arterielle Versorgung des Auges entscheidend. Dementsprechend verursachen Veränderun-

gen der ACI u. U. Komplikationen am Auge. So können Partikel (»Hollenhorst-Plaques«) von atheromatösen Läsionen der Karotiswand spontan oder auch im Rahmen einer Stent-Implantation fortgeschwemmt werden und zu einer akuten Embolie der A. centralis retinae oder einem ihrer Äste führen. Die Folgen können Amaurosis fugax oder ein Zentralarterienverschluss (ZAV) sein.

Mit Doppler-Ultraschallsonographie können atheromatöse Plaques in der ACI und eine hämodynamisch relevante (>50%) Stenose der ACI in 25–33% der Patienten mit ZAV oder Arterienastverschluss (AAV) nachgewiesen werden. »Ausnahmeweise« kann ein ZAV auch durch eine spontane Dissektion der ACI verursacht werden.

Die seltene Entität der familiären retinalen arteriellen Tortuosität (fRAT) war zumindest bei einem Patienten mit einem Karotisaneurysma assoziiert. In einer Studie fand sich eine Verdickung der ACI-Wand ipsilateral zum Auge mit einer nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION) im Vergleich zur anderen Seite.

Einige Publikationen haben eine Assoziation zwischen Zentralvenenverschluss (ZVV) oder Venenastverschluss (VAV) und Veränderungen der ACI gefunden.

10 Eine unilaterale Stenose der ACI kann eine im Seitenvergleich größere, glaukomatöse Papillenexkavation trotz seitengleicher Druckwerte hervorrufen. Wahrscheinlich ist die ipsilaterale Papille im Falle einer ACI-Obstruktion wegen der verminderten Perfusion also vulnerabler gegenüber einem Glaukomschaden.

Schließlich ist ein verminderter arterieller Blutfluss in der ACI auch geeignet, eine chronische Ischämie des gesamten Auges auszulösen mit u. U. sehr ernsthaften, neovaskulären Komplikationen. Auf die Assoziation zwischen einer Erkrankung der ACI und okulären Symptomen inklusive einer Retinopathie wurde erstmals wahrscheinlich von Hollenhorst (1959) hingewiesen.

Abb. 10.37 MR-Angiographie bei einem symptomatischen Patienten (mit Amaurosis fugax aber ohne OIS). Der Pfeil zeigt auf die >80%ige Stenose der linken A. carotis interna. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. U. Ernemann, Tübingen)

10.5.3 Pathogenese

Die ACI kann eingeengt oder ganz verschlossen sein aufgrund einer Arteriitis, einer Thrombose, eines Embolus oder, mit Abstand am häufigsten, aufgrund einer Atherosklerose. Seltene Ursachen für eine Karotisobstruktion sind eine vorausgegangene Strahlentherapie oder ein Tumor im Halsbereich, ein Trauma, eine Arteriendissektion und ein Skleroderma.

Die Stenose der ACI liegt am häufigsten im Bereich der Bifurkation, also unmittelbar nach der Teilung der

A. carotis communis in ihren internen und externen Ast ( Abb. 10.37).

Ob eine Stenose der ACI zu einem OIS führt, hängt sehr wahrscheinlich von der Geschwindigkeit ab, mit welcher sich die Stenose entwickelt, und von der variablen Anatomie der das Gehirn versorgenden Arterien. Da es (außer bei der A. ophthalmica) normalerweise alternative arterielle Versorgungswege (Anastomosen) gibt, kommt es selbst beim kompletten Verschluss von einer oder sogar zwei großen Hirn versorgenden Arterien nicht zwangsläufig zu einem OIS. Bei vielen Patienten sind beide ACI, wenngleich zumeist asymmetrisch, betroffen. Wenn nur eine ACI obstruiert ist, findet sich das OIS praktisch immer ipsilateral.

Bei einer Stenose der ACI <50% ist eine okuläre Ischämie unwahrscheinlich, aber möglich. Das Risiko für ein OIS liegt umso höher, je weiter die Stenose über 50% des

10.5 · Okuläres Ischämiesyndrom (OIS)

a

b

c

Abb. 10.38 Unter normalen Umständen erreicht das Blut das Auge über die A. carotis interna, die A. ophthalmica und die A. centralis retinae (orthograder Fluss) (a). Im Falle einer Carotis-interna-Stenose erfolgt eine Umschichtung von Blut in den Carotis-exter- na-Kreislauf. Über präformierte Anastomosen kann dieses Blut in die A. ophthalmica fließen und so zu einer Strömungsumkehr in diesem und vorgeschalteten Gefäßen wie der A. supratrochlearis führen (retrograder Fluss). Eine Perfusion der A. ophthalmica in umgekehrter Richtung kann einen »steal effect« bewirken und der A. centralis retinae Blut entziehen (b). Wenn der Zufluss zur A. ophthalmica sowohl vom Carotis-interna- wie auch vom Ca- rotis-externa-Gebiet gering und annähernd gleich ist, kommt es u. U. zu einem Sistieren des Blutflusses in der A. ophthalmica und der A. centralis retinae (»Null-Fluss«) (c) (Graphik: R. Hofer, Universitäts-Augenklinik Tübingen)

Lumens liegt. Bei den meisten Patienten mit OIS beträgt die Stenose 80% und mehr. Je stärker die ACI stenosiert ist, umso mehr Blut fließt in die A. carotis externa (ACE) und ihre Äste. Das Blut nimmt unter normalen Umständen den Weg (orthograder Fluss, Abb. 10.38a):

1.A. carotis communis

2.A. carotis interna

3.A. ophthalmica (Auge)

4.A. supratrochlearis

Bei einer stärkeren Stenose der ACI nimmt das Blut den Weg (retrograder Fluss):

1.A. carotis communis

2.A. carotis externa

3.A. facialis

4.A. supratrochlearis (und andere extra-intrakranielle Anastomosen)

5.A. ophthalmica

6.A. carotis interna

Die Strömungsumkehr im Bereich von A. supratrochlearis und A. ophthalmica ist ganz typisch für das OIS und dopplersonographisch gut verifizierbar. Es wird vermutet,

dass es im Falle eines retrograden Flusses in der A. ophthalmica analog einem Wasserstrahl-(Vakuum-)Pumpen- Effekt zu einem »steal-effect« im Bereich der A. centralis retinae kommen kann (»Minus-Fluss«), was die retinale Ischämie verstärkt ( Abb. 10.38b). Wenn sowohl im inneren (aus der ACI) als auch im äußeren Bereich der A. ophthalmica (aus der ACE) nur ein geringer und annähernd gleicher Blutfluss besteht, kann die Blutsäule in der A. ophthalmica weitgehend stehen (»Null-Fluss«), was ebenfalls eine erhebliche retinale Minderperfusion bedeutet ( Abb. 10.38c).

Die chronische Ischämie führt zur Freisetzung verschiedener Wachstumsfaktoren wie »vascular endothelial growth factor« (VEGF) oder »insulin-like growth factor« (IGF) 1 und 2, wodurch dann die neovaskuläre Kaskade in Gang gesetzt wird.

10.5.4 Epidemiologie

Stenosen der Karotiden treten gewöhnlich im höheren Lebensalter auf und betreffen Männer deutlich häufiger als Frauen (m:w=2–7:1). Die meisten Patienten mit OIS

234 Kapitel 10 · Verschlusserkrankungen

sind zwischen 60 und 70 Jahre alt. Männer haben etwa 2- bis 3-mal häufiger ein OIS als Frauen.

Etwa 5–10% aller Patienten mit einer signifikanten Stenose der ACI (>90%) entwickeln ein OIS, in einer Studie sogar 20% der Patienten mit ausgeprägter Stenose der ACI.

Auf das OIS entfallen etwa 5% aller okulären arteriellen Durchblutungsstörungen, einschließlich Amaurosis fugax.

!Cave!

Das primär nicht betroffene Auge unterliegt einem signifikant erhöhten Risiko, auch einen Funktionsverlust durch Ischämie zu erleiden.

10.5.5Symptomatik und klinisches Bild/ Diagnose

Das OIS manifestiert sich gewöhnlich unilateral und ipsilateral zur verengten ACI, kann aber auch bilateral vorkommen, insbesondere wenn beide ACI stenosiert sind.

10 Das klinische Bild ist insgesamt recht typisch, wenngleich variabel. Es hängt letztendlich von Ausmaß und Dauer der arteriellen Unterperfusion ab. Die Symptome entwickeln sich meist langsam. Allerdings gehen nicht selten akute Attacken von Amaurosis fugax dem chronischen Syndrom voraus. Die Amaurosis fugax sistiert, wenn die ACI komplett verschlossen ist, da bei fehlendem Blutfluss keine Abschwemmung von Emboli erfolgen kann.

!Cave!

Nach spontaner oder therapeutischer Wiedereröffnung der ACI kann es zu einer Embolisation der A. ophthalmica oder der A. centralis retinae kommen.

Venöse Stase-Retinopathie

Das OIS beginnt mit der »venösen Stase-Retinopathie« (»venous stasis retinopathy«) als Fundusveränderung mit erweiterten retinalen Venen, Mikroaneurysmen, intraretinalen Blutungen, fokalen Neovaskularisationen und reduziertem Druck in den Netzhautarterien ( Abb. 10.39). Cotton-wool-Herde, ein retinales (makuläres) Ödem und enge arterielle Gefäße komplettieren das Vollbild.

Im Gegensatz zur diabetischen Retinopathie und zum ZVV finden sich die Veränderungen beim OIS bevorzugt in der mittleren Fundusperipherie.

Typische Symptome beim OIS

Eine Neovaskularisation an der Papille oder in der Netzhaut ist bei 13–33% der Patienten mit OIS zu sehen. Ein ZAV, eine NAION und andere neuro-ophthalmologische Zeichen wie z. B. ein Horner-Syndrom kommen im Rah-

Abb. 10.39 Fundusveränderungen bei einem Patienten mit OIS. Erweiterte, nur leicht geschlängelte Venen und intraretinale Blutungen insbesondere in der mittleren Peripherie (venöse Stase-Retinopathie). Bei diesem Patienten keine Cotton-wool-Herde und keine Neovaskularisationen

men eines OIS vor. Die Ischämie des vorderen Segments geht typischerweise einher mit

▬einer Pseudo-Uveitis als Folge einer Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke,

▬einer sich schnell entwickelnden Katarakt auf Grund der Entzündung und der Malnutrition der Linse,

▬Defekten des Iris-Pigmentepithels,

▬eingeschränkter Pupillenfunktion,

▬kornealem Ödem trotz normalen Augendrucks als Folge einer endothelialen Dysfunktion,

▬Dilatation konjunktivaler und vor allem episkleraler Gefäße, d.h. einem »roten Auge« ( Abb. 10.41).

Wegen der Minderperfusion des Ziliarkörpers ist der Augendruck, vor allem anfangs, nicht selten herabgesetzt. Später kommt es in der Regel zu einer massiven Rubeosis iridis, die ihrerseits einen sekundären Winkelblock und so ein neovaskuläres Glaukom auslöst, welches dann das korneale Ödem verstärken kann. Interessanterweise ist die Rubeosis nicht selten sehr stark ausgeprägt, obwohl die Fundusveränderungen eher milde sind (lokalisierte Ischämie des vorderen Segments). Das Auge mit OIS ist in bis zu 40% der Fälle – selbst bei normalem Augeninnendruck

– schmerzhaft (»okuläre Angina«). Die visuelle Funktion geht allmählich, mitunter aber auch akut verloren.

Die Fluoreszeinangiographie des Fundus kann bei der Diagnose hilfreich sein. Sie zeigt beim OIS in der Regel Areale choroidaler oder retinaler Ischämie. Der Austritt von Farbstoff weist auf eine Undichtigkeit ehemals nor-

236 Kapitel 10 · Verschlusserkrankungen

Abb. 10.41 Vorderes Segment eines Auges mit fortgeschrittenem OIS. »Rotes Auge«, entrundete Pupille und massive Rubeosis iridis, welche ein Neovaskularisationsglaukom hervorgerufen hatte

maler oder neugebildeter, defekter Gefäße hin. Die arteriovenöse Passagezeit ist verlängert. Der ophthalmodynamometrisch gemessene diastolische Kollapsdruck in der A. centralis retinae ist in betroffenen Augen vermindert.

Beim OIS ist oft auch die okuläre Adnexe, dabei vor

Abb. 10.42 Mittelperiphere Netzhaut eines Auges, das wegen einer OIS enukleiert wurde. Ausgeprägte Blutungen vor allem in der inneren Retina. H&E-Färbung

Abb. 10.43 Kammerwinkel eines Auges, das wegen eines therapieresistenten Neovaskularisationsglaukoms bei OIS enukleiert

werden musste. Massive Neovaskularisation (Pfeile), welche für eine Verklebung der Iris mit der Descemetschen Membran (Asterisk) und

damit für einen sekundären Winkelblock gesorgt hat. Das Trabekelmaschenwerk ist oberhalb des rechten, oberen Bildrandes zu denken. Die Rubeosis bei OIS unterscheidet sich histologisch nicht von der Rubeosis iridis anderer Genese. PAS-Färbung