Abb. 10.35 Zentralarterienverschluss mit erhaltener zilioretinaler Arterie

kann also umgekehrt auch passieren, dass bei alleinigem Verschluss der zilioretinalen Arterie und sonst normaler Netzhautdurchblutung die Sehschärfe sehr schlecht ist.

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10.4.6 Diagnostik

Die Diagnose des ZAV ist zusammen mit der Anamnese eines plötzlich eintretenden schweren Sehverlustes eine Blickdiagnose, auch wenn gelegentlich eine rasche Reperfusion das Bild verschleiert. Die Suche nach der Verschlussursache bzw. den Risikofaktoren gehört mit zu den Hauptaufgaben bei der Behandlung des retinalen arteriellen Verschlusses und erfordert die enge Zusammenarbeit von Augenarzt, Internist und Neurologen.

Bildgebende Verfahren

Farb-Duplexsonographie der Halsund Kopfgefäße.

Bei 20-40% der Patienten mit ZAV liegt eine hämodynamisch wirksame Karotisstenose vor, die mit dopplersonographischer Untersuchung nachgewiesen werden kann. Diese Untersuchung ist auch unverzichtbar, um das arteriosklerotische Risiko einzuschätzen. Es gilt die Empfehlung, bei allen Patienten mit einem frischen retinalen arteriellen Verschluss baldmöglichst eine dopplersonographische Untersuchung durchführen zu lassen.

Herzechokardiographie und Elektrokardiogramm.

Zum Ausschluss von Emboliequellen sollte auch immer eine kardiale Abklärung erfolgen. Diese sollten auch dann durchgeführt werden, wenn schon eine Ursache im Bereich der A. carotis gefunden wurde, da gleichzeitig Veränderungen im Bereich der A. carotis als auch des Herzens vorhanden sein können.

Als apparative Basisdiagnostik sollte bei jedem Patienten ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) durchgeführt werden, um evtl. bestehende Rhythmusstörungen nachzuweisen. 95% aller Rhythmusstörungen sind alleine aus dem Oberflächen-EKG diagnostizierbar, wobei sich schon durch einfache Palpation des Radialispulses Hinweise auf eine Arrhythmie ergeben können.

Da Rhythmusstörungen auch intermittierend auftreten können, sollte bei unauffälligem 12-Kanal-EKG ein Langzeit-EKG durchgeführt werden. Als bildgebende Basisuntersuchung ist ein transthorakalen Herzechos (TTE) als ausreichend anzusehen, da hierdurch bis zu 50% Abnormalitäten nachgewiesen werden können. Einschränkend muss erwähnt werden, dass davon nur ein geringer Anteil therapierelevant ist. Die Durchführung TEE sollte dann durchgeführt werden, wenn durch ein TTE keine Emboliequelle nachgewiesen wurde und der ZAV durch ein embolisches Ereignis bedingt war. Zwar erhöht sich durch ein TEE der Nachweis kardialer morphologischer Veränderungen bis zu 72%, allerdings ist es bei einigen zusätzlich nachweisbaren Veränderungen unklar, ob sich dadurch eine therapeutische Änderung ergibt.

Blutuntersuchung

Das Differentialblutbild hilft hämatologische Erkrankungen oder myeloproliferative Erkrankungen aufzudecken. Der Hämatokrit-Wert dient der Entscheidung über eine Hämodilutionstherapie. Wichtige Entzündungsmarker sind CRP, die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das Fibrinogen. Sie sollten vor allem bei Patienten mit ZAV bestimmt werden. Weitere hilfreiche Laborparameter sind Elektrolyte, Kreatinin und Harnstoff. Sie liefern wichtige Informationen auf der Suche nach einer Niereninsuffizienz, Hypertonie und Diabetes. Eine Fettstoffwechselstörung wurden bei über einem Drittel der ZAV-Patienten neu aufgedeckt. Die Basisdiagnostik umfasst die Bestimmung von Gesamtcholesterin, LDLund HDL-Cholesterin und Gesamttriglyceride nach einer mindestens 12-stündigen Nahrungskarenz.

Internistische Basisuntersuchungen beim retinalen arteriellen Verschluss

▬Anamnese

▬Körperliche Untersuchung

▬Blutdruckmessung an beiden Oberarmen

▬Blutbild

▬Blutzucker Bestimmung

▬Retentionswerte (Harnstoff, Kreatinin)

▬CRP (alternativ: Fibrinogen), BSG

▬Gesamtcholesterin, LDLund HDL-Cholesterin, Gesamttriglyceride

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10.4· Retinale arterielle Verschlüsse

▬EKG

▬Transthorakales Herzecho (TTE)

Erweiterte Diagnostik (Die Diagnostik richtet sich nach Ergebnissen der Basisuntersuchungen und kann in Abhängigkeit des klinischen Verdachts entsprechend erweitert werden)

▬Glukosetoleranztest

▬24-h-RR-Messung

▬24-h-EKG

▬Transösophageales Herzecho (TEE)

Bei Patienten <45 ohne Nachweis von Risikofaktoren (fakultativ)

▬APC-Resistenz, Faktor-II-Mutation und Anti- phospholipid-Antikörper

Abkürzungen: CRP C reaktives Protein; LDL »lowdensity lipoprotein«; HDL »high-density lipoprotein«; EKG Elektrokardiogramm; APC aktiviertes Protein C

Abb. 10.36 Gesichtsfeld nach Goldmann mit temporal unten erhaltener Restinsel

Gesichtsfeldmessung

Bei arteriellen Verschlusserkrankungen der Netzhaut empfiehlt sich eine Perimetrie nach Goldmann. Dabei findet man meist nur eine temporale Restgesichtsfeldinsel für die größten Marken ( Abb. 10.36). Bei einem AAV oder einem Verschluss einer zilioretinalen Arterie kann auch ein 30-Grad-Gesichtsfeld zusätzliche Informationen für den Verlauf erbringen.

10.4.7 Therapie

In der Literatur ist eine Vielzahl von Therapien beschrieben worden. Keiner dieser Behandlungsversuche hat aber bislang zu einer einheitlichen Therapieempfehlung für Patienten mit frischem, nicht-arteriitischem Arterienverschluss geführt. Die unterschiedlichen Behandlungsstrategien wurden in mehreren Metaanalysen verglichen und kamen zu der abschließenden Empfehlung, bis zum Vorliegen von Daten aus randomisierten Studien Arterienverschlüsse mit einer Kombination aus möglichst wenig invasiven Therapien zu behandeln. Mittlerweile gibt es neben einem Cochrane Review zur Behandlung des ZAV Ergebnisse aus einer solchen randomisierten Multizenterstudie (EAGLE Studie).

Die bisher beschriebenen Behandlungsstrategien waren:

Vasodilatation. Die lokale Vasodilatation soll den Blutfluss am betroffenen Auge verbessern. Dazu gehören

die sublinguale Applikation von Isosorbiddinitrat, das Einatmen von Kohlendioxid aus der Atemluft und die Beatmung mit Carbogen. Es muss berücksichtigt werden, dass eine systemische Vasodilatation zu einem Blutdruckabfall führen kann, der unter Umständen eine verschlechterte Durchblutung der retinalen Arterien nach sich zieht.

Hyperbare Sauerstofftherapie. Es gibt zwar retrospektive Daten, die einen Effekt der hyperbaren Sauerstofftherapie vermuten lassen, die Therapie in einer Überdruckkammer (zweimal tgl. 90 min für 3 Tage) muss aber innerhalb von 8 Stunden nach Verschluss begonnen werden, erfordert ein erreichbares spezialisiertes Zentrum und ist für viele der meist kranken Patienten nicht geeignet.

Senkung des Augeninnendrucks. Der Augeninnendruck kann medikamentös (systemisch oder lokal) oder chirurgisch (z.B. Parazentese) gesenkt werden. Durch den Druckabfall soll der Widerstand der retinalen Gefäße reduziert und die Durchblutung verbessert werden. Die medikamentöse Drucksenkung ist Bestandteil der meisten Therapien, obwohl der Effekt nicht erwiesen ist. Die Parazentese führt im Akutstadium zu einer schnellen Augendrucksenkung. Im Vergleich zur medikamentösen Drucksenkung birgt sie jedoch für das Auge Risiken durch den intraokularen Eingriff. Endophtalmitis, Blutungen, Irisoder Linsenverletzungen wurden beschrieben. In einer vergleichenden Studie hatte die Parazentese mit Sauerstoffgabe keinen Effekt im Vergleich zum Spontanverlauf.

Mechanische Entfernung oder Dislokation des Embolus. Hier ist vor allem die Bulbusmassage zu erwähnen. Die Zuhilfenahme des Kontaktglases ermöglicht die Fundusbeobachtung während der Behandlung. Die Massage über 3-5 min ist häufiger Bestandteil von Kombinationstherapien. Ein Embolus kann auch chirurgisch entfernt werden. Beschrieben wurde die Argonoder Nd:YAG-Laser-Embolektomie und die chirurgische Embolektomie. Bei der Behandlung wird das Gefäß an der thrombosierten Stelle eröffnet und der Embolus in den Glaskörperraum disloziert. Es sind nur wenige Fallberichte publiziert, die Ergebnisse sind uneinheitlich, sodass keine klare Empfehlung abgegeben werden kann. Die Wirksamkeit der Embolektomie nach Vitrektomie wird derzeit in einer Multizenterstudie geprüft, dessen Ergebnisse abgewartet werden müssen.

Hemmung der Thrombozytenaggregration. In Analogie zur Behandlung des Schlaganfalls kann die Thrombozytenaggregation auch beim retinalen Arterienverschluss gehemmt werden. Obwohl keine vergleichbaren Untersuchungen für retinale Verschlüsse vorliegen, liegt die Ver-

10 mutung nahe, dass auch bei diesen Patienten das Risiko für einen Arterienverschluss am anderen Auge gesenkt werden kann.

Blutverdünnung durch Hämodilution und Heparin.

Sowohl die isovolämische Hämodilution als auch die Gabe von Heparin sind Bestandteil vieler Kombinationstherapien, so auch des konservativen Behandlungsansatzes im Rahmen der EAGLE-Studie. Der direkte Vergleich zwischen Heparin und Hämodilution zeigte keinen Unterschied bei konsekutiv behandelten Patienten mit ZAV.

Veränderung der Thrombozytenrigidität. Pentoxifyllin erhöht die Verformbarkeit der Blutplättchen und soll so eine bessere Passage durch die Kapillaren ermöglichen und damit den ischämischen Netzhautschaden reduzieren. In kleinen Fallserien wurde Pentoxifyllin ZAVPatienten oral verabreicht (zweimal 600 mg), zusätzlich verglich eine kleine randomisierte kontrollierte Studie (n=10) den Effekt von oralem Pentoxyfillin versus Placebo über einen Zeitraum von 4 Wochen. Der dabei gefundene Unterschied muss bei geringer Patientenzahl hinterfragt werden.

Systemische Steroide. Mit Hilfe von Kortikosteroiden soll das gefäßendotheliale Begleitödem im Rahmen des Verschlusses reduziert werden. Die Therapieschwelle liegt im klinischen Alltag vor allem dann niedrig, wenn keine klare Abgrenzung zum arteriitischen Arterienverschluss gelingt.

»Enhanced external counterpulsation« (EECP). Bei dieser nicht invasiven Methode aus dem Bereich der Kardiologie werden Manschetten an den Extremitäten aufgepumpt und unter Beobachtung der Herzfunktion zu Beginn der Systole der Druck abgelassen. Der systolische Druck sinkt, es treten hämodynamische Änderungen auf, die zu einer Reduktion einer kardialen Ischämie führen. Die Ergebnisse einer randomisierten Studie haben eine erhöhte retinale Perfusion ohne Visusanstieg nachgewiesen.

Fibrinolyse. Die Fibrinolyse ist eine etablierte Therapie bei akutem Myokardinfarkt und beim ischämischen Schlaganfall. Aus den guten Erfahrungen bei diesen Krankheitsbildern übertrug man das Prinzip auf die Therapie des ZAV. Das thrombolytische Medikament wird intravasal appliziert, entweder systemisch intravenös oder lokal über einen intraarteriellen Katheter verabreicht. Es werden unterschiedliche Fibrinolytika verwendet, heute in erster Linie das »recombinant tis- sue-like plasminogen activator« (rtPA). Eine ebenfalls häufig beschriebene Behandlungsform ist sie intravenöse Fibrinolyse. In einer größeren Fallserie konnte gerade bei frischen Verschlüssen bis 6 h einen relevanten Visusgewinn beobachtet werden. In einer 2011 publizierten randomisierten Studie (8 Patienten), kam es nach intravenöser Fibrinolyse ebenfalls zu besseren Ergebnissen als in der Kontrollgruppe, allerdings erlitt hierbei einer von 4 behandelten Patienten eine intrazerebrale Blutung. Gefürchtete Komplikationen sind der hämorrhagische Hirninfarkt und die gastrointestinale Blutung, es wurden in der älteren Literatur auch Todesfälle beschrieben. In einer aktuellen Fallserie wurde die Behandlung mit low-dose rtPA (50 mg) gut vertragen und zeigte einen möglichen positiven Effekt auf die Visusentwicklung. Die lokale intraarterielle Lyse zeigte in nahezu allen retrospektiven Fallserien vielversprechende Ergebnisse. Dabei variierten die Erfolgsquoten von 16% bis 100% in Bezug auf klinische Verbesserung bei inhomogener Patientenauswahl und unterschiedlichen Modalitäten der konkreten Durchführung. In der EAGLE-Studie (European Assessment Group for Lysis in the Eye) wurde die superselektive intraarterielle Lyse gegen eine konservative Kombinationstherapie bei Patienten mit einem weniger als 20 Stunden alten Verschluss prospektiv, randomisiert untersucht. Bei dieser ersten randomisierten Studie war die intraarterielle Fibrinolyse einer standardisierten konservativen Therapie nicht überlegen. In beiden Behandlungsgruppen kam es zu einer fast identischen Visusverbesserung. Allerdings gab es in der Gruppe der intraarteriellen Fibrinolyse mehr Komplikationen. Die lokale intraarterielle Fibrinolyse kann daher nicht als Standardtherapie empfohlen wer-