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Abb. 1.7 a Klinischer Befund eines vasoproliferativen Tumors der Netzhaut in der unteren Fundusperipherie mit Veränderungen der umgebenden RPE-Schicht. b Weitwinkel-Fluoreszeinangiographie mit dem Heidelberg-System und Staurenghi Kontaktlinse. Die Weitwinkelaufnahme zeigt Hyperfluoreszenzen im Bereich des retinalen Tumors in der unteren Peripherie sowie ausgedehnte Hypofluoreszenzen in den Arealen der umgebenden Aderhautatrophie. (Aus Heimann H u. Wolf S 2007)

Als Hypofluoreszenz bezeichnet man eine verminderte Fluoreszeindarstellung im Vergleich zu einer normalen Standardangiographie oder normalem umgebenden Gewebe. Diese kann durch Blockadephänomene (z.B. durch Blutungen) oder eine Zerstörung oder mangelnde Perfusion von normalerweise angefärbten Strukturen hervorgerufen werden (z.B. Gefäßverschlüsse retinaler oder choroidaler Gefäße).

Fluoreszenzangiographische Phänomene können auch quantitativ ausgewertet werden. Diese Analysen werden jedoch nur bei bestimmten Erkrankungen und Fragestellungen durchgeführt. Das Auftreten des Fluoreszeins während der Untersuchung wird in Früh-, Mittelund Spätphase unterteilt. Dabei definiert der Untersucher den Zeitpunkt des Fluoreszeineintritts an der Papille.

Arm-Retina-Zeit. Zeitraum von Beginn der intravenösen Injektion bis zum ersten Auftreten des Farbstoffs an der Papille, Normwert 10-20 s. Eine verlängerte Arm-Retina- Zeit kann ein Hinweis auf eine generalisierte Durchblutungsstörung sein (z.B. Herzinsuffizienz oder Carotisstenose).

Arterielle Füllungszeit. Diese ist definiert als der Zeitraum zwischen erstem Auftreten des Farbstoffs an der Papille bis zur vollständigen Füllung der Netzhautarterien und beträgt normalerweise weniger als 1 s. Eine verlangsamte arterielle Füllung kann wiederum ein Hinweis auf eine generalisierte Zirkulationsstörung sein.

Arteriovenöse Übergangszeit. Diese kann einmal an der Papille bestimmt werden (Zeitraum zwischen Auftreten des Farbstoffs in den papillennahen Netzhautarterien bis zum ersten Nachweise in den korrespondierenden Venen, normalerweise 1-2 s) oder auch als arteriovenöse Passagezeit gemessen werden (Zeitraum zwischen erstem Auftreten des Farbstoffs in den temporalen Netzhautarterien bis zur vollständigen Füllung der Netzhautvenen, Normwert bis zu 11 s). Die arteriovenöse Passagezeit kann bei retinalen und choroidalen Gefäßerkrankungen verlängert sein, z.B. bei diabetischer Retinopathie, Gefäßverschlüssen oder entzündlichen Aderhauterkrankungen.

1.6Vermeidung unnötiger Angiographien

Eine FA sollte nur durchgeführt werden, wenn sie zur Diagnosestellung, Therapieentscheidung oder Verlaufskontrolle notwendig ist. Sie sollte keinen Ersatz für eine gute klinische Untersuchung sein oder »auf Verdacht« oder zu reinen Dokumentationszwecken durchgeführt werden.

Durch die enorme Zunahme der Patientenzahlen nach Einführung der Anti-VEGF Therapie arbeiten viele Zentren derzeit an ihrer Kapazitätsgrenze. Aus gesundheitsökonomischen Aspekten und unter der Prämisse der Vermeidung von unnötigen invasiven, mit potentiellen Komplikationen verbundenen Untersuchungsverfahren

18 Kapitel 1 · Fluoreszeinangiographie

sollte daher die Anzahl der durchgeführten Angiogra-

1phien auf ein notwendiges Minimum reduziert werden.

Mit der OCT steht inzwischen auch ein nicht-in- vasives Untersuchungsverfahren zur Verfügung, das bei unklaren klinischen Befunden auch ein relativ unkompliziertes Screening bei Verdacht auf ein Makulaödem ermöglicht. Unseren Erfahrungen nach werden jedoch immer wieder in den folgenden Situationen unnötige Angiographien durchgeführt:

▬Nicht-exsudative AMD. Hier hat sich die Autofluoreszenz als nicht-invasives Verfahren zur Diagnosestellung und Verlaufsdokumentation etabliert.

▬Endstadien der exsudativen AMD. Die Diagnose kann in der Regel ohne Angiographie gestellt werden und eine therapeutische Konsequenz ergibt sich meist nicht.

▬Klinisch signifkantes Makulaödem bei diabetischer Retinopathie. Die Diagnose wird ophthalmoskopisch gestellt und basiert nicht auf angiographischen Kriterien. Eine FA erscheint nur bei geplanter Lasertherapie oder bei dem Verdacht auf ausgeprägte Ischämien sinnvoll.

▬Retinale Venenverschlüsse. Die Diagnose kann in der Regel ohne Angiographie gestellt werden. Eine prophylaktische Laserkoagulation auf der Basis nachgewiesener Ischämien in der FA ist umstritten.

▬Differentialdiagnose intraokularer Tumoren. Die FA bringt hier nur einen geringen Informationsgewinn, der nur in seltenen Ausnahmefällen zur Festlegung der korrekten Diagnose entscheidend beiträgt.

Fazit für die Praxis

Die herausragende Wertigkeit der FA beruht auf ihrer Eigenschaft, die Integrität der Blut-Retina-Schranke darzustellen. Schon sehr geringe Störungen der Blut-Retina-Schranke lassen sich mit dieser Methode erkennen und bildlich darstellen. Diese Kenntnis trägt direkt zur Diagnosestellung und Therapieempfehlung bei.

Bisher existiert kein weltweit standardisiertes Protokoll zur Anfertigung und Interpretation der FA. In der Regel werden 30 bis 40 Fundusphotographien zwischen 10 s und 10 min nach intravenöser Injektion von 5 ml 10%-igem Fluo- reszein-Natrium angefertigt.

Bei der Interpretation werden in der Regel eine frühe arterielle Phase (12-15 s) von einer arterio-venösen Phase (15-35 s) und einer Spätphase (5 oder 10 min) unterschieden. Idealerweise werden auch Pseudo-Stereoangiographien, die eine dreidimensionale Betrachtung der Befunde ermöglichen, angefertigt.

Die FA ist ein invasives, jedoch insgesamt sehr sicheres Untersuchungsverfahren. Leichte Nebenwirkungen, wie z.B. Übelkeit, kommen bei etwa 1:20 Fällen vor. Mittelschwere Nebenwirkungen wie Urtikaria oder Dyspnoe sind bei etwa

1:60 Fällen zu beobachten. Schwere Komplikationen wie allergische Reaktionen oder ein anaphylaktischer Schock können bei etwa 1:2.000 Fällen beobachtet werden. Das Risiko für letale Komplikationen wird in der Literatur mit 1:220.000 angegeben. Die FA ist bei Patienten mit vorherigen allergischen Reaktionen auf Fluoreszein kontraindiziert.

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