10.2 · Zentralvenenverschluss (ZVV)

chen bei der Differentialdiagnose sind die geringe oder manchmal fehlende Papillenschwellung, eher tiefer gelegene Fleckblutungen und ein verminderter retinaler arterieller Perfusionsdruck in der Ophthalmodynamometrie. Außerdem sind Blutungen bei der okulären Ischämie weniger häufig und mehr über die mittlere Peripherie verteilt. Ein Makulaödem ist sehr viel seltener. Ein Tyndalleffekt in der Vorderkammer und eine Rubeosis iridis bei noch relativ guter Sehschärfe sprechen immer eher für eine okuläre Ischämie.

Nicht selten ist ein Venenverschluss auf eine diabetische Retinopathie aufgepfropft. In diesem Fall findet man ein recht unterschiedliches Bild zwischen beiden Augen. Eine normale diabetische Retinopathie zeigt aber in der Regel keine Papillenschwellung, außerdem sind harte Exsudate im ZVV seltener anzutreffen. Wenn eine diabetische Retinopathie in einem Auge deutlich stärker ist, sollte der ZVV mit einem Angiogramm, das die spätere Venenfüllung anzeigt, ausgeschlossen werden,

Hypertensive Retinopathie und Hyperviskositätssyndrom ( Abb. 10.17b) können leicht durch die Blutdruckmessung und Laboruntersuchungen wie Blutbild, Blutsenkung, Zellzählung und Bestimmung der Plasmaproteine ausgeschlossen werden. Darüber hinaus wird eine gründliche Anamnese die Allgemeinsymptome aufdecken, die nicht dem ZVV zuzuordnen sind. Eine Tagesschwankung im Visus mit morgendlichem schlechteren Sehen unterstützt immer die Diagnose eines ZVV.

Älterer ZVV

Ein Makulaödem mit wenigen oder keinen Blutungen deutet nicht selten auf einen alten, nicht ischämischen ZVV hin. Dies kann besonders nach einer Kataraktextraktion zum falschen Schluss eines rein postoperativen Ödems führen. Pigmentationen im fovealen Bereich und Kollateralen auf der Papille ( Abb. 10.11a,b) deuten auf einen ZVV hin. Kollateralen auf der Papille ( Abb. 10.11a) können sehr leicht von Neovaskularisationen auf der Papille durch ein Fluoreszenzangiogramm unterschieden werden, da sie kein Leck zeigen. Kollateralen als Folge eines Optikusmeningeoms weisen nie eine Makulanarbe auf.

Makulanarben nach ZVV bilden sich manchmal erst Jahre später und können als altersbedingte geographische Atrophie fehlgedeutet werden. Auch hier sprechen Kollateralen auf der Papille sowie eine Hyperämie der Papille für einen Venenverschluss und gegen eine Spätform der altersabhängigen Makuladegeneration ( Abb. 10.11b).

Ein älterer ZVV ist der häufigste Grund eines Neovaskularisationsglaukoms. Allerdings sollte, wenn kein sicherer Einblick besteht, immer ein intraokulares Me-

lanom durch die Echographie ausgeschlossen werden, vor allen Dingen, wenn keine Anamnese eines Venenverschlusses bekannt ist.

10.2.5 Medizinische Behandlung

Grundlagen der Behandlung

Wie bereits ausgeführt, ist der ZVV durch ein sehr breites Spektrum hinsichtlich des Ausgangs gekennzeichnet und wir besitzen nur sehr wenige verlässliche Parameter für eine sichere Differentierung zwischen gutartigem und ungünstigem Verlauf am Beginn der Erkrankung. Das erschwert auch, den Nutzen einer bestimmten Therapie vorherzusagen und besonders sich für eine Behandlung mit höherem Risiko zu entscheiden. Deshalb hat Hayreh immer dazu geraten, den Verlauf abzuwarten, bevor man eilig eine ungewisse Therapie beginnt.

Der schwer einschätzbare Verlauf erklärt auch, warum eine so große Anzahl verschiedener Behandlungen versucht wurde ( Tab. 10.10). Allerdings waren hierunter sehr viele Pilotstudien ohne eindeutigen Erfolg. Die meisten der ZVV-Therapie-Studien sind nicht nur nicht randomisiert, sondern weisen eine Vielzahl von Schwächen auf, die dann den eigentlichen Nutzen nicht erkennen lassen. Diese Schwächen bestehen, abgesehen von problematischem Studienaufbau, im Zusammenwerfen von Zentralund Venenastverschluss, einer fehlende Differenzierung zwischen ischämischen und nicht-ischämi- schen ZVV und vorgefassten Meinungen.

Die Therapie des ZVV sollte

1.das chronische Makulaödem und damit auch die Vernarbung der Makula und

2.neovaskuläre Komplikationen verhindern.

Bezüglich des Makulaödems gibt es zwar noch keine generell akzeptierte Behandlung, doch scheint sich hier eine wesentliche Änderung mit Anwendung der VEGFInhibitoren anzubahnen. Die Verhinderung der Neovaskularisation ist in den meisten Fällen durch eine Laserbehandlung möglich, Uneinigkeit besteht aber über den Zeitpunkt des Eingriffs.

Beim ZVV handelt es sich wie oben gezeigt um eine eher subakute bis chronische Erkrankung, die nie eine sofortige Intervention innerhalb von Stunden verlangt und in ihrem Verlauf häufig schwer einzuschätzen ist. Trotzdem ist die frühe Behandlung innerhalb der ersten Wochen wichtig, um die Chancen für eine vernünftige Endsehschärfe zu erhöhen. Faktoren, die den Verschluss ausgelöst haben und ihn exazerbieren könnten, sollten bereits innerhalb von Tagen oder Wochen angegangen werden. Es gibt allerdings auch keine sichere zeitliche Grenze nach hinten mit der Therapie zu beginnen, so-

lange noch keine endgültige Vernarbung mit Untergang der Rezeptoren eingetreten ist. (Literatur s. b. Hansen 2007)

Behandlung von Risikofaktoren

Risikofaktoren

Die Behandlung der kardivaskulären Risikofaktoren oder assoziierter Erkrankungen wird keine Verbesserung bringen, so lange nicht eine eindeutige Ursache wie z.B. beim Hyperviskositätssyndrom für den Verschluss verantwortlich ist. Allerdings kann durch eine Reduktion der Risikofaktoren die Progression eines nicht-ischämischen in den ischämischen ZVV gemindert und die Häufigkeit eines zweiten Schubes oder einer Beteiligung des Partnerauges gesenkt werden. Entsprechend sollten die arterielle Hypertension und kardiovaskuläre Risikofaktoren (z.B. Adipositas, Rauchen, geringe physische Aktivität, Dehydratation) behandelt werden. Der Patient sollte während des Schlafes den Oberkörper eher leicht erhöht halten, um einen zu starken Anstieg des zentralvenösen Druckes zu vermeiden.

Glaukom

Ob eine Verminderung des intraokularen Druckes die Prognose der Erkrankung verbessert, wie es von Font und Mitarbeitern angenommen wurde, wissen wir bis heute nicht. Die Evidenz für einen verbesserten Blutfluss durch ein Senken des intraokularen Druckes ist gering.

Eingriffe in das Gerinnungssystem

Antikoagulation

Eine antikoagulative Therapie kann die Thrombose nicht rückgängig machen, daher kann die Rationale im besten Falle nur darauf zielen, ein weiteres Thrombuswachstum und damit auch die Progression des ZVV zu verhindern. Versucht worden sind antikoagulative Therapien mit Natriumheparin, Bishydroxicoumarin und Acetylsalicylsäure. Obwohl die Daten von den Autoren positiv beurteilt wurden, waren Nachfolgestudien nicht bestätigend und erfüllten in keinem Falle die Bedingungen evidenzbasierter Studien.

Thrombolyse

Der Ansatz, einen Thrombus aufzulösen erscheint sinnvoller als der einer antikoagulativen Therapie. Aus diesem Grunde sind in den letzten 40 Jahren sehr viele Studien mit einer Reihe von Lysesubstanzen (Streptokinase, Urokinase, rtPA und über verschiedene Zugangsformen (systemisch, intravitreal, retinal endovasal) durchgeführt worden, um den Blutfluss wieder herzustellen und die Sehschärfe zu verbessern. Idealerweise sollten diese Lytika so schnell wie möglich gegeben werden, um die drohenden Komplikationen, wie eine retinale Ischämie und deren Folgen, zu verhindern. Zusätzlich muss man bedenken, dass die Lyse den Patienten einem erheblichen Risiko für systemische Blutungen bis hin zur Lebensbedrohung aussetzt.

10.2 · Zentralvenenverschluss (ZVV)

Eine der ersten randomisierten und kontrollierten Studien für die Behandlung des ZVV wurde von Kohner und Mitarbeitern in den frühen 70ziger Jahren durchgeführt. Sie wendeten systemische Streptokinase in vorwiegend ischämischen ZVV an. Die Autoren erreichten zwar eine signifikante Verbesserung der Sehschärfe in der Behandlungsgruppe, allerdings wurde das neovaskuläre Glaukom nicht abgewendet und mehrere Durchbruchsblutungen in den Glaskörper traten als schwere Komplikation auf, sodass die Autoren diese Behandlung trotz des relativen Erfolges nicht empfahlen.

Nachdem die Wirksamkeit von rekombiniertem Gewebsplasminaktivator (rtPA) in einem Kaninchenmodell mit frischen Thromben belegt war, griffen Elman und Mitarbeiter diese Methode in einer prospektiven Interventionstudie auf und verwendeten systemische rtPA in 96 Patienten mit ZVV. Auch hier wurde ein Visusanstieg von 3 oder mehr Zeilen in 42% der Patienten innerhalb von 6 Monaten erreicht, deutlich besser als die 15-20% Verbesserung, die wir im Spontanverlauf sehen. Obwohl diese Ergebnisse vielversprechend waren, starb ein Patient an einer intrakraniellen Blutung, was zum Abbruch der Studie führte.

Hattenbach verminderte dieses Risiko durch eine niedrig dosierte Lyse (50 mg rtPA). In einer Interventionsstudie bei 23 sorgfältig ausgesuchten Patienten kam es bei keinem zu einer schweren Blutung. Diese verhältnismäßig jungen Patienten (mittleres Alter 53 Jahre) zeigten eine Verbesserungsrate von mehr als 2 Zeilen bei 44% und letztlich erreichten 52% eine Sehschärfe von ≥0,4. Diese Ergebnisse sind etwas besser als die von Recchia und Mitarbeitern bei vergleichbar jungen Patienten ohne Behandlung.

Lahey und Mitarbeiter haben als erste die Anwendung von intravitrealem rtPA bei ZVV versucht. Ihre Kohorte bestand aus 23 Augen und sie erreichten nach transskleraler Injektion von etwa 100 μg rtPA eine finale Sehschärfe von ≥0,5 in 34% der Augen. Glacet-Bernard und Mitarbeiter fanden bei intravitrealem rtPA in 15 Augen keine Verbesserung der Visusprognose. Dieses Ergebnis wurde von Elman und Mitarbeitern bestätigt.

Ein weiterer Versuch, die lebensbedrohlichen Komplikationen einer systemischen Lyse zu vermeiden, ist die lokale endovasale Lyse. Die potentiellen Vorteile dieses Verfahrens sind, dass

1.das Medikament direkt an den Ort des Thrombus geleitet wird,

2.man die Infusion in die Vene beobachten kann und

3.die Gesamtdosis auf etwa 1% einer normalen systemischen Dosis gesenkt werden kann.

Darüber hinaus ist diese Anwendung vermutlich mit einer höheren lokalen Konzentration des lytischen Agens

verbunden. Eine französische Arbeitsgruppe benutzte die Femoralarterie mit einem Mikrokatheter als Eingangspforte (wie von Schmidt und Mitarbeitern für Zentralarterienverschlüsse vorgeschlagen), um Urokinase in die Arteria ophthalmica zu geben. Eine kleine Pilotstudie zeigte, dass bei Anwendung innerhalb von 24 bis 48 Stunden bei 4 von 43 Patienten eine deutliche Sehverbesserung eintrat. Einschränkend muss gesagt werden, dass die Intervention bei 3 dieser 4 Patienten mit gutem Ausgang bereits ein Tag nach Symptomenbeginn durchgeführt werden konnte, sodass die Fibrinolyse möglicherweise für frühe ZVV günstig ist. Natürlich müssen hier die Komplikationsmöglichkeiten und der Aufwand mit bedacht werden.

Weiss wählte einen direkteren Zugang, indem er einen großen temporalen Venenast mit einer speziellen Kanüle punktierte und einen Bolus von etwa 200 μg pro ml rtPA in Richtung des Sehnervs injizierte. Die ersten Studienergebnisse wurden in einer Interventionserie mit 28 Augen durchgeführt. Hierbei erreichten 54% einen Visusanstieg von ≥2 Zeilen innerhalb von 3 Monaten. Unterschiede zwischen ischämischen und nicht-ischämischen Typen wurden nicht beobachtet, eine Glaskörperblutung trat bei 25% der Patienten auf und eine neue Rubeosis iridis entwickelte sich bei 13% der Patienten. Diese günstigen Ergebnisse konnten durch andere Gruppen bestätigt werden, dagegen konnten wir in einer eigenen Studie trotz eindeutig gelungener Kannulierung die positiven Ergebnisse nicht bestätigen. Wir fanden sogar eine deutlich höhere Komplikationsrate als im Spontanverlauf.

Zusammengefasst muss die Thrombolyse weiterhin als eine potenziell effektive Therapie angesehen werden. Obwohl die systemische Therapie risikoreich ist und ihr Gebrauch nur für selektierte Patienten möglich ist, sollten intravitreale und endovaskuläre Anwendungen in einer randomisierten Studie ihre Wirksamkeit zu belegen. Allerdings ist die Rolle einer so risikoreichen Therapie in der heutigen Zeit der intravitrealen Injektionen von VEGF-Inhibitoren eher mit großer Vorsicht anzusehen.

Die Thrombolyse ist eine potenziell effektive Therapie.

Ihre Anwendung ist jedoch wegen des Risikos für

zerebrale Blutungen nur bei selektierten Patienten möglich.

Senkung der Blutviskosität

Die rheologische Behandlung verändert den Thrombus nicht, kann aber die Fließfähigkeit des Blutes verbessern und damit die Sauerstoffversorgung in der schlecht perfundierten Retina erhöhen. Obwohl die erhöhte Blutviskosität allein keine größere Rolle in der Pathogenese des

ZVV zu spielen scheint ( Abschn. 10.2.1 Risikofaktoren), erscheint die Reduktion der Viskosität dennoch sinnvoll, da die Blutviskosität den Kapillaren mit verminderter Perfusion logarithmisch ansteigt und damit einen Circulus viciosus auslösen könnte. Die Viskosität kann durch verschiedene Methoden (Hämodilution, Plasmapharese) und Medikamente (z.B. Pentoxifyllin, Troxerutin) vermindert werden, die isovolämische Hämodilution ist hier aber sicher die effektivste Methode hinsichtlich der Senkung der Blutviskosität.

Der Nutzen einer rheologischen Behandlung von ZVV ist in zahlreichen kleinen randomisierten Studien gezeigt worden, je eine mit Troxerutin und Pentoxifyllin und mit 6 Studien für die Hämodilution.

Senkung der Erythrozytenverformbarkeit

Troxerutin verbesserte die Tansitzeiten bei ZVV im Vergleich zu Placebo und führte auch zu einem Visusanstieg in dieser kleinen Serie von 27 Patienten. Auch für Pentoxifyllin ließ sich eine Verbesserung des venösen Blutflusses mithilfe der Dopplersonographie zeigen. Beide Medikamente können als zusätzliche Gabe bei ZVV verwendet

10 werden, allerdings können mit Pentoxifyllin Blutdruckprobleme auftreten.

Hämodilution

Randomisierte und kontrollierte Studien der Hämodilution bei ZVV haben weit überwiegend die Anwendung dieser rheologischen Behandlung befürwortet. Nur Luckie und Mitarbeiter fanden keinen signifikanten Effekt auf die Sehschärfe zwischen der Kontrollund der Venenverschlussgruppe. Allerdings sind die Daten von Luckie schwer mit den anderen Studien zu vergleichen, da ihr Behandlungsschema mit kürzeren Hämodilutionsperioden arbeitete und statt Hydroxyäthylstärke physiologische Kochsalzlösung als Blutersatz benutzte. Letzteres führt sicherlich vorübergehend zu einer leichten Hypovolämie und wirkt damit dem eigentlichen Effekt der Hämodilution entgegen. Darüber hinaus lässt diese Studie keinen Vergleich zu großen Studien mit Spontanverlauf zu, da die Originaldaten nicht publiziert wurden. Zum anderen waren die positiven randomisierten Studien sehr klein und nicht verblindet. Ihre Eingangsdaten waren aber sehr gut vergleichbar mit denen der Studien über den Spontanverlauf. Darüber hinaus wurden die Ergebnisse auch durch größere prospektive nicht randomisierte Studien unterstützt.

Eine Übersicht über die Ergebnisse dieser wichtigsten Studien im Vergleich zum Spontanverlauf ist in Tab. 10.6 wiedergegeben. Die CVOS zeigte, dass die Ausgangssehschärfe (IVA) sehr wichtig für die endgültige Sehschärfe (FVA) ist. Obwohl die Anzahl der Patienten mit einer Ausgangssehschärfe ≥0,5 bei den verschiedenen unbe-

handelten Patientengruppen zwischen 18 und 40% variieren, ist die FVA bei allen Gruppen sehr ähnlich und liegt nach 3-12 Monaten bei einer Verbesserungsrate zwischen 10-14%. Dieser Anteil wird durch die Hämodilution auf 27-45% gehoben und belegt damit den günstigeren Verlauf nach der rheologischen Behandlung. Der Vergleich zwischen ischämischen und nicht-ischämischen Varianten zeigt, dass der Effekt bei der ischämischen ZVV noch deutlicher ist ( Tab. 10.7). Dies entspricht dem Befund, dass die Hämodilution bei sehr schlechter Mikrozirkulation stärker wirksam wird.

Zusammengefasst verbessert die Hämodilution die Visusprognose von Augen mit ZVV leicht, aber signifikant. Es darf nicht vergessen werden, dass eine Neovaskularisation durch diese Behandlung nicht verhindert wird. Wir empfehlen daher weiterhin die isovolämische Hämodilution als Basisbehandlung innerhalb der ersten 4-6 Wochen nach Symtombeginn. Die Hämodilution kann dabei sehr wohl andere therapeutische Ansätze wie z.B. die intravitreale Medikamenteninjektion unterstützen.

Die Hämodilution verbessert die Visusprognose von

Augen mit ZVV leicht, verhindert aber keine Neovaskularisation. Sie kann sehr wohl andere therapeutische Ansätze wie z.B. intravitreale Medikamenteninjektionen unterstützen

Steroide

Grundlage

Kortikosteroide vermindern die Permeabilität der Gefäße unabhängig davon, ob die Ursache in einer Entzündung oder einer Stauung liegt. Auf diese Weise kann ein Makulaödem unabhängig von der primären Ursache des ZVV vermindert werden und das vorübergehende Ungleichgewicht zwischen Zuund Abfluss, das mehrere Monate oder sogar Jahre dauern kann, überbrücken. Steroide können systemisch, subtenonal oder intravitreal gegeben werden. Letzteres kann durch Triamcinolonacetonid, durch ein Implantat mit Fluorcinolonacetonid oder als verkapseltes Dexamethason gegeben werden.

Systemische Kortikosteroide

Brückner schlug bereits 1955 die Gabe von systemischen Kortikosteroiden für die Behandlung von ZVV vor. Hayreh berichtete, dass innerhalb der Patienten mit ZVV eine kleine Gruppe sehr günstig auf eine verlängerte systemische Gabe von Steroiden (bis zu drei Jahren) reagierte. Diese Patienten sind häufig unter 50 Jahre alt. Der Nutzen der systemischen Steroide ist allerdings nie in einer größeren prospektiven und/oder kontrollierten Studie er-

10.2 · Zentralvenenverschluss (ZVV)

hoben worden. Die häufigen Nebenwirkungen (Katarakt, Glaukom) haben denn auch die breite Anwendung von systemischen Steroiden bei dieser Datenlage verhindert. Wir erwägen den Einsatz von systemischen Steroiden nur bei Patienten unter 50 Jahren.

Triamcinolonacetonid

Intravitreales kristallines Triamcinolonacetonid mit seiner verlängerten Wirksamkeit und dem Fehlen systemischer Nebenwirkungen wurde erstmals angewendet, um die proliferative Vitreoretinopathie zu behandeln. Erst neuerdings wurde es von den Ophthalmologen wegen seines stabilisierenden Effektes auf die Blut-Retina- Schranke wiederentdeckt, um alle Arten des Makulaödems zu behandeln.

Inzwischen ist intravitreales Triamcinolonacetonid in meist interventionellen Fallstudien bei mehr als 500 Patienten mit retinalen Venenverschlüssen geprüft worden. Wir haben für eine Metaanalyse Studien mit mehr als 15 Patienten herausgesucht und hier wurde in fast allen Fallserien ein Visusanstieg berichtet, sodass im Durchschnitt bei ZVV ein Anstieg von 2 Zeilen zu verzeichnen war. Der Anteil der Patienten mit einem Visusanstieg von mehr als 2 Zeilen lag beim ZVV bei etwa 30% allerdings erstaunlich niedrig. In allen Fällen mit einer Visusverbesserung trat auch eine Reduktion des Makulaödems ein. Die Effekte bei einer Konzentration von 4-8 mg dauerten über 2-4 Monate an, sodass verhältnismäßig wenige Reinjektionen innerhalb des ersten Jahres erforderlich waren. Die von Jonas publizierte Nachweisspanne von Triamcinolon im Glaskörper konnte hinsichtlich der Wirkung nicht bestätigt werden. Zu bemerken ist auch, dass die Patienten überwiegend nicht akut, sondern mit einer Symptomdauer von 3-12 Monaten behandelt wurden, sodass möglicherweise bei früherer Behandlung eine bessere Sehschärfe erreicht werden kann. Die subtenonale Gabe von Triamcinolon scheint dagegen etwas weniger wirksam zu sein.

Die Daten der randomisierten kontrollierten Studie Score, bei der intravitreale Dosen von 1 mg und 4 mg über 12 Monate mit einer durchschnittlichen Injektionszahl von 2,2 Injektionen gegen Beobachtung geprüft wurden, unterstützen die o.g. Ergebnisse der Interventionsstudien für ZVV. Der Anstieg von einer Zeile ( Abb. 10.18) ist signifikant gegenüber dem Verlust von 2 Zeilen in der unbehandelten Gruppe. Auch die Zahl der Patienten mit einem Visusanstieg von 2 oder mehr Zeilen hat sich fast verdreifacht und die Chance eines Visusanstieges von 3 Zeilen oder mehr war fünffach so hoch wie in der Kontrollgruppe. Das Hauptproblem war der Anstieg des intraokularen Druckes bei einem Anteil von bis zu 40% der Augen. Es wurden sogar Fälle eines nicht medikamentös behandelbaren Glaukoms berichtet,

in dem das Triamcinolon wieder entfernt werden musste. Weitere Komplikationen sind die beschleunigte Entwicklung einer Katarakt, die akute Pseudoendophthalmitits, die bakterielle Endophthalmitits (selten) sowie der zentrale Arterienverschluss.

Dexamethason hat eine fünffach höhere kortikoide Potenz als Triamcinolon. Aufgrund seiner Halbwertszeit von 5,5 Stunden im Glaskörper nach intraokularer Applikation wurde es bisher kaum für die intraokulare Injektion verwendet. Es steht aber inzwischen in injizierbaren Mikrosphären aus einem biologisch abbaubaren Laktatpolymer zur Verfügung (Osurdex). Dieses Polymer wird langsam abgebaut und gibt das enthaltene Dexamethason innerhalb von 180 Tagen ab. Diese verzögerte Abgabe aus Mikrosphären wurde in der randomisierten Phase-III- Studie GENEVA getestet. Der stärkste Effekt bezüglich der Visusverbesserung war 60 Tage nach intravitrealer Injektion zu beobachten. Hier wurde eine Sehverbesserung von durchschnittlich 1,5 Zeilen gefunden ( Abb. 10.18). Der Unterschied zur Kontrollgruppe betrug wie bei der Score-Studie etwa 3 Zeilen. Mit einer Zulassung dieses Medikaments ist 2010/11 zu rechnen.

Intravitreale Steroide verbessern die Visusprognose des ZVV. Ihr hohes Nebenwirkungspotential muss

gegen die vergleichsweise geringe Injektionsfrequenz abgewogen werden.

VEGF-Inhibitoren

Prinzip. Die intravitreale Medikamentengabe ist, obwohl bisher sehr wenige evidenzbasierte Daten vorliegen, eine sehr hoffnungsvolle Therapie bei vielen sich der Behandlung entziehenden retinalen Venenverschlüssen. Es handelt sich um Substanzen, die bei einer systemischen Gabe zu viele Nebenwirkungen haben und auch nicht für eine Tropfenoder subtenonale Anwendung eignen. Neben den bereits erwähnten Steroiden (s.o.) kommen vor allen Dingen VEGF-Inhibitoren (Pegaptanib, Bevacizumab, Ranibizumab, VEGF-Trap) infrage. Weitere viel versprechende Substanzen greifen auf der RNA-Ebene oder in den intrazellulären Signalweg ein. Der therapeutische Ansatzpunkt liegt allerdings, wie bereits erwähnt, in der pathogenetischen Endstrecke und ist damit vorwiegend symptomatisch. Im Wesentlichen werden die Folgen der Ischämie und der Schrankenstörung gemildert, aber die eigentliche Ursache nicht angegangen. Der große Vorteil dieser Substanzen scheint wie bei den Steroiden im schnellen Eintritt ihrer Wirkung innerhalb von Tagen zu liegen, was alle anderen Methoden nicht bieten. Die Hauptnachteile der intravitrealen Injektion liegen im hohen Aufwand und, wegen der kurzfristigen Wirkung,

Spontanverlauf 155

Pegabtanib 66

3,3

3,0

35

46

28

60?

unbehandelt

Therapie

in der notwendigen wiederholten sterilen intravitrealen Gabe mit entsprechenden Risiken für eine Endophthalmitis.

Technik der intravitrealen Gabe. Die Injektion erfolgt unter sterilen Operationsbedingungen wie jeder intraokuläre Eingriff. Nach lokaler Tropfanästhesie mit Propocain erfolgt die Desinfektion von Lidern und auch der Bindehaut mit PVP-Jodid. Eventuell senkt die Applikation von Lidocain-Gel über 5 min die Empfindlichkeit des Patienten noch weiter. Danach erfolgt die sterile Abdeckung und Spülung mit Ringerlösung. Die Injektion erfolgt am besten 3,5-4 mm vom Limbus entfernt nach vorherigem Verschieben der Bindehaut, wobei der Zirkel hilft, plötzliche Bewegungen des Patientenauges zu mindern. Nach

der Injektion sollte der Augendruck kontrolliert und eine grobe Visusprüfung mit der Hand vorgenommen werden (Fingerzählen)

Substanzen. Infrage kommt das Abfangen des VEGF-A mit Hilfe eines Aptamers (Pegaptanib: Macugen, nur VEGF-A165), von vollständigen (Bevacizumab: Avastin) oder fraktionierten Antikörpern (Ranibizumab: Lucentis) oder auch durch künstliche Rezeptoren (VEGF-Trap). Darüber hinaus wird an weiteren Substanzen wie siRNA (»small interference-RNA«, eventuell auch als Tropftherapie), Proteinkinase-C-Inhibitoren und der Einschleusung von PEDF (»pigment epithelium derived factor«) gearbeitet. Diese Substanzen greifen z.T. vor der Produktion des VEGF an, z.T. aber auch in der Signalindukti-