194Kapitel 10 · Verschlusserkrankungen

Tab. 10.4 Wertigkeit (+ bis +++) von Ischämiezeichen beim Zentralvenenverschluss

des ZVV hängt wahrscheinlich davon ab, ob ein neues Gleichgewicht zwischen dem Zufluss und dem Abfluss entsteht. Dies könnte durchaus durch eine rasche Bildung von Kollateralen im Sehnervenkopfbereich und der Erweiterung neuer Drainagewege verbessert werden.

Progression zum ischämischen ZVV (C)

Bis heute ist nicht bekannt, warum einige Fälle von ZVV sich zu einer ischämischen Retinopathie mit ausgedehnten Kapillarverschlussgebieten entwickeln und andere nicht. Die bereits genannten Risikofaktoren mögen hierbei eine entscheidende Rolle spielen, wie die meist ungünstige Prognose bei älteren Patienten oder solchen mit Diabetes mellitus zeigt. Die schlechte Perfusion der inneren Retina führt zu einer Ischämie mit der Freisetzung von Wachstumsfaktoren. Die Hypoxie induziert die Bildung des VEGF (»vascular endothelial growth factor«) und stellt damit die Brücke zwischen retinaler Ischämie und Gefäßneubildung auf der Iris und Retina her. Unter Umständen führt auch die VEGF-induzierte Endothelzellhypertrophie möglicherweise zu Kapillarverschlüssen und damit zur Verstärkung der ischämischen Retinopathie. Erstes Zeichen dieser ischämischen Retinopathie ist fast immer die Rubeosis iridis, die ohne Behandlung zum neovaskulären Glaukom mit Vorderkammerblutung führt. Seltener als bei ischämischen Retinopathien

anderer Genese (diabetische Retinopathie, Venenastverschluss) treten retinale Neovaskularisationen auf (s.u.).

10.2.3 Klinisches Bild

Eine adäquate Behandlung des ZVV erfordert eine sorgfältige Klassifikation. Zeichen arterieller Erkrankungen sollten von solchen getrennt werden, die allein auf den venösen Verschluss zurückzuführen sind, um so das Ausmaß der retinalen Ischämie richtig einschätzen zu können. Da sich der ZVV mehr subakut als akut entwickelt, sollte das Alter des Verschlusses vom klinischen Bild her immer mit der Dauer der Symptome abgestimmt werden. Diese und weitere Faktoren (Patientenalter, Gesundheitszustand, kardiovaskuläres Risiko) bestimmen Verlauf und Prognose des ZVV entscheidend mit.

Symptome und Fundusbefund

Symptome. Der typische Patient mit ZVV beklagt ein Verschwommensehen des betroffenen Auges unmittelbar nach dem Aufstehen. Dieses Verschwommensehen kann im Anfangsstadium während des Tages fast vollständig verschwinden oder sich zumindest bessern, um am nächsten Morgen noch deutlicher zurückzukehren. Es kann dann zu einer Verschlechterung über mehrere Tage kommen, bis die Verbesserung im Laufe des Tages für den Patienten nur noch wenig merkbar wird. Häufig führt erst diese länger dauernde Verschlechterung dazu, dass der Patient den Augenarzt aufsucht, häufig nach 1-3 Wochen. Damit unterscheidet sich die Symptomatik deutlich von der bei Patienten mit arteriellen Verschlüssen, die einen plötzlichen starken Visusverlust des betroffenen Auges beklagen, der zu jeder Tageszeit eintreten kann. Weitere Symptome, die vom Patienten beklagt werden, sind Flusen, schwarze Flecken, selten auch ein »Verzerrtsehen«. Die Sehschärfe eines reinen venösen Verschlusses ist bei der Erstvorstellung selten geringer als 0,05. Meistens stellt sich der Patient mit einer Sehschärfe zwischen 0,1 und 0,5 vor, bei jüngeren Patienten auch noch mit scheinbar voller Sehschärfe. Das Lesen geht im betroffenen Auge rasch verloren. Bei jungen Patienten ist die Sehschärfe während der ersten 14 Tage häufig kaum eingeschränkt und es kommt erst zu einem Abfall, wenn sich das zystoide Makulaödem (s.u.) entwickelt hat.

Für den ZVV spricht immer eine Visusbesserung im

Laufe des Tages!

Frühe Veränderungen am Augenhintergrund sind charakteristisch und erlauben meist eine Blickdiagnose, ob-

wohl eine große Variationsbreite möglich ist. Das Spektrum eines frischen ZVV reicht von geringen Veränderungen mit wenigen oberflächlichen, im Nervenfaserbereich flammenförmigen Blutungen, leichter Überfüllung der Venen, Hyperämie und Schwellung des Sehnervenkopfes ( Abb. 10.7a) bis zu dichten ausgedehnten Blutungen ( Abb. 10.7b) mit stark erweiterten, geschlängelten, oft dunkelroten Venen ( Abb. 10.7c). Bei starkem Papillenödem finden sich gelegentlich präpapilläre vitreale Blutungen ( Abb. 10.7d).

Intraretinale Blutungen bestehen am gesamten Fundus und sind in Gebieten mit dicker Nervenfaserschicht flammenförmig, d.h. vor allen Dingen um den Sehnervenkopf herum. Tiefere Blutungen imponieren als runde Flecken, vor allen Dingen im Bereich der Raphe temporal

der Makula ( Abb. 10.8). Die Blutungen nehmen fast immer zur Peripherie hin ab. Glaskörperblutungen sind selten und eher in der Papillenregion jüngerer Patienten zu finden (Typ Papillophlebitis, Abb. 10.7d, Abb. 10.9).

Cotton-wool-Flecken sind Zeichen kleinerer Kapillarverschlussgebiete und bedeuten daher eine lokale Ischämie ( Abb. 10.10). Sie lassen sich in allen Typen des ZVV finden. Auch ein Makulaödem besteht bei allen Patienten mit Visusverlust. Dieses Makulaödem ist vom zystoiden extrazellulären Typ und findet sich nach Tagen bis Wochen. Eine blutgefüllte zentrale Zyste ist ein ungünstiges Zeichen für die Visusprognose.

Die Schwellung des Sehnervenkopfes ist immer deutlich, seine Ränder sind meistens verdeckt durch Cotton- wool-Flecken und Blutungen. Wo das nicht der Fall ist,

Abb. 10.10 ZVV mit vielen »Cotton-wool-Flecken« (dennoch nicht ischämisch!). (Aus Hansen 2007)

hilft die Hyperämie der Papille den ZVV von anderen Erkrankungen des Sehnervenkopfes zu unterscheiden. Bei jüngeren Patienten findet man oft den Typ der Papillophlebitis ( Abb. 10.7d, Abb. 10.9) bei dem die Beteiligung des Sehnervenkopfes dominiert und der Fundus nur wenige Blutungen in der mittleren und äußeren Peripherie zeigt. Einige Autoren vermuten in diesen Fällen eine entzündliche Genese oder zumindest eine entzündliche Beteiligung, die den Einsatz von Steroiden rechtfertigt ( Abschn. 10.2.5, Steroide).

Späte Zeichen eines langdauernden ZVV können, abhängig von der Entwicklung zwischen Zufluss und

Abb. 10.12 Alter ZVV vom nicht-ischämischen, exsudativen Typ. (Aus Hansen 2007)

Abfluss, sehr unterschiedlich sein. Die strichförmigen Blutungen werden innerhalb der ersten Monate verwaschen und fangen langsam an zu verschwinden. Auch die Überfüllung der Venen nimmt ab, die Gefäßwände verlieren ihre Transparenz und erscheinen weißer. Zilioretinale Kollateralen sind ein sehr charakteristisches Zeichen eines mindestens einige Wochen bis Monate alten ZVV ( Abb. 10.11a). Sie sollten nicht mit Neovaskularisationen verwechselt werden ( Abschn. 10.2.3, Spontanverlauf).

Das Makulaödem nimmt zunächst noch zu, Einblutungen in Zysten verschwinden nur langsam. Die meist zögernd eintretende Verminderung des Ödems nach Monaten und Jahren kann eine trockene pigmentierte Narbe als einziges Zeichen für einen alten ZVV zurücklassen ( Abb. 10.11b). Allerdings wird es nicht immer zu einer deutlichen Abnahme des arteriellen Zuflusses kommen und damit zu keiner Adaptation an den verminderten venösen Abfluss. In diesen Fällen bleibt die Wiederherstellung einer Blut-Retina-Schranke aus und es kann sich über weite Bereiche eine seröse retinale Abhebung mit harten Exsudaten entwickeln ( Abb. 10.12).

Das erste beweisende Zeichen eines ischämischen ZVV ist eine Gefäßneubildung auf der Iris. Eine unbehandelte Rubeosis iridis führt leicht zu einem Verschluss des Kammerwinkels mit einem nachfolgenden Sekundärglaukom und einem Hyphaema. Eine solche Entwicklung kann in schweren Fällen innerhalb von wenigen Wochen eintreten (sog. »100-Tage-Glaukom«). Interessanterweise sieht man retinale Neovaskularisationen beim ZVV nicht so häufig, wie bei anderen ischämischen Retinopathien (diabetische Retinopathie, Venenastverschluss), beim ZVV

steht ganz die anteriore Neovaskularisation im Vordergrund. Nicht selten wird ein lange übersehener ZVV durch ein hämorrhagisches Sekundärglaukom entdeckt.

Klassifikation

Das breite Spektrum des klinischen Bildes beim ZVV erfordert eine sorgfältige Klassifikation, da diese entscheidend für den Verlauf ( Abschn. 10.2.4) und die Behandlung sein kann. Die große Herausforderung besteht darin, Patienten mit einer ischämischen Form des ZVV (Synonyme: nicht perfundierter ZVV, hämorrhagische Retinopathie) zu erkennen. Dies ist nur selten bei der ersten Vorstellung des Patienten möglich und eine alleinige fundusskopische Untersuchung reicht dafür nicht. Die ischämische und die nicht-ischämische Variante (Synonyme: venöse Stase-Re- tinopathie, partieller ZVV, perfundierter ZVV, Präthrombose) bilden die zwei Enden eines kontinuierlichen Spektrums und nicht so sehr eigene Krankheitsbilder. Besonders innerhalb des ersten Halbjahres sollte man immer wieder das Ausmaß der Ischämie abschätzen, um nicht den Übergang eines nicht-ischämischen Verschlusses oder einer unbestimmbaren (»indeterminate, intermediate«) Form in die laserpflichtige neovaskuläre Form zu verpassen. Dieser Grundsatz gilt auch für den Hemi-ZVV.

Ischämische Zeichen sind nicht allein über die Ophthalmoskopie des Fundus zu erkennen. Ein schwacher Indikator können ausgedehnte dichte Blutungen ( Abb. 10.13a) sein, obwohl der ischämische ZVV auch mit nur wenigen retinalen Blutungen vorkommen kann ( Abb. 10.13b,c). Andere Zeichen, die den Verschluss als schwerer erscheinen lassen, z.B. starkes Papillenödem, zahlreiche Cotton-wool-Spots, ausgeprägte Dilatation und Tortuositas der Venen sowie ein hohes Makulaödem können nicht eindeutig dem Ausmaß der Ischämie zugeordnet werden, wie in Abb. 10.13b,c gezeigt.

Ein verlässliches Zeichen der Ischämie ist die Rubeosis iridis. Auch die Fluoreszenzangiographie (Kapillarverschlussgebiete, verlängerte Transitzeiten) hilft bei der Feststellung eines ischämischen Verschlusses, aber auch hier gibt es keine eindeutigen Grenzen.

Margagal klassifizierte ZVV über einen sogenannten ischämischen Index. Ein ischämischer Index von etwa 50% (entspricht etwa 10 Papillenflächen mit Kapillarverschluss) wurde von ihm als eindeutiges Risiko für neovaskuläre Komplikationen angesehen. Dieser Wert wurde in der Central Vein Occlusion Study als Ischämie-definie- render Parameter aufgenommen, obwohl dieser später durch die Daten selbst (s.u.) und von Hayreh in Frage gestellt wurde. Über diese Parameter hinaus können die funktionellen Untersuchungen (Sehschärfe, Gesichtsfelder, relativer afferenter Pupillendefekt, Elektroretinographie) dem Ophthalmologen dienen, das ischämische Risiko besser einzuschätzen ( Tab. 10.4).

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10

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Spontanverlauf

Wie bereits erwähnt, handelt es sich beim retinalen Venenverschluss eher um eine subakut chronische Erkrankung, wenn man sie mit dem dramatischen Visusabfall, der beim retinalen Arterienverschluss vorkommt, vergleicht. Entsprechend ist die Prognose sehr viel komplexer und der Verlauf schwer vorherzusagen. Der Spontanverlauf reicht von vollständiger Heilung bis zu schmerzhafter Erblindung mit Neovaskularisationsglaukom. 30-50% aller Augen zeigen eine leichte Progression über die ersten Wochen und Monate. Ungünstige Faktoren sind in Tab. 10.5 aufgeführt. Ein Endpunkt in der Entwicklung ist frühestens nach 6 Monaten erreicht, kann sich aber über Jahre hinziehen. Gründe für eine schlechte Prognose sind zweifach:

1.Der fortgesetzte Zusammenbruch der Blut-Retina- Schranke führt zu einem chronischen Makulaödem oder sogar zu einer exsudativen Netzhautablösung ( Abb. 10.12).

2.Die ischämische innere Retina bei noch funktionierenden Photorezeptoren führt zur VEGF-Ausschüt- tung mit neovaskulären Komplikationen.

Diese entwickeln sich in der Regel zwischen dem dritten und sechsten Monat (s.u.), sehr selten später als ein Jahr nach Symptombeginn. Dies verlangt eine sorgfältige Beobachtung aller nicht-ischämischen ZVV während des ersten Jahres. Darüber hinaus haben Augen mit einem zunächst günstigen Verlauf ein Risiko von 2-5% innerhalb von 2 Jahren eine zweite, dann meist schwerere Episode des ZVV zu erleiden.

Ausgangssehschärfe. Diese ist anfangs häufig normal und fällt erst innerhalb der ersten 14 Tage ab. 25-30% der Augen können bei Erstvorstellung noch lesen (Sehschärfe ≥ 0,4) etwa 50% sehen bei Entdeckung des Venenverschlusses 0,1 oder weniger. Zieht man das Ausmaß der Ischämie in Betracht, so zeigen 70-80% der Patienten mit einem nicht-ischämischen Verschluss eine Sehschärfe von ≥0,1, während dies nur bei 7-14% ischämischer Augen der Fall ist. Daher ist auch ein Sehschärfenabfall auf <0,1 ein wichtiger Hinweis auf einen ischämischen ZVV ( Tab. 10.4). Dieser Marker gilt weniger für Patienten unter 50 Jahren, die zu Beginn eine bessere Sehschärfe aufweisen.

Entwicklung der Sehschärfe. Diese lässt sich im Einzelfall schwer vorhersagen, ist aber in zwei großen Studien über den Spontanverlauf gut untersucht. Die CVOS (Central Vein Occlusion Study) fand eine deutliche Abhängigkeit der Visusprognose von der initialen Sehschärfe (IVA). 65% der Augen mit einer Sehschärfe ≥0,5 konnten die Sehschärfe in diesem Bereich bis zum Ende der einjährigen Studie halten. Dagegen zeigten Patienten aus der Gruppe zwischen 0,1 bis 0,4 eine stärke Variation: 44% blieben in diesem Visusbereich, aber 37% endeten <0,1. Insgesamt erreichten nur 19% am Ende dieser Studie eine Sehschärfe ≥0,5.

Diese Daten passen gut zu den Untersuchungen von Quinlan über den Spontanverlauf, obwohl die Ausgangssehschärfe (IVA) in dieser Patientengruppe etwas anders war. In der Patientengruppe der CVOS hatten 29% eine IVA ≥0,5, während in der Studie von Quinlan nur 18% mit diesem relativ guten Visus begannen. Aus den Daten der letzteren Arbeit ( Tab. 10.6) lassen sich auch die Raten für eine Besserung von über 2 Zeilen errechnen.

Diese lagen bei 12%, während 30% einen Sehschärfenverlust von mehr als 2 Linien zeigten. Die stabile Gruppe (±2 Zeilen) umfasste etwa 58%. Diese Ergebnisse stimmen sehr gut überein mit denen der Kontrollen aus den randomisierten Studien ( Tab. 10.6).

Interessanterweise gab es keinen großen Unterschied zwischen den beiden Typen des ZVV, obwohl die Verbesserungsrate mit 20% in der ischämischen Gruppe höher als in der nicht-ischämischen Variante mit nur 13% war ( Tab. 10.7). Dies spiegelt aber eher die bessere IVA wieder, von der aus nur selten eine Verbesserung um mehr als zwei Zeilen möglich ist. Bezieht man die Lesefähigkeit in die Visusprogose mit ein (Sehschärfe ≥0,4), wird dieser Unterschied in der Prognose des ischämischen und nicht-ischämischen ZVV evident. Quinlan und Mitarbeiter fanden, dass nach einem Jahr 54% der nichtischämischen Augen, aber kein Patient mit ischämischem ZVV lesefähig war. In der CVOS-Gruppe fiel die Rate der Patienten mit einer Sehschärfe von ≥0,5 von 29% auf 26% und korrespondiert damit einigermaßen mit den 19% von Quinlan. Aus diesem Grunde sollte man immer betonen, dass auch der nicht-ischämische ZVV keine gutartige Erkrankung darstellt.

!Cave!

Nur ein Viertel bis ein Fünftel der Patienten erreichen unbehandelt einen Visus von ≥0,5. Eine Besserung von mehr als zwei Zeilen tritt nur bei jedem achten Patienten ein.

Neovaskuläre Erkrankung. Die CVOS benutzte als Parameter für das Risiko, eine neovaskuläre Komplikation zu entwickeln, die nicht-perfundierte Fläche im Fluoreszenzangiogramm. Dabei wurde als Schwelle zur Ischämie

eine Fläche von ≥10 Papillenflächen angenommen. Dies wurde berechtigterweise von Hayreh kritisiert und ist im Nachhinein durch die Daten der CVOS bestätigt worden. Alle Typen des ZVV können neovaskuläre Komplikationen entwickeln ( Abb. 10.14a-d). Das o.g. Kriterium für Nicht-Perfusion traf für 18% der 700 eingeschlossenen Patienten zu, während 7% weder der einen noch anderen Gruppe zuzuordnen waren (»indeterminate«). Von den 714 eingeschlossenen Augen entwickelten 16% eine Irisoder Kammerwinkelneovaskularisation (INV). Diese Augen korrelierten aber nur teilweise mit dem Nicht-Perfusionskriterium ( Tab. 10.8). Während 33% der nicht-perfundierten ZVV eine INV entwickelten, lag die Rate bei den unbestimmbaren ZVV bei 40% und beim perfundierten Typ immerhin noch bei 9,5%. Dies verdeutlicht die Schwierigkeiten, eine verlässliche Prognose hinsichtlich des Ischämiegrades allein auf die Angiographie zu gründen.

Die Häufigkeit einer INV war deutlich zur niedrigen Ausgangssehschärfe korreliert ( Tab. 10.8). Die Häufigkeiten lagen bei 5% (IVA >0,4), 15% (IVA 0,1-0,4) und 31% (IVA <0,1), sodass man sagen kann, eine Irisneovaskularisation entwickelt sich umso häufiger, je niedriger

der Ausgangsvisus ist. 20% der Irisneovaskularisationen entstehen innerhalb der ersten vier Monate, davon 7% in der Gruppe IVA >0,4 und 44% in Augen mit IVA <0,1. Obwohl diese Korrelation zwischen der Anfangssehschärfe und der neovaskulären Erkrankung besteht, kann die Entwicklung einer INV in Patienten mit gutem Ausgangsvisus nicht ausgeschlossen werden. Patienten mit niedrigem Ausgangsvisus müssen in jedem Fall während der ersten Wochen und Monate engmaschig kontrolliert werden.

Zusätzliche Risikofaktoren für eine neovaskuläre Erkrankung neben der niedrigen Sehschärfe und einem ausgedehnten Kapillarausfall sind starke Venenschlängelung und ausgedehnte retinale Blutungen. Die Letzteren erklären gut die hohe Rate der INV bei unbestimmbarem ZVV (»indeterminate«), weil die Nicht-Perfusion in diesen eingebluteten Bereichen schwer bestimmbar ist. Retinochorioidale Kollateralen sind negativ mit INV assoziiert und scheinen vor den neovaskulären Komplikationen zu schützen.

Jüngere Patienten (≤50 Jahre) mit ZVV haben meist eine geringfügig bessere Prognose hinsichtlich des Visus. Etwa 42% enden mit einer Sehschärfe ≥0,4. Trotzdem kön-