Thrombophilieprogramm bei arteriellen retinalen Gefäßverschlüssen

▬ Thromboplastinzeit (TPZ)

▬ Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Thrombinzeit (TZ)

▬ APC-Resistenz

▬ Fibrinogen

▬ Plasminogen

▬ Gewebsplasminogenaktivator (t-PA) und -Inhibitor (PAI-1)

▬ Antiphospholipid-Antikörper ▬ Homozystein

10.1.4 Gerinnungsstörungen als Ursache venöser retinaler Gefäßverschlüsse

faktoren wie arterielle Hypertonie und Arteriosklerose, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung und Rauchen erfolgen. Im Gegensatz zu arteriellen retinalen Verschlüssen ist jedoch keine Diagnostik zum Ausschluss einer Emboliequelle erforderlich ( Tab. 10.2). Eine Ausnahme hiervon stellen Patienten dar, bei denen differentialdiagnostisch das Vorliegen eines okulären Ischämiesyndroms in Betracht gezogen werden muss. In diesen Fällen sollte eine Farbduplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße erfolgen.

Bei jüngeren Individuen mit retinalem Gefäßverschluss lassen sich kardiovaskuläre Grunderkrankungen häufig nicht nachweisen. Dabei ist etwa jeder zehnte Patient mit venösem retinalem Gefäßverschluss zum Zeitpunkt des Erkrankungsbeginns 50 Jahre oder jünger. In dieser Altersgruppe findet sich aber nicht selten eine familiäre Häufung oder eine entsprechende Eigenanamnese mit vorangegangenem thromboembolischem Ereignis als Hinweis auf genetisch determinierte Risikofaktoren. Im Gegensatz zu früheren Untersuchungen konnten jüngere prospektive Studien mit adäquaten Kontrollgruppen und geeigneten Kriterien für die Patientenselektion einen eindeutigen Zusammenhang zwischen thrombophilen Gerinnungsstörungen und der Entstehung venöser retinaler Gefäßverschlüsse belegen. In bestimmten Subgruppen von Patienten wurden die APC-Resistenz, Antiphos- pholipid-Antikörper, der Faktor-XII-Mangel sowie Defekte des antikoagulatorischen Systems (Antithrombin- III-, Protein-C-, Protein-S-sowie Heparin-Co-Faktor-II- Mangel) signifikant häufiger nachgewiesen ( Abb. 10.3,Abb. 10.4). Zudem gibt es Hinweise, dass auch eine Erhöhung von Lipoprotein (a) und Faktor VIII sowie die Prothrombinmutante und eine Hyperhomozysteinämie mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung venöser retinaler Gefäßverschlüsse einhergehen.

Die Thrombophiliediagnostik bei Patienten mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen entspricht also exakt der diagnostischen Vorgehensweise bei Patienten mit Thromboembolien großer Gefäße. Auch hier gehen thrombophile Gerinnungsdefekte häufig mit einem jungen Alter, Rezidivereignissen, auffälliger Familienanamnese, atypischer Lokalisation und besonders schweren Verläufen einher. Ein Thrombophiliescreening ophthalmologischer Patienten sollte daher selektiv junge Patienten mit retinalen Gefäßverschlüssen erfassen bzw. eine auffällige Eigenoder Familienanamnese hinsichtlich thromboembolischer Ereignisse berücksichtigen. Dabei sollte auch nicht nur das Alter zum Zeitpunkt des retinalen Gefäßverschlusses, sondern ggf. das Lebensalter zum Zeitpunkt eines (anamnestisch) ersten thromboembolischen Ereignisses als Kriterium für eine weiterführende Thrombophiliediagnostik herangezogen werden. Als Leitkriterien für eine erhöhte Prävalenz thrombophiler Gerinnungsstörungen bei Pa-

tienten mit venösem retinalem Gefäßverschluss wurden ein Alter ≤45 Jahre zum Zeitpunkt des ersten thromboembolischen Ereignisses, das Fehlen kardiovaskulärer Risikofaktoren unabhängig vom Alter, sowie bei Patienten ≤60 Jahren eine auffällige Familienanamnese hinsichtlich thromboembolischer Ereignisse identifiziert (s.o.). Von zentraler Bedeutung ist auch ein geeignetes Thrombophiliescreening, das das entsprechende Spektrum an Laborparametern abdeckt (s.u.). Beachtet werden sollte auch, dass das Fehlen eines vorangegangenen thromboembolischen Ereignisses das Vorliegen eines Gerinnungsdefekts nicht ausschließt, da es sich bei einer Thrombophilie lediglich um die Prädisposition und ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse handelt, die keinesfalls zwangsläufig zur klinischen Manifestation führen muss.

Thrombophiliescreeningprogramm

▬Blutbild (Thrombozytenzahl)

▬Thromboplastinzeit (TPZ), Thrombinzeit (TZ), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)

▬Fibrinogen

▬Antithrombin-III-Aktivität (AT III)

▬Faktor-VII-Aktivität und Antigen, Faktor-VIII- Aktivität und Antigen, Faktor-XII-Aktivität

▬Aktiviertes Protein C (APC)-Resistenz (und Genanalyse Faktor-V-Leiden-Mutation)

▬Protein-C- und –S-Aktivität, Protein-S-Antigen

▬Homozysteinspiegel

▬Histidinreiches Glykoprotein (HRG)

▬Heparin-Cofaktor II

▬Lupus-Antikoagulantien (Exner, DRVVT), Anti-

▼ cardiolipin-Antikörper (IgG, IgM)

▬Plasminogenaktivität

▬Gewebsplasminogenaktivator (»tissue plasminogen activator« = t-PA)-Antigen

▬Plasminogenaktivator-Inhibitor (PAI)-Aktivität und -Antigen

▬Lipoprotein (a)

Idiopathische systemische Thrombosen aufgrund einer Gerinnungsstörung gehen mit einem höheren Risiko für ein Rezidiv einher. Prospektive, randomisierte Studien konnten zeigen, dass die Rezidivrate systemischer Thrombosen durch eine verlängerte Antikoagulation gesenkt werden kann. Geht man auch bei ophthalmologischen Patienten mit einer Thrombophilie von einem erhöhten Rezidivrisiko aus, ergibt sich zwangsläufig auch die Frage nach Beginn und Dauer einer Antikoagulationstherapie. Demgegenüber steht jedoch das kumulative Blutungsrisiko einer Langzeitantikoagulation.

Obwohl die Assoziation thrombophiler Gerinnungsstörungen mit einer positiven Eigenanamnese thromboembolischer Ereignisse großer Gefäße bei einzelnen Patienten mit venösem Netzhautgefäßverschluss auf ein erhöhtes Rezidivrisiko hindeutet, ist aufgrund mangelnder Daten eine abschließende Beurteilung dieser Frage derzeit nicht möglich.

Die Notwendigkeit einer Antikoagulation bei Patienten mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen mit einer zugrunde liegenden Thrombophilie sollte daher individuell in Rücksprache mit dem behandelnden Hämostaseologen erfolgen, u.a. um eine gezielte Prophylaxe in Risikosituationen zu ermöglichen (z.B. Heparinisierung, Thrombosestrümpfe bei Immobilisation,

188 Kapitel 10 · Verschlusserkrankungen

Abb. 10.3 Fundusphoto einer 18-jährigen Patientin mit frischem Zentralvenenverschluss, 2 Wochen nach Beginn einer oralen Kontrazeption. Die weiterführende Diagnostik ergab das Vorliegen eines Faktor-XII-Mangels

10

a

b

Langstreckenflügen etc., strenge Einstellung zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren, zurückhaltende Verordnung von Hormonpräparaten wie orale Kontrazeptiva).

10.1.5Hyperviskositätssyndrom und retinale Gefäßverschlüsse

Als Hyperviskositätssyndrom wird eine abnorme Plasmaviskosität durch Erhöhung der Konzentration der Paraproteine (IgG, IgA, IgM) bezeichnet. Die erhöhte Viskosität bedingt eine Herabsetzung des Fließeigenschaften des Blutes. Zu den Ursachen eines durch Paraproteine bedingten Hyperviskositätssyndroms zählen der M. Waldenström sowie das Multiple Myelom.

Bei Patienten mit Hyperviskositätssyndrom besteht ein erhöhtes Risiko für Thrombosen oder Thromboembolien. Gleichzeitig kann es jedoch auch zu einer blutungsbedingten Anämie kommen, da die Paraproteine zu einer Behinderung der Rezeptoren an der Thrombozytenoberfläche führen. Am Auge lässt sich bei einem Hyperviskositätssyndrom häufig eine bilaterale Stauung der retinalen Venen beobachten, wobei es je nach Schweregrad und Dauer der hämatologischen Grunderkrankung, Art der Blutbildveränderungen (Thrombozytose, Leukozytose) oder zusätzlich vorhandenen Risikofaktoren zur Ausprägung des Vollbilds eines Zentralvenenverschlusses kommen kann ( Abb. 10.5).

Ein spezifischer symptomatischer Therapieansatz zur Behandlung eines Hyperviskositätssyndroms besteht in der Durchführung einer Plasmapherese.

Abb. 10.4 Fundusphoto eines 47-jährigen Mannes mit ischämischem ZVV am LA (a) und RA (b) innerhalb von 2 Jahren. Anamnestisch war es bereits im Alter von 33 Jahren zu einer tiefen Beinvenenthrombose gekommen. Die Thrombophiliediagnostik ergab das Vorliegen einer homozygoten APC-Resistenz

Abb. 10.5 Fundusphoto einer 72-jährigen Patientin mit Vollbild eines Zentralvenenverschlusses bei Thrombozytose (>800.000, Normwert: <400.000) und Leukozytose