9.16 · Ausblick

!Cave!

Nach der derzeitigen Studienlage scheint in der Zone I eine Therapie mit Bevacizumab der Laserkoagulation überlegen zu sein. In der Zone II erlauben die bisherigen Studien noch keine endgültige Aussage. Beachten sollte man mögliche systemische Nebenwirkungen der intravitrealen Anti-VEGF-Therapie bei Frühgeborenen mit schlechter Lungenreife.

9.13.5 Konservative Therapieverfahren

Verschiedene konservative Therapieverfahren (vorübergehend erhöhte Sauerstoffzufuhr, Lichtschutz, Vitamin-E- Gabe) zur Behandlung bzw. Prophylaxe höherer Frühge- borenenretinopathie-Stadien wurden untersucht. Bislang hat jedoch kein Verfahren eine eindeutige Wirkung gezeigt. Eine Verhinderung der FrühgeborenenretinopathieEntwicklung durch eine Surfactant-Gabe oder Erhöhung der CO2-Konzentration im Blut konnte nicht nachgewiesen werden. Evtl. führt eine erhöhte CO2-Konzentration sogar zu einer Zunahme abnormaler Gefäße. Die pränatale Glukokortikoidgabe hat evtl. einen protektiven Effekt. Eine verlängerte (>3 Wochen) postnatale Glukokortikoidgabe scheint das Risiko für eine Frühgeborenenretinopathie eher zu erhöhen. Eine tägliche Vitamin-A-Gabe wird bei sehr unreifen Frühgeborenen empfohlen, da ein niedriger Vitamin-A-Spiegel die Frühgeborenenretinopa- thie-Entstehung begünstigt.

toren für ein schlechtes Sehvermögen sind neurologische Veränderungen, behandelte Frühgeborenenretinopathie, Anisometropie und Astigmatismus. Weitere okuläre Veränderungen sind eine erhöhte Strabismusund Nystagmusinzidenz, Sekundärglaukom und eine erhöhte Kataraktrate.

Durch sekundäre Veränderungen des Glaskörpers können vitreoretinale Traktionen mit nachfolgenden Netzhautforamina und Netzhautablösungen entstehen. Diese Art der Netzhautablösung entsteht typischerweise in der Pubertät. Zur Behandlung dieser Netzhautablösung ist die Pars-plana Vitrektomie eine erfolgreiche Behandlungsmethode. In der »Classification late stages (1988)« wurden die retinale Pigmentveränderungen, Netzhautverziehung, vitreoretinale Degenerationen, Netzhautfalten, Netzhautforamina beschrieben.

9.15 Differentialdiagnosen

Die Differentialdiagnosen zu einer Frühgeborenenretinopathie sind abhängig vom jeweiligen Frühgeborenenreti- nopathie-Stadium. In den früheren Stadien sind es Veränderungen mit peripher avaskulärer Netzhaut, wie die familiäre exsudative Vitreoretinopathie, die Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger Erkrankung) oder das Nor- rie-Syndrom. In den Spätstadien sind es Erkrankungen, die mit einer Leukokorie einhergehen, wie kongenitale Katarakt, persistierender hyperplastischer primärer Vitreous (PHPV), Retinoblastom, okuläre Toxocarainfektion, Morbus Coats, Uveitiden und Glaskörperblutungen.

9.14 Spätveränderungen

Verschiedene Studien fanden, auch nach Abschluss der akuten Phase der Frühgeborenenretinopathie und bei Frühgeborenen ohne primäre Netzhautveränderungen, in 25-59% okuläre Veränderungen. Dazu gehören z. B. Refraktionsfehler (Myopie), die nicht nur nach einer Koagulationsbehandlung, sondern auch bei Frühgeborenen mit schweren Netzhautveränderungen entstehen können. Frühgeborene, die keine schwere Netzhautveränderung aufwiesen und deren Veränderungen spontan rückläufig waren, haben im Vergleich zur Normalbevölkerung kein erhöhtes Risiko für einen Refraktionsfehler oder eine Anisometropie. Die Astigmatismusrate, gemessen im Alter von 3 Jahren, ist bei Augen mit schweren Frühgeborenen- retinopathie-Veränderungen auf ca. 40% erhöht. Mehrere Studien bzgl. des funktionellen Ergebnisses zeigten, dass durch die Koagulationsbehandlung die Myopieinzidenz im Vergleich zu unbehandelten Augen steigt.

Im Alter von 10 Jahren hatten 25% der ehemaligen Frühgeborenen eine schwere Sehstörung. Hauptrisikofak-

9.16 Ausblick

Durch die verbesserte Neonatalmedizin überleben immer mehr unreifere Kinder. Diese unreiferen Kinder haben ein erhöhtes Risiko für retinale Veränderungen.

Die CRYO-ROP-Studie / ETROP-Studie haben eindeutig gezeigt, dass durch ein optimales Screening der Frühgeborenen mit Koagulationsbehandlung in bestimmten Stadien eine Verbesserung des Sehvermögens erreicht und die Erblindungsrate gesenkt wird.

Die Behandlung der Frühgeborenenretinopathie hat sich im Laufe der Jahre von einer sehr destruktiven Kryokoagulationstherapie zu einer weniger destruktiven Laserkoagulationstherapie weiterentwickelt. Die Behandlungsergebnisse einer Therapie mit Bevacizumab sind in der Zone I der Laserkoagulation überlegen (BEAT-ROP-Stu- die) und bisher ohne lokale oder systemische Nebenwirkungen. Wenn in der Zone II auch Evidenz-basierte Daten, die beschriebenen Ergebnisse bestätigen, kann Bevacizumab zur Behandlung der Frühgeborenenretinopathie

178 Kapitel 9 · Frühgeborenenretinopathie

als Alternative zur Lasertherapie, bevor eine Netzhautablösung entsteht, empfohlen werden. Besonders in Augen mit reduziertem Einblick aufgrund einer Glaskörperblutung, enger rigider Pupille oder bei der aggressiven posterioren Frühgeborenenretinopathie wird Bevacizumab sehr wahrscheinlich erfolgreich sein, da diese Augen sehr schlecht auf eine Laserbehandlung ansprechen.

Derzeit ist es möglich, im Gegensatz zu anderen Erkrankungen, durch ein effektives Screening Protokoll alle Kinder zum optimalen Zeitpunkt zu erfassen und damit die schweren Stadien der Netzhautveränderung früh genug für eine angemessene Therapie zu entdecken. Dieser Zeitpunkt ist jedoch für die Gesundheitssysteme verschiedener Länder unterschiedlich und abhängig von dem jeweiligem Entwicklungsstand der Neonatologie und den sozioökonomischen Bedingungen des Landes. Durch die optimale Betreuung der Frühgeborenen kann eine Erblindung weitestgehend verhindert werden. Die Spätfolgen der regressiven Netzhautveränderungen erfordern

jedoch eine intensive weitere lebenslange Betreuung.

9

Fazit für die Praxis

▬Die Frühgeborenenretinopathie ist eine Erkrankung, die nur bei Frühgeborenen auftritt.

▬Die Unreife der Kinder in Kombination mit einer vermehrten Sauerstoffzufuhr kann zu einer Ischämie der Netzhaut mit nachfolgendem vermehrtem Gefäßwachstum führen.

▬Durch ein zeitgerechtes Screening haben wir die Möglichkeit, alle behandlungsbedürftigen Kinder rechtzeitig zu erfassen und somit eine Therapie zum optimalen Zeitpunkt durchzuführen. Damit kann das Erblindungsrisiko deutlich reduziert werden.

▬Die Einschlusskriterien, Untersuchungsfrequenz und Therapieindikation sollten entsprechend der Leitlinie (2008) durchgeführt werden.

▬Die indirekte Laserkoagulation bei behandlungsbedüftiger Frühgeborenenretinopathie ist aufgrund der im Vergleich zur Kryokoagulation besseren anatomischen und funktionellen Ergebnisse die Therapie der Wahl.

▬Neuere Studiendaten zur Behandlung mit Bevacizumab sind vielversprechend. Die intravitreale Medikamentengabe ist wenig destruktiv.

▬Die Frühgeborenenretinopathie ist eine lebenslange Erkrankung. Auch nach Abschluss der akuten Phase können Veränderungen, wie z.B. Myopie, Strabismus und selten eine Katarakt oder eine Netzhautablösung, auftreten.

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