9.13 · Therapie

In der ETROP-Studie (Early Treatment of Retinopathy of Prematurity) erfolgte eine Behandlung bereits zu einem »früheren« Zeitpunkt verglichen mit der CRYO- ROP-Studie. Hier wurde anhand einer Risikoanalyse für eine behandlungsbedürftige Frühgeborenenretinopathie die Augen in »high risk« und »low risk« eingeteilt. Eine Behandlung erfolgte nun schon, wenn in der Zone I eine »plus disease« oder ein Stadium 3 mit oder ohne »plus disease« bestand. In der Zone II wurde eine Behandlung bei Vorliegen einer »plus disease« in den Stadien 2 oder 3 durchgeführt. Durch diese »frühere« Behandlung konnten signifikant bessere funktionelle und strukturelle Ergebnisse erreicht werden.

In dem Zweijahresbericht sind die Ergebnisse weiter nach den einzelnen Zonen aufgeschlüsselt. Für die Zone II lässt sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Behandlungszeitpunkten feststellen. In der Studie wurde zusätzlich beobachtet, dass Säuglinge, die früher behandelt wurden häufiger systemische Nebenwirkungen hatten. In den 3 Jahresergebnissen fanden sich für beide Gruppen eine Myopieinzidenz in ca. 70% und ein Astigmatismus ≥1 dpt in ca. 43%. 2010 erschien der Abschlussbericht dieser Studie: Für alle behandelten Augen ließ sich im Alter von 6 Jahren bezüglich des Visus kein signifikanter Unterschied zwischen früher und konventioneller Behandlung feststellen. Es fand sich jedoch ein deutlicher signifikanter Unterschied zugunsten der früheren Behandlung, für Kinder, die in die Risikogruppe Typ 1 eingestuft wurden. Ebenso wurde ein deutlicher Unterschied für Augen mit einem Stadium 3 in der Zone I gefunden. Hier hatten in der früh behandelten Gruppe nur 30% einen Visus ≤0,1 (»unfavorable outcome«) verglichen mit 65% in der konventionell behandelten Gruppe.

9.12.3 Sonderform: Zone-I-Erkrankung

Ein retinales Gefäßnetz, das sich bei Erstuntersuchung nur auf die Zone I beschränkt, ist sehr selten. In der CRYO- ROP-Studie (1990) lag nur in 5% eine Zone-I-Erkrankung vor. 33% dieser Augen wurden nach Erreichen der Schwellenkriterien behandelt. Es wird jedoch eine sehr hohe Misserfolgsrate von 78% beschrieben. Andere Studien zeigten, dass allein durch die Änderung der Koagulationsform: Laserstatt Kryokoagulation in der Zone I der »unfavorable outcome« auf 15-36% gesenkt werden konnte. In der ETROP-Studie lag in 40% die Grenze der Vaskularisierung in der Zone I. Aufgrund der früheren Behandlung gegenüber der konventionellen Behandlung, konnte der »unfavorable outcome« signifikant von 53,8% auf 29,6% reduziert werden. Diese Ergebnisse führten weltweit zu einer Änderung der Behandlungskriterien und damit zu einer früheren Behandlung in der Zone I.

9.13Therapie

9.13.1 Kryokoagulation

Nagata behandelte 1968 erstmals die Netzhautveränderungen bei einer Frühgeborenenretinopathie mit dem Xenonkoagulator. Weitere japanische Arbeitsgruppen haben über eine erfolgreiche Koagulationstherapie der aktiven Stadien berichtet, wobei Yamashita erstmals die Kryokoagulation einsetzte.

Die amerikanische multizentrische CRYO-ROP- Studie (1988) ergab einen so eindeutigen Nachweis des Therapieerfolges, dass bereits vor dem geplanten Studienende die ersten Ergebnisse veröffentlicht wurden. Durch Kryokoagulation der avaskulären peripheren Netzhaut konnte eine Reduktion der Inzidenz eines »unfavorable outcome« von 43% auf 21,8% erreicht werden. Auch 15 Jahre nach der Rekrutierung der Studienkinder zeigen die Ergebnisse unverändert den positiven Effekt der Koagulationsbehandlung. Die Anzahl der Augen mit einem »unfavorable outcome« nimmt jedoch auch nach 15 Jahren noch weiter langsam zu: »unfavorable outcome« für behandelte Augen 30% und für Kontrollaugen 51,9%.

In der CRYO-ROP-Studie wurde ein monokularer Visus (geprüft mit ETDRS-Tafeln) von ≤0,1 als »unfavorable outcome« definiert. In den 10-Jahresergebnissen der CRYO-ROP-Studie hatten behandelten Augen nur in 44,4% einen Visus ≤0,1, unbehandelte Auge dagegen in 62,1%. Unter Voraussetzung einer Netzhautanlage, war der Anteil der Augen, die einen Visus von 0,5 oder besser erreichten in beiden Gruppen gleich groß (25,2% behandelte Augen, 23,7% unbehandelte Augen). Für das Kontrastsehen ließ sich ebenfalls ein signifikanter Unterschied zugunsten der behandelten Augen nachweisen. Das Gesichtsfeld war nach Kryokoagulation nur um 7% gegenüber unbehandelten Augen mit einem Stadium 3+ reduziert. Das Gesichtsfeld war jedoch bei allen Augen mit einer schweren Retinopathie (Stadium 3+) unabhängig von einer Behandlung signifikant kleiner als bei Augen ohne eine Frühgeborenenretinopathie.

Bei der Kryokoagulation wird die gesamte avaskuläre Netzhaut konfluierend zerstört. Sie ist nur indiziert, wenn eine Behandlung mit Laserverfahren nicht möglich ist.

9.13.2 Laserkoagulation

Die Therapie der Wahl ist die indirekte Laserkoagulation (Diodenlaser, Argonlaser). Diese hat im Vergleich zur Kryokoagulation bessere anatomische, funktionelle und refraktive Ergebnisse. Der Diodenlasser hat aufgrund seiner Wellenlänge gegenüber dem Argonlaser Vorteile. Bei ausgeprägter Tunica vasculosa lentis besteht aufgrund der

geringeren Absorption in den Gefäßen und damit geringeren Wärmebildung im anterioren Bereich ein geringeres Risiko einer Kataraktentstehung.

In Augen mit einer ausgeprägten Tunica vasculosa lentis und damit reduziertem Angehen der Laserherde sollte eine transsklerale Diodenlaserkoagulation erwogen werden.

Behandlungsprinzip

Bei allen Behandlungsmethoden wird das avaskuläre Areal peripher der Leiste koaguliert. Die Leiste sollte zur Vermeidung einer Blutung nicht mitbehandelt werden. Bei der indirekten Laserkoagulation werden die Laserherde angrenzend an die Leiste in dichtem (ca. 1/4 Herdbreite) Abstand gesetzt. Zur Peripherie hin kann der Abstand bis auf eine Herdgröße erweitert werden. Zur Koagulation ist eine 20-dpt- oder 2,2-dpt-Lupe in Verbindung mit einem Kopfophthalmoskop empfehlenswert. Die erforderliche Herdzahl ist abhängig von der Größe des avaskulären Areals und der verwendeten Lupe und kann zwischen 600-2.000 Spots schwanken ( Abb. 9.9).

9Dementsprechend dauert die Behandlung eines Auges zwischen 20 und 40 Minuten.

Die Laserkoagulation bei Frühgeborenen sollte im

Rahmen einer Kurznarkose durchgeführt werden.

Zur Laserkoagulation der peripheren Netzhaut ist ein

Skleraindentator erforderlich. Immer nur peripher der

Leiste koagulieren, nie die Leiste selbst mit behandeln!

Abb. 9.9 Stadium 3 mit extraretinalen Proliferationen, vermehrte Gefäßfüllung, frische Laserherde in dem avaskulären Areal. (Aus Jandeck C u. Foerster MH 2007)

9.13.3 Behandlung bei Stadium 4 und 5

Zur netzhautchirurgischen Behandlungen der fortgeschrittenen Frühgeborenenretinopathie-Stadien liegen u.a. aufgrund der geringen Fallzahl, keine kontrollierten Studien vor. Eine Netzhautablösung, die durch ein noch aktives Stadium 3 entsteht, kann sich teilweise spontan zurückbilden, wenn die Gefäße weiter in das avaskuläre Areal vorwachsen. In Augen mit einem Stadium 4a kann in seltenen Fällen allein durch eine Kryokoagulation mit peripherer Narbenbildung die Netzhaut wieder angelegt werden. Durch eine »lens sparing vitrectomy« im Stadium 4a konnte eine Wiederanlegungsrate von 80% bis 90% erreicht werden. Die funktionellen Ergebnisse waren mit einem Visus von ca. 0,3 oder besser sehr gut. Im Stadium 4b und 5 konnte in einer älteren Studie durch eine Cerclage eine Netzhautanlage in 59% bis 75% erreicht werden. In dem fortgeschrittenen Stadium 5 war in einigen wenigen Studien ein anatomischer Erfolg in 31% bis 76% mit einer »lens sparing vitrectomy« möglich. Ein orientierender Visus wurde jedoch aufgrund der Mitbeteiligung der Makula nur in 11% bis 30% erreicht.

Aufgrund der deutlichen Diskrepanz zwischen anatomischen und funktionellen Erfolg sollte bei Stadium 4 oder 5 eine Therapieentscheidung individuell getroffen werden.

9.13.4 Anti-VEGF-Therapie

Zur Verbesserung der Frühgeborenenretinopathie-The- rapie mit weniger akuten und späten Komplikationen und Langzeitveränderungen wird nach einer alternativen erfolgreicheren Therapie gesucht. Als neue Behandlungsmethode steht die intravitreale Medikamenteneingabe von Anti-VEGF zur Verfügung. Anfangs wurden hierzu nur kleine Fallberichten im Stadium 3 oder 4 alternativ mit und ohne zusätzliche Laserkoagulation publiziert. Anfang 2011 erschien die erste größere randomisierte Studie mit 150 Kindern (BEAT-ROP-Studie). Nach Erreichen der Behandlungskriterien »Stadium 3+« wurde entweder einer Behandlung mit Bevacizumab (0,625 mg in 0,025 ml) oder eine Laserkoagulation durchgeführt. Die Behandlungsergebnisse nach 54 Wochen waren in der Anti-VEGF-Gruppe signifikant besser. Jedoch zeigte sich dieser Unterschied nur bei einer Zone-I-Erkrankung. Für die Zone II sind die bisher berichteten Ergebnisse, besonders für eine Behandlung im Stadium 3 viel versprechend. In einzelnen Fällen wurde jedoch nach einer lokalen Anti-VEGF-Therapie das Auftreten zystischer Lungenveränderungen beobachtet.