164 Kapitel 9 · Frühgeborenenretinopathie
Die Frühgeborenenretinopathie ist eine Erkrankung die nur bei Frühgeborenen (meist <32 Gestationswochen) auftritt. Je unreifer der Säugling ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eine Retinopathia präematurorum (RPM) zu entwickeln. Sie ist eine proliferative retinale Gefäßerkrankung.
Die zugrunde liegenden molekularen Mechanismen ähneln den angioproliferativen Netzhautveränderungen bei Diabetes oder nach Gefäßverschlüssen. Die wesentliche Ursache der RPM liegt in der postpartalen Störung der retinalen Gefäßentwicklung durch Sauerstoffgabe, was in der Folge zu einer Unterversorgung der reifenden Netzhaut führt. Die Erkrankung kann je nach Ausprägung zur Erblindung führen. Rechtzeitige Entdeckung und Behandlung von therapiebedürftigen RPM Veränderungen reduziert die Wahrscheinlichkeit der Erblindung, ist aber nicht immer erfolgreich. Mögliche Spätveränderungen erfordern eine lebenslange Betreuung der Patienten. Das zunehmende Wissen um Angiogenese und die pathogenetischen Zusammenhänge bei der Frühgeborenenretinopathie auf molekularer Ebene eröffnet neue Wege bei der Risikoabschätzung, Prophylaxe
9und Therapie.
9.1Definition
Die Frühgeborenenretinopathie (Retinopathia praematurorum = RPM, englisch: »retinopathy of prematurity« = ROP) ist eine Erkrankung, die nur bei Frühgeborenen auftritt. Die zugrunde liegenden molekularen Mechanismen ähneln den angioproliferativen Netzhautveränderungen bei Diabetes oder nach Gefäßverschlüssen. Die avaskulären Areale insbesondere der peripheren Netzhaut sind ischämisch. Dies kann zu überschießenden Gefäßneubildungen führen.
9.2Einleitung
Die RPM wurde erstmals 1942 von Terry beschrieben. Aufgrund der weißlichen Membranen im vorderen Glaskörperraum bezeichnete er die Erkrankung als »Retrolentale Fibroplasie«. Dabei handelt es sich um die komplett abgelöste Netzhaut, die hinter der Linse einen geschlossenen Trichter bildet. In den letzten beiden Dekaden wurde für die Frühgeborenenretinopathie Diagnose und Behandlungsstandards etabliert und erfolgreich umgesetzt, sodass die Erfolgsaussichten für Frühgeborene mit Retinopathia praematurorum deutlich verbessert wurden. Durch eine Therapie zum optimalen Zeitpunkt kann das Erblindungsrisiko signifikant reduziert werden. Heute sind die Folgen der Frühgeborenenretinopathie immer noch weltweit die häufigste Ursache für eine Visusminderung im Kindesalter.
Die Ursache der Frühgeborenenretinopathie ist ein komplexes Zusammenspiel zwischen
▬Sauerstoffangebot,
▬Steuerung der retinalen Gefäßentwicklung und
▬den daran beteiligten molekularen Regulatoren der Angiogenese.
Als Frühgeborene werden Kinder bezeichnet, die vor 37 vollendeten Schwangerschaftswochen (≤ 259 Tage) geboren werden (ca. 7% aller Lebendgeborenen). Die Frühgeborenenretinopathie tritt jedoch überwiegend bei Kindern auf, die vor 33 Gestationswochen (ca. 2% aller Lebendgeborenen) geboren sind oder bei älteren Frühgeborenen mit schweren Allgemeinerkrankungen und verlängertem Sauerstoffbedarf. Mit Hilfe von Tiermodellen ist es inzwischen möglich, die molekularen Grundlagen der Frühgeborenenretinopathie besser zu verstehen. Ähnlich wie bei anderen angioproliferativen Netzhauterkrankungen scheint das Ziel, die Erkrankungen mit möglichst wenig Gewebsdestruktion zu behandeln, in greifbare Nähe zu rücken. Außerdem wurden in den letzten Jahren neben den individuellen Risikofaktoren der Frühgeborenen serologische Marker beschrieben, die es erleichtern könnten, Risikokinder zu identifizieren. Jedoch haben sich weder die medikamentöse Therapie der Frühgeborenenretinopathie noch die serologische Früherkennung bisher als Routineverfahren etabliert.
9.3Pathogenese der Frühgeborenenretinopathie
9.3.1 Risikofaktoren
Geringes Geburtsgewicht, geringes Gestationsalter und unkontrollierte Sauerstoffgabe sind die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Frühgeborenenretinopathie. Dabei ist der Dauer der Beatmung mit einem erreichten Sauerstoffpartialdruck von über 80 mmHg und möglicherweise auch die Schwankungen in der Sauerstoffsättigung von pathogenetischer Bedeutung. Tritt bei einem extrem unreifen Frühgeborenen zusätzlich eine Sepsis oder eine respiratorische Insuffizienz auf, erhöht dies die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Frühgeborenenretinopathie.
Nicht bei jedem Kind, das eine Frühgeborenenretinopathie entwickelt, geht eine Sauerstoffbeatmung voraus. In Ausnahmefällen reicht auch die physiologische Erhöhung des Sauerstoffpartialdrucks nach Umstellung des fetalen auf den postnatalen Kreislauf aus, um eine relative Hyperoxie der Netzhaut zu erzeugen. Bluttransfusionen mit adultem Blut, welches eine höhere Sauerstoffbindung aufweist, können diesen Effekt verstärken.