Rubeotisches Sekundärglaukom, (Glaskörpertrübun-

gen) und proliferative Retinopathie bei insuffizienter Panlaserkoagulation bedürfen einer Pars-plana-Vit- rektomie/Endolaserkoagulation/Endotamponade mit Silikonöl.

Bei Scheitern einer Trabekulektomie kann eine translimbale Implantation eines Drainageröhrchens (Molteno, Baerveldt, Ahmed) oder eine transsklerale Zyklophotokoagulation durchgeführt werden. Die translimbale Implantation eines Drainageimplantats ist prinzipiell ge-

6eignet für Patienten ohne vollständige Verlegung des Kammerwinkels. Mermoud und Mitarbeiter (1993) berichteten über eine Erfolgsrate nach Einsetzen eines (»single plate«) Molteno-Implantats bei 60 Augen mit rubeotischem Glaukom von 62% nach einem Jahr und 10% nach 5 Jahren. 48% der Augen erblindeten, 18% entwickelten eine Phthisis bulbi. Die Autoren empfahlen die Methode deshalb nur bei Augen mit dem Behandlungsziel der Schmerzfreiheit und Vermeidung einer Enukleation.

Die transsklerale Zyklophotokoagulation kann bei einem deutlich geringeren Risiko von Komplikationen besonders bei älteren Patienten erfolgreich eingesetzt werden. Vergleichbare Erfolgsraten nach Zyklophotokoagulation versus Trabekulektomie beim Neovaskularisationsglaukom wurden berichtet ( Abschn. 6.3 und Abschn. 6.4).

6.3Therapie des fortgeschrittenen rubeotischen Sekundärglaukoms (Winkelblocktyp)

Das fortgeschrittene rubeotische Glaukom ist durch den (sub)totalen Kammerwinkelverschluss durch exzessive vordere Synechierung (sekundärer Winkelblock) gekennzeichnet ( Abb. 6.1c und Abb. 6.2b). Der typische Spaltlampenbefund zeigt eine ausgeprägte Rubeosis iridis ( Abb. 6.4), die im Folgenden mit einem Verlust der normalen Irisarchitektur durch Ausbildung einer fibrovaskulären Membran einhergeht. Weitere Sekundärkomplikationen sind eine Pupillenverziehung, Ectropium uveae, Heterochromie, hintere Synechien, Katarakt, bandförmige Hornhautdegeneration.

Ein überwiegend verschlossener Kammerwinkel wird in der Regel mit einer bleibenden IOD-Erhöhung einhergehen, selbst wenn eine suffiziente Behandlung der retinalen Ischämie und ein Rückgang der Rubeosis erreicht werden. Auch die topische, medikamentöse Glaukomtherapie wird in dieser Situation häufig scheitern. Zu bevorzugen sind prinzipiell kammerwasserreduzierende

Abb. 6.4 Ausgeprägte Rubeosis vor allem der peripheren Iris und des Kammerwinkels bei proliferativer diabetischer Retinopathie. (Aus Schlote et al. 2007)

Mittel wie bei der frühen Form des Neovaskularisationsglaukoms ( Abschn. 6.2).

Für das sekundäre Winkelblockglaukom steht nach suffizienter Behandlung der retinalen Ischämie durch panretinale Laserkoagulation die transsklerale Zyklophotokoagulation zur Verfügung. In der Literatur sind Erfolgsraten zwischen 56% und 87% bei einer Nachbeobachtungszeit von 1 bis 5 Jahren beschrieben worden. Wiederholte Behandlungen sind bei 40% bis 50% der Patienten notwendig. Gegenüber anderen Glaukomformen besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko der Hypotonie und Phthisis, da die jeweils individuell erforderliche Dosis bei Vorliegen eines Kammerwinkelverschlusses kaum abschätzbar ist. Die wiederholte Behandlung scheint insgesamt die sinnvollere Vorgehensweise als eine forcierte Erstbehandlung.

Bei aktiver proliferativer Retinopathie wird die Zyklophotokoagulation (endooder transskleral) häufig in Kombination mit einer Pars-plana-Vitrektomie, Endolaserphotokoagulation und Silikonöltamponade notwendig sein (s. antiproliferative Chirurgie unter Abschn. 6.2)

Die transsklerale Zyklophotokoagulation bleibt weiter eine gute Option bei Patienten mit langfristiger Silikonöltamponade und Sekundärglaukom. Beschrieben wurden Erfolgsraten um 50%. Möglicherweise erhöhen mehrfache, vorhergehende vitreoretinale Eingriffe das Risiko einer späteren Bulbushypotonie nach DiodenlaserZyklophotokoagulation.

Trotzdem wird ein Teil der Patienten mit rubeotischem sekundären Winkelblockglaukom mit den oben genannten Möglichkeiten nicht ausreichend therapierbar sein. Eine Möglichkeit bieten hier die Pars-plana modifizierten Drainageimplantate ( Abb. 6.5). Für das modifizierte Baerveldt-Implantat wurden hohe Erfolgsraten von bis zu 90% bei sekundären Winkelblockglaukomen beschrieben.

Alternativ kann das modifizierte Ahmed Glaucoma Valve mit Pars-plana-Clip verwendet werden. In einer Pilotstudie wurde dieses nach vorheriger separater Vitrektomie und nach Scheitern der Zyklophotokoagulation bei sekundären Winkelblockglaukomen verschiedener Genese implantiert und führte zu einer IOD-Regulation (<21 mmHg) bei 91% der Patienten innerhalb des ersten Jahres. In einer weiteren Studie wurde bei 18 Augen mit Neovaskularisationsglaukom zeitgleich eine Vitrektomie, panretinale Laserkoagulation und Implantation einer Pars-plana Ahmed Valve durchgeführt. Insgesamt erreichten rund 72% der Augen einen IOD zwischen 5 und 21 mmHg. Bei der Implantation von Drainageimplantaten muss im Besonderen auf frühe und zeitliche etwas verzögerte (2 Monate postoperative) Druckspitzen geachtet werden. Ein größerer Teil der Patienten wird auch postoperativ mittelfristig eine zusätzlich drucksenkende Tropfentherapie benötigen.

Pars-plana modifizierte Drainageimplantate sind bei vorheriger oder zeitgleicher Durchführung einer Pars-

plana-Vitrektomie eine gute Option zur Senkung des IOD bei sekundären Winkelblockglaukomen.

!Cave!

Druckspitzen nach Einsetzen von Drainageimplantaten in den ersten postoperativen Monaten!

Als letzte Möglichkeit der IOD-Senkung steht die Retinektomie zur Verfügung ( Abb. 6.6). Bei der Retinektomie mit intraokularer Gastamponade zeigten 5 Jahre nach dem Eingriff 53% aller behandelten Augen einen IOD im Normbereich. Andererseits entwickelten 48% der Augen retinale Komplikationen. Das Risiko retinaler Komplikationen kann wahrscheinlich durch Kombination mit einer zeitlich begrenzten Silikonöltamponade deutlich verringert werden.

6.4Glaucoma absolutum mit Schmerzen

Das primäre Ziel der Behandlung eines blinden, schmerzhaften Auges liegt in der Beschwerdefreiheit bei gleichzeitig kosmetisch akzeptabler Situation ( Abb. 6.7).

Grundsätzlich ist zu beachten, dass die Schmerzen bei einem blinden Auge mehrere Gründe haben können:

▬Schmerzen aufgrund eines erhöhten IOD

▬Schmerzen aufgrund eines Ziliarkörperspasmus bei persistierender intraokularer Entzündung

▬Schmerzen aufgrund einer Oberflächenproblematik

Bei schmerzinduzierendem, erhöhten IOD wird eine topische medikamentöse Therapie der erste Therapieschritt sein. Ein nicht kleiner Teil der Patienten wird aber so nicht ausreichend behandelbar sein. Die transsklerale Zyklophotokoagulation hat sich als gute Methode zur Reduktion des IOD, aber auch zur Reduktion

6Abb. 6.7 Blindes, schmerzhaftes Auge mit rubeotischem Glaukom und bandförmiger Hornhautdegeneration nach mehrfachen chirurgi-

schen Eingriffen. (Aus Schlote et al. 2007)

der Schmerzen (selbst wenn der IOD nicht oder nur graduell sinken sollte) bewährt. Martin und Broadway (2001) konnten über eine Beseitigung von Schmerzen bei 95% der Patienten nach Diodenlaser-Zyklophotoko- agulation berichten. Die Schmerzreduktion war signifikant assoziiert mit einer IOD-Senkung über 30% des Ausgangswertes. Ein intraokularer Eingriff sollte wenn möglich vermieden werden, da bei diesen Augen wegen der schwierigen Ausgangssituation nicht beherrschbare Komplikationen auftreten können und ein (wenn auch niedriges) Risiko einer sympathischen Ophthalmie eingegangen wird.

Alternativ oder bei Scheitern anderer Behandlungsmöglichkeiten kann eine retrobulbäre Injektion von Alkohol oder Chlorpromazin (nicht mehr zugelassen in der Bundesrepublik Deutschland) erwogen werden. Es wurde über eine Erfolgsrate von 80% nach Retrobulbärinjektion von 1-2 ml Chlorpromazin (25 mg/ml) berichtet. Mehr als 50% der Patienten blieben länger als 1 Jahr schmerzfrei.

Die Enukleation bleibt die Ultima Ratio und bewirkt eine Schmerzbeseitigung bei den meisten Patienten (>90%). Dies gilt insbesondere für Fälle einer beginnenden schmerzhaften Phthisis.

Ein entzündungsbedingter Schmerz muss auch antientzündlich angegangen werden, wobei hier auf eine mögliche infektiöse Genese (z.B. bakterielle Hornhautinfiltrate) zu achten ist. Fehlen Hinweise auf eine infektiöse Genese, kommen bei intraokularer Entzündungsreaktion topische Kortikosteroide mit hoher Wirkpotenz (Dexamethason, Prednisolonacetat) in Kombination mit Zykloplegika in Frage. Eine beginnende schmerzhafte Phthisis kann gelegentlich auch auf eine systemische Kortikosteroidtherapie ansprechen. Die seltene, nichtinfektiöse Skleritis (die auch Teil einer Phthisis sein

kann) kann ebenfalls mit einer systemischen Kortikosteroidtherapie über mehrere Wochen erfolgreich behandelbar sein. Es handelt sich hier jeweils um Einzelfallentscheidungen, für die es es keine allgemein gültigen Richtlinien gibt.

Schmerzen aufgrund einer Oberflächenproblematik beinhalten die Benetzungsstörung, Dekompensation der Hornhaut, bandförmige Hornhautdegeneration und tropische Hornhautulzera. In Frage kommen Tränenersatzmittel, Serum-Augentropfen, Verbandslinsen, Entfernung einer Hornhautbanddegeneration, oder die Amnionmembrantransplantation zur Deckung trophischer Hornhautulzera bis hin zur Bindehautdeckung oder partiellen bis kompletten Tarsorhaphie.

Fazit für die Praxis

Die Behandlung eines rubeotischen Sekundärglaukoms schließt sich zunächst der Therapie der Grunderkrankung an, wobei es sich vor allem um eine retinale Ischämie unterschiedlicher Genese handelt.

Bei frühen Formen des rubeotischen Glaukoms kann die konsequente panretinale Laserkoagulation eine IODNormalisierung bewirken. Die frühe intravitreale Gabe von Anti-VEGF-Faktoren scheint diesen Prozess wirksam zu unterstützen. Bei weiter persistierender IOD-Erhöhung trotz Lokaltherapie nach gelungener Behandlung der retinalen Ischämie scheint die Trabekulektomie mit Mitomycin C die Erfolg versprechendste Operationsmethode. Progrediente neovaskuläre Glaukome mit unzureichender Behandlung der retinalen Ischämie bedürfen einer antiproliferativen Chirurgie (Vitrektomie, Endolaser, Silikonöltamponade).

Das rubeotische Glaukom mit verschlossenem Kammerwinkel kann bei ausreichender retinaler Laserkoagulation mittels transskleraler Zyklophotokoagulation behandelt werden, da die topische medikamentöse Therapie zumeist nicht ausreichend ist. Bei Progredienz des proliferativen Geschehens wird eine antiproliferaitve Chirurgie erforderlich sein. Lässt sich der IOD trotz vorgenannter Möglichkeiten nicht beherrschen, stellen die Drainageimplantate via Pars plana eine gute Behandlungsmöglichkeit mit relativ hoher Erfolgsaussicht dar.

Beim blinden, schmerzhaften Glaukomauge richtet sich der Therapieansatz nach der Ursache der Schmerzen, die entzündungsbedingt, IOD-bedingt, oder durch Oberflächenprobleme bedingt sein können. Die Enukleation bleibt die Ultima Ratio.

Die Behandlung des neovaskulären Glaukoms befindet sich insgesamt in einem interessanten Entwicklungsprozess, wobei z.B. die weitere Optimierung der Anti-VEGF-The- rapie und der Drainageimplantate wichtige Ansatzpunkte für eine Verbesserung der Prognose bei diesen schwierigen Glaukomen bieten.

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