Embolektomie

Verschiedene Autoren konnten auch die erfolgreiche Rekanalisation verschlossener venöser und arterieller Netzhautgefäße nach chirurgischer Eröffnung des Gefäßlumens und nachfolgender Exzision oder Verdrängung des okkludierenden Embolus bzw. Thrombus zeigen. In einer Fallserie wurde der Thrombus nach Gefäßpunktion der Zentralvene mittels feiner Glaskanüle und Injektion von BSS und rtPA nach anterograd weitergespült. 54% der PatientInnen hatten daraufhin eine Visusbesserung um

5mindestens 3 Zeilen. Diese Technik wurde von anderen Gruppen wiederholt, die positiven Ergebnisse konnten

jedoch nicht bestätigt werden, außerdem zeigte sich eine etwas höhere Komplikationsrate (vor allem intraund postoperative Blutungen).

In einer kleineren Kohorte von PatientInnen nach Astarterienverschluss mit sichtbarem Embolus wurde dieser nach Stichinzision der Arterienwand entfernt und abgesaugt. Hier zeigten sich nur mäßige intra/postoperative Blutungskomplikationen bei deutlichem durchschnittlichem Visusanstieg um 4-5 Zeilen. Zusammenfassend befinden sich diese Operationsmethoden aber noch in klinischer Evaluierung, da weltweit erst etwa ein Dutzend Fälle publiziert worden sind. Sie können aber im Einzelfall, vor allem bei kurzer Anamnese, eine therapeutische Option für erfahrene Netzhautchirurgen darstellen ( Abschn. 10.4).

5.3.5 Tamponaden, Wundverschluss

Prinzipiell werden bei Vitrektomie nach retinalen Gefäßerkrankungen am Ende dieselben Tamponaden in den Glaskörperraum instilliert wie bei allen anderen Vitrektomieindikationen. In Frage kommen daher BSS, Luft, verschiedene expandierbare Gase, (nicht)expansible Gas/LuftGemische oder Silikonöl verschiedener Schweregrade.

Die Entscheidung, welche Tamponade zum Einsatz kommt, hängt natürlich von der jeweiligen Pathologie und den sonstigen Begleitumständen ab – etwa, ob es zu Nachblutungen oder einer Netzhautablösung (Ablatio) gekommen ist. Standardfälle ohne schwere intraoperative Komplikationen werden meist mit BSS oder gefilterter Luft alleine versorgt. Bei mäßig schweren Komplikationen wie Blutungen ohne PVR, Netzhautdefekten oder umschriebener Ablatio wird die Verwendung von expandierenden Gasen, wie semifluorierten Alkanen empfohlen. Diese haben die Tendenz Stickstoff, Sauerstoff und CO2 aus dem Blut rasch aufzunehmen und dadurch bis zu einem Equilibrium zu expandieren, woraus sich eine unterschiedlich lange durchschnittliche Verweildauer im Glaskörperraum ergibt (SF6: 2 Wochen, C2F6: 2 Wochen, C3F8: 4 Wochen). Die Gase können auch als nichtexpan-

Abb. 5.7 Embolektomie bei einem Patienten nach Astarterienverschluss. Der exzidierte, kleine, gelbweiße, verkalkte Embolus ist neben der eröffneten Zentralarterie am Rande einer Blutung erkennbar

dibles Luft/Gasgemisch verabreicht werden (SF6: 18%, C2F6: 16%, C3F8: 14%), um das Risiko einer postoperativen okulären Hypertension zu verringern.

!Cave!

Wichtig ist auch, bereits präoperativ abzuklären, ob der/die Patient/in eine entsprechend notwendige Lagerung auch einhalten kann. Die Verwen-

dung von N2O als Narkosegas bei diesen PatientInnen führt zur dessen Anreicherung in der Gasblase

im Auge, aber auch dessen postoperativer Abatmung, sodass Gasnarkosen in diesem Zeitraum vermieden werden sollten.

Als temporäre Tamponade während einer Vitrektomie sind Perfluorkarbone (PFCL) heutzutage ein unverzichtbares Werkzeug. Durch hohes spezifisches Gewicht und Oberflächenspannung kommen sie zur Stabiliserung der Netzhaut bei schwierigen Fällen (PVR, Ablatio retinae, Fremdkörper-Extraktion, Entfernung schwerer Silikonöle) oder intraoperativen Komplikationen, wie subretinalen Blutungen, zum Einsatz. Auch die Endolaserapplikation ist vereinfacht, da die Netzhaut durch PFCL an das Pigmentepithel gedrückt wird. PFCL müssen jedoch vor Ende der OP wieder entfernt werden, da sie bei längerer Verweilzeit im Auge durch Diffusion ins Gewebe toxische Effekte (Gliose, PVR, Photorezeptordefekte) haben können.

Bei schweren Komplikationen oder Rezidiveingriffen, nach (diabetischer) PVR, bei Ablatio der unteren Hälfte oder nach schwerer Ischämie ist die vorübergehende Instillation von Silikonöl (SiO) nach wie vor indiziert. SiO kann direkt im Austausch gegen BSS, PFCL oder Luft über die Infusionskanüle instilliert werden. Die SiOs sind chemisch hochgereinigte Polydimethylsiloxane,

5.3 · Chirurgische Technik

deren Molekulargerwicht und damit Viskosität von der Länge ihrer Seitenketten abhängig sind. Es sind SiOs von 1.000-5.000, 5.700 oder 10.000 centistokes (ct) als Maß für die Viskosität erhältlich. Es konnte jedoch bei den verschiedenen Kettenlängen der SiOs kein signifikanter Unterschied im funktionellen oder anatomischen Outcome gefunden werden. Im weiteren scheint in der Qualität und Sicherheit SiOs gleicher Kettenlänge von verschiedenen Herstellern kein klinisch signifikanter Unterschied zu bestehen. Die kurzkettigen SiOs sind für leichtere Fälle mit kürzerer Tamponadedauer von 1 bis 3 Monate geeignet, die langkettigeren, schwereren SiOs dienen der Versorgung komplexer Fälle mit inferiorer PVR für eine entsprechend längere Anwendungsdauer.

Densiron 68 ist eine Mischung aus 5.000 mPas SiO und 3,5 mPas F6H8, weist eine geringe Viskosität auf und ist etwas schwerer als Wasser (1,06 g/cm3). Solche SiOs können im Rahmen retinaler Gefäßerkrankungen eine abdichtende Wirkung, vor allem im unteren Glaskörperraum ausüben. Damit können sie die Diffusion von (Blut-)Zellen und vasoaktiven Mediatoren (VEGF, SDF-1, IGF, Interleukine) nach anterior unterbrechen, sodass sowohl die Entwicklung einer anterioren PVR als auch eines Sekundärglaukoms damit gebremst werden können. Andererseits kann es, insbesondere nach retinalen Gefäßerkrankungen mit gestörter Blut-Retina-Schranke und erhöhter Permeabilität, zu einer »Kompartimentierung« vasoaktiver Substanzen unter der SiO-Blase, mit darauffolgender »sub-SiO-Proliferation« kommen. Um Spätkomplikationen durch die SiOs, wie Emulsifikation, epiretinale Membranformation, Fibrosierungen, Optikusatrophie, Glaukom oder Keratopathie, zu verhindern, wird die Entfernung der SiOs nach etwa 3 bis 6 Monaten empfohlen, bei Densiron 68 bereits nach maximal 3 Monaten; tendenziell sollte der jeweils frühestmögliche Termin angestrebt werden. Eine zukünftige Anwendungsmöglichkeit der SiOs, insbesondere bei ischämischen Retinopathien, ist die Verwendung modifizierter SiOs (FSiOs) als intraokulare Medikamententräger, im Idealfall als »Slow release-Systeme«. Erste Studien mit Triamcinolon und anderen Substanzen zeigten eine sichere Anwendung und gute Wirksamkeit dieser Systeme, sie stehen aber noch nicht in breiter klinischer Verwendung.

PFCL sollten langsam und kontinuierlich über der

Netzhaut instilliert werden, um iatrogene Netzhautforamina und subretinales PFCL zu vermeiden. Insbesondere submakuläre PFCL-Blasen müssen mittels einer Fluidnadel wieder abgesaugt werden, um einen Visusverlust zu vermeiden.

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▬Bei abgehobener Netzhaut und notwendiger Präparation fibrovaskulärer Proliferationen oder epiretinaler Membranen schützt die Instillation von PFCL über dem hinteren Pol die Makula während der weiteren Schritte

▬PFCL-Silikonaustausch: Nach kompletter Füllung des Auges mit PFCL bis zur Infusionsebene erfolgt der Umstieg auf Silikoninfusion. Das PFCL wird nun unterhalb des Silikonöls mittels Fluidnadel abgesaugt, wobei auf möglichst vollständige Entfernung der dazwischen liegenden Flüssigkeitslamelle zu achten ist.

Eine schonende Dissektion der Gewebe von der Netz-

haut gelingt durch die »En-bloque-Technik«, hier kann auch ein wenig Healon zur leichteren Separation und zum Schutz vor iatrogenen Netzhautrissen verwendet werden

5.3.6Kombinierte Kataraktchirurgie und Vitrektomie

Heute werden die meisten Vitrektomien – auch jene bei retinalen Gefäßerkrankungen – in Kombination mit einer Kataraktoperation ausgeführt, sofern der/die Patient/in über 50 Jahre und nicht pseudophak ist. Grund dafür ist die raschere Kataraktformation nach einer Vitrektomie – insbesondere bei Verwendung von Tamponaden wie Gas oder Silikonöl – aber natürlich auch die relativ große Sicherheit und Effizienz einer Katarakt-OP. Diese wird stets vor der Vitrektomie ausgeführt, um den Funduseinblick zu verbessern und die Gefahr eines »lens touch« zu vermeiden. Standard ist hier die übliche sklerokorneale oder korneale Kleinschnitttechnik mit Inzisionsgrößen unter 3 mm. Die Intraokularlinse (IOL) kann mittels Pinzette oder Injektor implantiert werden. Am Ende der Kataraktoperation kann die Inzision mit einer temporären Naht verschlossen oder hydratisiert werden; die Vorderkammer wird neuerlich mit Viskoelastikum gefüllt, um während der nachfolgenden Vitrektomie stabil zu bleiben. Zu beachten ist weiter eine ausreichend große vordere Kapsulorhexis, die den Rand der IOL gerade noch überdeckt, um die postoperative Kapselfibrose und Nachstarrate niedrig zu halten. Zonula und hintere Linsenkapsel müssen geschont werden, um einen Durchtritt eventueller Tamponaden in die Vorderkammer zu verhindern. Insbesondere bei geplanter oder möglicher Silikonölchirurgie dürfen keine Silikonlinsen verwendet werden, da diese sonst über die Linsenkapsel mit dem Silikonöl im Glaskörperraum verkleben. Zum Schutz der