17.4Vasoproliferative Tumoren

N. Bornfeld

Vasoproliferative Tumoren der Netzhaut sind seltene, sporadisch auftretende häufig fehldiagnostizierte Tumoren der temporal unteren Netzhautperipherie die unbehandelt zu massiver exsudativer Netzhautablösung und Sekundärglaukom führen können. Differentialdiagnostisch ist insbesondere die Abgrenzung zu kapillären Hämangiomen der Netzhaut wichtig.

17.4.1 Definition

Vasoproliferative Tumoren der Retina (VTR) sind gutartige Tumoren der peripheren Netzhaut ohne (bekannte) Korrelation zu einer systemischen Erkrankung wie z.B. beim von Hippel-Lindau-Syndrom. De Bezeichnung »vasoproliferativer Tumor« wurde von Shields eingeführt, nachdem eine Vielzahl von Bezeichnungen für dieses Krankheitsbild (»presumed aquired hemangioma oft the retina«; »periphereal nodular teleangiectasis« oder »Al- ters-Coats« synonym in der Literatur gebraucht wurden.

sekundär VTR unterschieden. 26% der Tumoren sind sekundär und können im Rahmen einer Vielzahl von Erkrankungen auftreten. Zu den häufigsten Erkrankungen zählen:

▬Intermediäre Uveitis

▬Retinopathia pigmentosa

▬Toxoplasmose

▬Frühgeborenenretinopathie

▬Vorangegangene vitreoretinale Operationen

Idiopathische Tumoren sind in der Regel einseitig, wohingegen sekundäre Tumoren in 42% der Fälle bilateral oder multifokal sind. Im Unterschied zu kapillären Hämangiomen der Netzhaut beim von Hippel-Lindau (vHL)- Syndrom sind primäre VTR sporadisch auch wenn in einzelnen Publikationen bilaterale VTR bei monozygoten Zwillingen beschrieben wurden.

!Cave!

Gentests zur Differentialdiagnose zwischen VTR und kapillären Hämangiomen der Netzhaut sind nur bei vHL-Syndrom und nicht bei solitären kapillären Hämangiomen der Netzhaut informativ!

VTR sind selten und wurden erst in den letzten Jahren als definierte klinische Diagnose beschrieben. Baines et al. gehören zu den Autoren, die die klinische Symptomatik erstmals umfassend dargestellt haben, wobei die Autoren inferotemporal lokalisierte teleangiektatische »Knoten« mit sekundärer epiretinaler Membranbildung insbesondere am hinteren Augenpol beschrieben. Shields et al. haben auf der Basis einer Serie von mehr als 100 Patienten die Bezeichnung »vasoproliferativer Tumor« vorgeschlagen.

17.4.3 Pathogenese

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Die Pathogenese ist unklar; insbesondere ist unklar ob primär pathologisch veränderte Gefäße zu sekundären Komplikationen wie reaktiver Gliazellproliferation und Exsudation führen oder ob analog zur proliferativen Vitreoretinopathie (PVR) primär proliferierende Gliazellen und retinale Pigmentepithelzellen mit sekundären Gefäßproliferationen im Vordergrund stehen.

17.4.4 Epidemiologie

Vasoproliferative Tumoren der Retina sind typischerweise äquatorial oder prääquatorial lokalisiert, weisen im Unterschied zu kapillären Hämangiomen der Netzhaut keine erweiterten »feeder-vessel« auf und können

VTR treten im Erwachsenenalter auf und sind vor dem 30. Lebensjahr sehr selten. Shields et al. haben primäre und

Abb. 17.20 Verteilung der Tumorlage bei 35 vasoproliferativen Tumoren der Retina

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Abb. 17.22 aVasoproliferativer Tumor in der mittleren Netzhautperipherie. b Fluoreszeinangiogramm mit deutlichen teleangiektatisch erweiterten Netzhautgefäßen.

Abb. 17.23 Vasoproliferativer Tumor in der unteren Netzhauperipherie mit zentral davor gelegenen Proliferationen des retinalen Pigmentepithels.

auch bilateral auftreten. Vasoproliferative Tumoren der Netzhaut sind nahezu ausschließlich in der unteren bzw. temporal unteren Netzhautperipherie lokalisiert; andere Lokalisationen sind sehr selten ( Abb. 17.20).

Die Tumoren sind amelanotisch, gelb-weißlich, meistens kugelförmig, wenig prominent mit deutlicher Wachstumstendenz über den Verlauf von Monaten und in ihrer klinischen Symptomatik durch die im Tumor bestehende Störung der Blut-Retina-Schranke gekennzeichnet. Als Folge treten eine zunächst umschriebene exsudative Netzhautablösung, subretinale gelbe Exsudate, Makulaödeme und Glaskörpertrübungen, ggfs. mit einem Tyndall der Vorderkammer, auf ( Abb. 17.21).

Im Tumor finden sich teleangiektatisch erweiterte Gefäße mit deutlicher Farbstoffleckage in der Spätphase des Fluoreszeinangiogramms ( Abb. 17.22).

Subund epiretinale Blutungen können in der Hälfte der symptomatischen Tumoren auftreten; in bis zu einem Viertel der Fälle kann es zu Glaskörperblutungen kommen. Am Rand des Tumors finden sich häufig reaktive Proliferationen des retinalen Pigmentepithels ( Abb. 17.23).

Typisch ist die Ausbildung einer sekundären epiretinalen Gliose am hinteren Augenpol mit entsprechender Symptomatik. Bleiben die Tumoren unbehandelt kann es zur subtotalen oder auch totalen exsudativen Ablatio mit pseudotumorösen gelben Herden bis hin zum Sekundärglaukom und funktioneller Erblindung kommen.

Die Bezeichnung »vasoproliferativer Tumor« ist aus histologischer Sicht nicht präzise, da es sich nicht um primäre Gefäßtumoren, sondern um Tumoren handelt, die überwiegend aus Gliazellen und zusätzlich aus proliferierenden retinalen Pigmentepithelzellen aufgebaut sind, sodass VTR von einigen Autoren auch als »reactive retinal glioangiosis« klassifiziert werden. VTR sind eher wenig vaskularisiert, sodass erweiterte »feeder vessel« wie bei kapillären Hämangiomen nicht vorkommen. Charakteristisch ist der immunhistochemische Nachweis von GFAP (»glial fibrillary acid protein«). Die Zellkerne sind spindelförmig und zeigen keinen Pleomorphismus. Histologisch bestehen zwischen VTR und fortgeschrittenen Stadien der PVR große Ähnlichkeiten, sodass VTR auch als Manifestation einer PVR eingeordnet wurden.

Differentialdiagnostisch sind insbesondere andere intraokulare Tumoren abzugrenzen. VTR werden am häufigsten mit kapillären Hämangiomen der Netzhaut verwechselt. Massiv erweiterte und geschlängelte »feeder vessel« wie bei solitären kapillären Hämangiomen oder eine multifokales Auftreten der Tumoren wie beim von Hip- pel-Lindau-Syndrom sind bei VTR allerdings nicht zu beobachten, sodass in der Regel eine eindeutige differentialdiagnostische Abgrenzung auch ohne molekulargenetische Zusatzuntersuchung möglich ist. Amelanotische Melanome der Uvea sind im Unterschied zur VTR in der Aderhaut lokalisiert, während VTR Tumoren der Netzhaut sind, sodass auch hier eine Abgrenzung möglich ist. Schwierig kann die Abgrenzung zur peripheren exsudativen hämorrhagischen Chorioretinopathie sein,

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die aber typischerweise im höheren Lebensalter überwiegend beidseitig auftritt und in der Mehrzahl der Fälle mit einer altersbedingten Makuladegeneration vergesellschaftet ist. Solitäre Astrozytome der Netzhaut sind sehr selten, können aber klinisch schwierig abgrenzbar sein, wenn sie massive Exsudationen aufweisen, wobei solitäre Astrozytome überwiegend am hinteren Augenpol lokalisiert sind.

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17.4.8 Ophthalmologische Therapie

!Cave!

Symptomatische vasoproliferative Tumoren der Netzhaut müssen behandelt werden und können unbehandelt zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zum therapieresistentem Sekundärglaukom führen!