428 Kapitel 17 · Vaskuläre Tumoren der Netzhaut

Die vaskulären Tumoren der Netzhaut umfassen retinale Hämangiome, aber auch vaskuläre Tumore mit pigmentepithelialen und glialen Veränderungen wie die vasoproliferativen Tumore und die Hamartome.

Während der Eingangsabschnitt die Histopathologie der unterschiedlichen Entitäten mit den klinischen Erscheinungsbildern in Zusammenhang bringt, wird in den Abschnitten 17.2 bis 17.5 auf die Klinik und Therapie der häufigsten Veränderungen näher eingegangen. Hierbei werden die kapillären Hämangiome ( Abschn. 17.2), die kavernösen Hämangiome ( Abschn. 17.3) sowie die vasoproliferativen Tumore ( Abschn. 17.4) diskutiert.

17.1Histopathologie retinal vaskulärer Tumoren

S. E. Coupland

17.1.1 Einleitung

Die in diesem Kapitel zusammengefassten histopathologischen Befunde vaskulärer Tumoren umfassen:

▬Das kavernöse Hämangiom

▬Das kapilläre Hämangioblastom

▬Das razemöse Angiom (retinale arteriovenöse Malformation)

▬Die retinalen vasoproliferativen Tumore

▬Die retinal angiomatöse Proliferation

▬Das kombinierte Hamartom des retinalen Pigmentepithels und der Retina

17.1.2Histopathologie von kavernösen Hämangiomen

Das kavernöse Hämangiom ist ein seltenes, vaskuläres Hamartom, charakterisiert durch die Entwicklung sakkulärer 17 Aneurysmen der inneren Netzhaut in Verbindung mit extraokulären Veränderungen, einschließlich intrakranieller, kavernöser Angiome und kutaner Angiome. Die okulären Läsionen sind nicht progrediente, benigne Veränderungen, die häufig solitär und unilateral, zumeist in einiger Entfernung vom hinteren Pol zu finden sind ( Abb. 17.1).

Selten ist die Makula oder die Papille betroffen. Die Patienten sind in der Regel asymptomatisch, obwohl einige über einen Visusverlust und neurologische Symptome, wie z. B. Krampfleiden oder Lähmungen der Hirnnerven, klagen. Familienstudien zeigen, dass diese neurookulokutanen Syndrome autosomal dominant mit einer unvollständigen Penetranz und variabler Expressivität aufgrund von Mutationen im Chromosom 7 vererbt werden.

Abb. 17.1 Fundus eines Patienten mit sakkulären Erweiterungen eines kavernösen Hämangioms und Ausbildung einer epiretinalen Membran. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Bertil Damato, Liverpool, UK)

a

b

Abb. 17.2 a Histologischer Schnitt eines kavernösen Hämangioms mit großen Blutgefäßen in den inneren Netzhautschichten. b zeigt eine retinale Gliose mit Architekturstörung der Netzhaut sowie traktive Membranen, die zu einer Netzhautablösung und Blutungen geführt haben. (Aus Chang MA, Green WR 2007)

Histopathologisch ist die Netzhaut durch multiple, große Gefäßkanäle mit normalen Gefäßwänden und einem nicht fenestrierten Gefäßendothel verdickt. Diese Gefäßkanäle entstehen im inneren Bereich der Netzhaut ( Abb. 17.2). Durch das Vorhandensein eines normalen Endothels, das die pathologischen Gefäße dieses Tumors auskleidet, kommt es zu einer sehr geringen Exsudation im Gegensatz zu anderen retinal vaskulären Malformationen. Es können clustersakkuläre Aneurysmen vorhanden sein, die ein weintraubenähnliches Aussehen in der Ophthalmoskopie zeigen ( Abb. 17.1). Innerhalb dieser Läsionen sind die inneren Netzhautschichten unterbrochen, wobei dünne Stromaschichten die Aneurysmata voneinander separieren. Die kavernösen Hämangiome sind von einer verdichteten Glaskörperschicht überdeckt, die zu einer Blutung führen kann, wenn im Fall einer hinteren Glaskörperabhebung eine vitreoretinale Traktion im Bereich des Aneurysmas entsteht ( Abb. 17.2). Kavernöse Hämangiome können mit Leberschen Miliaraneurysmata verwechselt werden. Im Gegensatz zu letzteren, die in der Regel progressiv sind und ein intrinsisches, retinales Gefäßnetz aufweisen, tendieren kavernöse Hämangiome zu einer stabilen Größe.

Abb. 17.3 Fundus eines Patienten mit von Hippel-Lindau-Syndrom. Man erkennt erweiterte »feeder vessels«, exsudative Netzhautveränderungen und die Ausbildung einer epiretinalen Membran. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Bertil Damato und Prof. Heinrich Heimann, Liverpool, UK)

17.1.3Histopathologie von kapillären Hämangioblastomen

Das retinale Hämangioblastom (auch bekannt als kapilläres Angiom) ist ein benigner, kongenitaler, vaskulärer Tumor, der sporadisch vorkommen kann oder sich bei Patienten mit einer von Hippel-Lindau-Erkrankung (VHL) findet. Das retinal kapilläre Hämangioblastom hat keine Präferenz bzgl. des Geschlechtes oder der Rasse.

Die Tumoren können bilateral und/oder multifokal vorkommen und werden typischerweise in der zweiten oder dritten Lebensdekade entdeckt, wenn sie in Assoziation mit einem von Hippel-Lindau-Syndrom vorkommen ( Abb. 17.3). Die sporadisch vorkommenden Tumoren werden in der Regel später zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr entdeckt. Das von Hippel-Lindau-Syndrom wird durch den Verlust eines Tumorsuppressorgens auf den kurzen Arm des Chromosom 3 im Lokus 3p25-26 verursacht. Es wird autosomal dominant mit einer variablen Penetranz vererbt.

Das retinale Hämangioblastom kann sich im Bereich der Netzhaut in einer endophytischen, exophytischen oder sessilen Form erheben und kann den Sehnervenkopf oder den Sehnerven einschließen. Häufig ist eine Coatsähnliche exsudative Makulopathie zu finden.

Histopathologisch ist der retinal vaskuläre Tumor zusammengesetzt aus geschlängelten, kapillarähnlichen Gefäßen, die mit einem Endothel ausgekleidet sind und über größere zuund abführende Versorgungsgefäße verfügen

a

b

Abb. 17.4 Kapilläres Hämangioblastoms eines Patienten mit von Hippel-Lindau-Syndrom. Ausgeprägte degnerative Verändungen mit Ausbildung eines Sekundärglaukoms und Schmerzen führten letztendlich zur Enukleation des Auges. a Geringe Vergrößerung kleiner Kapillaren in der Netzhaut, die durch Stroma mit »Tumorlet-Zellen« getrennt werden (x20 Objektiv). b Die Kapillaren werden von Endothel umgeben und enthalten Erythrozyten. Die Stromazellen enthalten große Mengen an Lipiden – vermutlich durch die Leckage von Plasma

Abb. 17.5 Kapilläres Hämangioblastom der Netzhaut eines Patienten ohne von Hippel-Lindau-Syndrom. Diese Läsion ist klein und umschrieben, aber nimmt der ganzen Breite der Netzhautschichten ein. Die ist mit einer traktionalen epiretinalen Membran assoziiert. (Pfeile, HE, x2 Objektiv. (Aus Chang MA, Green WR 2007)

ren eher invasiv im retinalen Gewebe wachsen und ein deutlicheres interstitielles Gewebe aufweisen. Eine spindelartige Verdickung des retinalen Gewebes kann vorkommen. In einigen Fällen können die Tumoren durch einen Defekt der Membrana limitans interna in Richtung Glaskörperraum vordringen und sind in diesen Fällen mit einer Kondensation des Glaskörpers in diesem Bereich verbunden. In fortgeschrittenen Fällen können sich Glaskörperstränge entwickeln, die zu einer traktiven Netzhautablösung und Glaskörperblutungen führen. Auf gleichem Wege können schwere exsudative Netzhautablösungen vorkommen.

17.1.4Histopathologie von razemösen Hämangiomen

Razemöse Hämangiome sind auch bekannt als cirsoide Aneurysmen oder kongenitale retinale, arteriovenöse Kommunikationen. Razemöse Hämangiome sind kongenitale, retinale, arteriovenöse Malformationen, die mit dem Wyburn-Mason-Syndrom (25-30%) vergesellschaftet sind ( Abb. 17.6a). Sie sind eine seltene, nicht hereditäre Erkrankung, die charakterisiert ist durch vaskuläre Missbildungen im Verlauf des Sehweges, d.h. entweder im Bereich der Netzhaut (Nervus opticus) bis hin zu zerebralen Veränderungen. Diese Missbildungen sind progressiv und können häufig erst im Erwachsenenalter – mit einem mittleren Alter bei Diagnose von 20 Jahren – diagnostiziert werden.

Histopathologisch können alle Netzhautschichten von vergrößerten, wurmähnlichen Gefäßen durchsetzt sein, die in manchen Fällen an die Bruchsche Membran adhärieren ( Abb. 17.6b,c). Die Unterscheidung zwischen Arterien und Venen ist nicht immer möglich, weil alle Gefäßwände eine variable Dicke mit einer fibrösen Hyalinisierung der adventiellen Schichten aufweisen. Ein variabler Verlust von Ganglienzellen und der Nervenfaserschicht sowie zystoide Veränderungen im Bereich der Makula und auch der peripheren Netzhaut sind beschrieben. Der Sehnerv und der Sehnerventrakt können durch die abnorme Gefäßbildung verzogen sein. Diese Gefäßveränderungen können sowohl dünne, venöse Kanäle oder große, dicke, mit glatter Muskulatur durchsetzte, arterielle Gefäße beinhalten. Im Laufe der Zeit können diese Läsionen fibrotisch werden.

17.1.5Histopathologie von retinal vasoproliferativen Tumoren

Retinal vasoproliferative Tumoren sind seltene Tumoren, die sich unabhängig vom Geschlecht und Alter entwickeln können. Sie ähneln kapillären Hämangiomen, haben jedoch normale Zuund Abflussgefäße. Sie sind nicht verbunden mit einer von Hippel-Lindau-Erkrankung, können jedoch solitär oder in Verbindung mit anderen okulären Veränderungen wie der Retinitis pigmentosa, der intermediären Uveitis, einer Netzhautablösung oder einer Toxoplasmose vorkommen. Sie sind charakterisiert durch eine reaktive retinale Gliose, die zum Teil sehr ausgeprägt sein kann.

Diese Tumoren wurden vielfach als retinale Angiome oder angiomähnliche Läsionen, periphere retinale Teleangiektasien oder »retinal angiomatöse Massen« beschrieben. Der retinal vasoproliferative Tumor ist eine Nomenklatur, die von Shields 1995 eingeführt wurde, um peripher vaskuläre Tumoren ohne systemische oder familiäre Assoziationen zu beschreiben, die von kapillären Hämangionen in Assoziation mit einem von Hippel-Lindau-Syndrom zu

17.1 · Histopathologie retinal vaskulärer Tumoren

a

b

a

b

Abb. 17.7 Großer vasoproliferativer Tumor bestehend aus einer Proliferation kleiner Blutgefäße mit verdickten eosinophilen Gefäßwänden innerhalb der gliösen Masse. Diese können mit einer unkontrollierten Proliferation des retinalen Pigementepithels einhergehen, wie sie in b in der Tiefe der Läsion zu sehen ist (HE, x10 Objektiv bzw. x40 Objektiv)

c

Abb. 17.6 a Razemöse Hämangiom assoziiert mit dem Wyburn- Mason-Syndrom. b,c Histologische Schnitte großer hyalinisierter Gefäße der arteriovenösen Malformation mit wurmartiger Konfiguration in der Netzhaut. (Aus Chang MA, Green WR 2007)

unterscheiden sind. Shields und Mitarbeiter erstellten die Hypothese, dass diese Tumoren als Folge einer Erkrankung, die eine reaktive Gliose und eine vaskuläre und Pigmentepithelproliferation stimulieren, entstehen würden.

Histopathologische Studien von vasoproliferativen Tumoren haben eine ausgeprägte Spindelzellgliose der Netzhaut

mit zystischen Veränderungen gezeigt ( Abb. 17.7a,b). Diese irregulär angeordneten, spindelförmigen Zellen lassen sich durch das »glial fibrillary acid protein« (GFAP) positiv färben und weisen keine zellulären Atypien oder mitotische Figuren auf. Die Gefäße können dilatiert sein oder eher klein und fibrotisch, jedoch sind die Veränderungen in der Regel mit einer Hyalinisierung und einem Verlust der glatten Muskelzellen in der Gefäßwand assoziiert. In einigen Gefäßen zeigen sich eine Thrombosierung und eine intraluminale Endothelzellproliferation. Selten entstehen die Läsionen auf der Basis chorioidaler Neovaskularisationen, wobei der vaskuläre Komplex in diesen Fällen aus einer Arterie, die sich aus dem chorioidalen Gefäßnetz bildet, hervor geht ( Abb. 17.7a,b). Fettige seröse und fibrinöse Exsudate können im die abnormen Gefäßnetze umgebenden Bindegewebe gefunden werden. Ablagerungen auf der inneren Oberfläche der Bruchschen Membran, eine Proliferation des retinalen Pigmentepithels (RPE) und eine Metaplasie, die zu einer Fibrose, zu präretinalen Neovaskulari-