fokale, hyperreflektive Bereiche mit posteriorem Schattenwurf ( Abb. 2.8). Obwohl diese am häufigsten in der äußeren plexiformen Schicht (OPL) auftreten, können sie auch in nahezu jeder anderen Netzhautschicht sowie subretinal vorkommen.

2.4Management

Die OCT wird beim Management von Patienten mit retinalen Gefäßerkrankungen, speziell bei solchen mit einem Makulaödem, häufig angewendet. Die Quantifizierung der Netzhautdicke im OCT kann dabei helfen, angebrachte Therapien zu identifizieren, hierfür geeignete Patienten auszuwählen, die Anwendung dieser Therapie zu steuern und den Verlauf der Erkrankung genau zu dokumentieren. OCT-Befunde können prognostische Implikationen haben und die Behandlungsstrategie maßgeblich beeinflussen. Von den Patienten mit einer diabetischen Retinopathie und guter Sehschärfe (20/20), die einer panretinalen Photokoagulation (PRP) unterzogen wurden, hatten solche mit einer präoperativen, parafovealen Netzhaudicke jenseits 300 μm eine höhere Inzidenz eines bleibend schlechten Visus nach PRP. Diese Beobachtung kann dabei helfen, eine Gruppe Patienten zu identifizieren, die potenziell von einer weniger aggressiven Therapie, mit einer schrittweisen Laserung und größeren Zeitintervallen zwischen den einzelnen Terminen, profitiert.

2.4.1Fokale und panretinale Laserkoagulation

Die »Early Treatment Diabetic Retinopathy Study« (ETDRS) konnte zeigen, dass eine fokale Photokoagulation das Risiko für einen moderaten Sehverlust (definiert als Verdoppelung des Sehwinkels) bei Patienten reduziert, bei denen mittels Spaltlampenmikroskopie und stereoskopischen Fundusphotos ein CSME diagnostiziert wurde.

Viele Kliniker konnten jedoch im OCT foveale Ödeme diagnostizieren, die ansonsten übersehen worden wären. Es ist noch unklar, ob diese Patienten mit »subklinischen Ödemen« einem erhöhten Risiko für moderaten Visusverlust ausgesetzt sind und von einer fokalen Laserkoagulation profitieren würden. Brown und Kollegen befanden, dass es derzeit nicht sinnvoll ist, die Ergebnisse der ETDRS-Studie auf Patienten mit subklinischen Ödemen zu übertragen. Das OCT könnte jedoch Patienten mit falsch-positiven Befunden ohne foveales Ödem vor einer unnötigen Therapie bewahren und so therapiebedingte Komplikationen wie ein parafoveales Skotom oder choroidale Neovaskularisationen (CNV) verhindern.

Patienten mit klinischem fovealen Ödem können vor unnötiger Laserung bewahrt werden, wenn im OCT

eine normale foveale Netzhautdicke nachgewiesen werden kann.

In einer Fallserie von Rivellesse et al. zeigten Patienten mit CSME eine deutliche Reduktion des Netzhautödems nach fokaler Photokoagulation. Die anatomischen Effekte von Laser auf die makuläre Netzhautdicke wurden auch in Patienten mit proliferativer diabetischer Retinopathie, die eine PRP erhielten, untersucht. Shimura und Kollegen werteten 72 Augen von 36 Patienten aus, die eine PRP verteilt über 4 Sitzungen erhielten. Die Patienten wurden wöchentlich auf dem einen und zweiwöchentlich auf dem anderen Auge behandelt. Die makuläre Netzhautdicke im OCT nahm in beiden Augen vorübergehend langsam zu, in größerem Masse aber in den wöchentlich behandelten Augen. Die Normalisierung der Netzhautdicke geschah schneller in den zweiwöchentlich behandelten Augen, die finale Sehschärfe unterschied sich jedoch nicht signifikant in den beiden Gruppen. Obwohl diese Ergebnisse nur einer relative kleinen Fallserie entstammten, untermauerten diese Beobachtungen doch die ursprüngliche ETDRS-Studie, in

der von einer Verschlechterung von Makulaödemen unmittelbar nach PRP berichtet wurde.

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2.4.2 Pharmakotherapie

Die Entwicklung der Pharmakotherapie für retinale Gefäßerkrankungen war seit der Entdeckung der tragenden Rolle des »vascular endothelial growth factors« (VEGF) in der Pathophysiologie dieser Erkrankungen ein Schwerpunkt in der klinischen Forschung. Die morphologischen Veränderungen im OCT sind seitdem wichtige Parameter in Studien, um die Effektivität eines Medikamentes zu bewerten.

Obwohl intravitreales Triamcinolon (IVTA) wahrscheinlich eine multifaktorielle Wirkung neben seinem anti-VEGF-Effekt hat, wird es bei einer Vielzahl retinaler Gefäßerkrankungen eingesetzt. Eine Anzahl kleiner Studien konnten eine Abnahme der zentralen Netzhautdicke nach bereits einer Injektion von IVTA bei Patienten mit einem Makulaödem infolge von Diabetes oder eines retinalen Venenverschlusses zeigen. Die Folgeuntersuchungen variierten erheblich zwischen den Studien, aber eine 50%ige Reduktion der zentralen Netzhautdicke im OCT war ein typischer Befund 3 Monate nach Behandlungsbeginn. In einigen Fallserien korrelierte die Abnahme der Netzhautdicke mit reduzierter Leckage in der Angiographie und einer besseren Sehschärfe. Die Beobachtung der chronologischen Entwicklung der Netzhautdicke nach Triamcinoloninjektion im OCT zeigte, dass ein Makulaödem häufig nach 3 Monaten rezidiviert. Die OCT-basierte Definition eines Ödemrezidivs ist ein hilfreiches Kriterium für Kliniker, wenn diese eine erneute Behandlung abwägen. Groß angelegte, klinische Studien (SCORE, DRCR) evaluieren die Effektivität von IVTA bei Patienten mit einem Makulaödem infolge retinaler Gefäßerkrankungen. Netzhautdickenmessungen im OCT werden sowohl als sekundärer Endpunkt wie auch als Einoder Ausschlusskriterium in diesen Studien angewendet.

Die BRAVO-Studie untersucht die Wirksamkeit von Ranibizumab bei retinalen Astvenenverschlüssen und stützt sich in wesentlichen Punkten des Studiendesigns, wie z.B. der Behandlungsstrategie und den sekundären Endpunkten, auf OCT-Untersuchungen.

Auch wegweisende Studien zu antiangiogenen Therapien für neovaskuläre AMD (MARINA, ANCHOR, PIER), integrieren OCT-Parameter fest in das Studiendesign. In der PrONTO-Studie wurde erstmals ein OCTbasiertes Behandlungsschema für NVAMD angewandt

– mit beachtenswertem Erfolg. Die Rolle der OCT bei Verlaufsbeobachtung und Therapieentscheidungen in diesem Rahmen ist unumstritten.

Die OCT-gemessene Netzhautdicke wird immer wichtiger als Einschlusskriterium oder Endpunkt klinischer Studien zu retinalen Gefäßerkrankungen.

Mehrere randomisierte Studien in Patienten mit DME konzentrieren sich neben der Sehschärfe auf die durschnittliche Reduktion der zentralen Netzhautdicke im OCT, um einen Therapieerfolg festzustellen (RESOLVE, READ-2). Eine Abnahme der Netzhautdicke korreliert in diesen Fällen häufig mit einer Verbesserung der Sehschärfe.

2.4.3 Chirurgie

Chirurgische Ansätze bei der Behandlung retinaler Gefäßerkrankungen finden zunehmend Verbreitung und OCT-Befunde sind hierbei nicht nur für die Krankheitsbeobachtung nützlich, sondern dienen auch der Auswahl geeigneter chirurgischer Methoden.

Pars-Plana-Vitrektomie bei Makulaödem

Die Pars-Plana-Vitrektomie gilt als potenzielle Therapie bei Patienten mit refraktärem DME, insbesondere bei Patienten mit VMT. Die OCT hat die Selektion von Patienten für eine chirurgische Intervention revolutioniert, indem sie den eindeutigen Nachweis für makuläre Traktion liefert. Giovanni et al. identifizierten 2 Muster der VMT bei Patienten:

▬eine Verdickung des superioren Profils im OCT, oder

▬das Verstreichen bzw. die Inversion der fovealen Depression.

Nach chirurgischer Intervention normalisierte sich die Morphologie in vielen dieser Augen. Weitere retrospektive Studien berichteten ähnliche Ergebnisse nach Vitrektomie: eine unterschiedlich ausgeprägte aber signifikante Reduktion der fovealen Netzhautdicke im OCT. Einige Studien demonstrierten funktionelle Verbesserungen der Sehschärfe und im mfERG in Verbindung mit den offensichtlichen, positiven anatomischen Ergebnissen.

Die Detektion vitreomakulärer Traktion im OCT hilft bei

der Selektion von Patienten für eine Vitrektomie.

Andere Untersucher propagierten eine PPV bei therapierefraktärem DME auch in Abwesenheit makulärer Traktion im OCT. Patel und Kollegen beobachteten eine Reduktion der Netzhautdicke im OCT bei Patienten