Hypertensive Retinopathie

400 Kapitel 15 · Hypertensive Retinopathie

Die arterielle Hypertonie gehört mit einer Prävalenz von ca. 20% zu einer der häufigsten Erkrankungen in den industrialisierten Ländern. Patienten mit arterieller Hypertonie sind besonders gefährdet durch zerebrale Insulte und kardiovaskuläre Erkrankungen, wie koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Myokardinfarkt, die in der Bundesrepublik zu den häufigsten Todesursachen gehören.

Zur Beurteilung des Schweregrades der arteriellen Hypertonie wird neben der Blutdruckmessung nach RivaRocci die ophthalmologische Untersuchung des Augenhintergrundes angewandt. Nach dem Ausmaß der Organschäden, wobei die Fundusveränderungen eine wichtige Rolle spielen, teilt die WHO die arterielle Hypertonie in verschiedene Stadien ein.

Abhängig von Erkrankungsdauer und Blutdruckhöhe treten an der Netzhaut funduskopisch sichtbare Gefäßund Parenchymveränderungen auf. In der Vergangenheit war die Beurteilung dieser Veränderungen die einzige nicht invasive Methode, die Mikrozirkulation zu beurteilen. Aus diesem Grund wurden sehr detaillierte Klassifikationen der hypertensiven Fundusveränderungen entwickelt. Die erste Klassifikation wurde 1938 durch Keith, Wagner und Barker entwickelt und ist in ihrer später von Amerikanischen Ophthalmologischen Gesellschaft modifizierten Form heute weit verbreitet. Die genaue Klassifikation der hypertensiven Netzhautveränderungen ist heute für wissenschaftliche Zwecke immer noch bedeutend, für die Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie ist diese genaue Einteilung jedoch nicht mehr erforderlich.

Allerdings ist die Unterscheidung zwischen dezenten retinalen Gefäßveränderungen (Stadium I und II) und der hypertensiven Retinopathie (Stadium III und IV) weiterhin für das klinische Management der arteriellen Hypertonie

15 wichtig. Patienten mit einer hypertensiven Retinopathie müssen intensiver behandelt und kontrolliert werden, da diese Patienten ein deutlich erhöhtes Risiko haben, kardiooder zerebrovaskuläre Komplikationen zu erleiden.

Die hypertensive Retinopathie ist eine erworbene

bilaterale Netzhauterkrankung infolge einer arteriellen Hypertonie

▬Oft wird die hypertensive Retinopathie erst bei Auftreten von Sehstörungen diagnostiziert

▬Sehr enge retinale Arteriolen, Kapillarverschlüsse, Cotton-wool-Spots, harte Exsudate, Netzhautblutungen, Papillenödem sind Ausdrucke einer schweren Schädigung der Netzhaut

▬Hauptpfeiler der Behandlung ist die Einstellung des erhöhten arteriellen Blutdruckes

15.1Die Pathophysiologie der retinalen Gefäße bei arterieller Hypertonie

Ursachen für eine arterielle Hypertonie können einerseits Verengungen der Strombahn in den Arteriolen und andererseits eine verstärkte Auswurfleistung des Herzes sein. Bei einer Verengung der arteriellen Strohmbahn spricht man von einem Widerstandshochdruck. An der Netzhaut sieht man bei dieser Form der arteriellen Hypertonie spastisch verengte Arteriolen am Augenhintergrund. Als Beispiele dafür gelten der Hochdruck bei Schwangerschaftstoxikose, bei akuter Glomerulonephritis oder beim Phäochromozytom. Beim Volumenhochdruck sind die Kaliber der retinalen Arteriolen fast normal, oder leicht erweitert. Beispiele für den Volumenhochdruck sind frühe Stadien einer essentiellen Hypertonie und Veränderungen bei einer Aortenisthmusstenose.

Von Volhard stammt der Ausdruck, dass die Netzhaut »ein Spiegel der Niere sei«. In verschiedenen Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass es zwischen Gefäßveränderungen an der Netzhaut und den Veränderungen in der Niere und im Gehirn eine sehr hohe Korrelation besteht.

Normalerweise beträgt der Durchmesser der retinalen Arteriolen 2/3 des Durchmessers der retinalen Venolen. Eine generalisierte Vasokonstriktion kann an der Netzhaut an verengten Arteriolen erkannt werden.

Eine lange bestehende arterielle Hypertonie führt zu organischen Veränderungen der Blutgefäße, die der Arteriosklerose sehr ähnlich oder mit ihr identisch sind. Eine arterielle Hypertonie gilt als wichtiger Faktor für die Entstehung einer Arteriosklerose.

Bei länger bestehender Hypertonie findet man außer den eingeschränkten Arteriolenkalibern leuchtende breite Reflexe auf den Arterien.

15.2Netzhautveränderungen bei arterieller Hypertonie

Bei der arteriellen Hypertonie sind im Frühstadium die Venolen zunächst vermehrt gefüllt und geschlängelt. Deshalb ist eine Abschätzung der Arteriolenkaliber relativ zu den begleitenden Venolen in diesem Stadium schwierig. Für die Beurteilung des Schweregrades der arteriellen Hypertonie sind aber die Kaliber der retinalen Arteriolen entscheidend. Eine Gefäßverengerung bei arterieller Hypertonie ist an einer schmaleren Blutsäule sichtbar. Die Kalibereinschränkung kann im Verlauf der Arteriolen unterschiedlich ausgeprägt sein. Verengte retinale Arteriolen ohne weitere organische Veränderungen an den Gefäßen findet man besonders bei jugendlichen Patienten. Die Engstellung der Arteriolen in diesem Stadium der

Erkrankung ist oft spastisch bedingt. Kalibereinschränkungen ohne sichtbare organische Wandveränderungen sind deshalb als spastische Kontraktion zu deuten.

Weiterhin finden sich in den Gefäßstraßen und auf der Papille Kapillarektasien. Die Ränder der Papille werden unscharf und das Papillenparenchym erscheint etwas hyperämisch.

Weitere Parenchymveränderungen sind kleine rundliche Blutungen in den mittleren Netzhautschichten und strichförmige Blutungen in der Nervenfaserschicht

15.3Netzhautveränderungen bei der Retinopathia hypertensiva

Bei der hypertensiven Retinopathie findet man eine ausgeprägte Engstellung der retinalen Arteriolen. Durch die Engstellung der arteriellen Gefäße kann es zur Ausbildung von Kapillarverschlüssen kommen, die angiographisch am besten dargestellt werden können ( Abb. 15.1). In der Folge von ausgeprägten Kapillarverschlüssen können im Rahmen einer hypertensiven Retinopathie auch retinale Gefäßproliferationen auftreten.

Schwerere Parenchymveränderungen der Netzhaut bei arterieller Hypertonie zeigen sich häufig in den Gefäßstraßen als Cotton-wool- Exsudate und als harte Exsudate ( Abb. 15.2). Harte Exsudate finden sich oft wie Kalkspritzer rund um die Makula und bilden die Sternfigur der Makula ( Abb. 15.3).

Eine schwere hypertensive Retinopathie ist durch ein retinales Ödem in der Makula und einen Papillenödem, das so stark wie eine Stauungspapille ausgeprägt sein kann, charakterisiert ( Abb. 15.4, Abb. 15.5).

Da die Retinopathia hypertensiva fast immer beidseitig auftritt, ist die Differentialdiagnose zu einer zerebra-

Abb. 15.2 Hypertensive Retinopathie mit Cotton-Wool-Exsudaten, erweiterten Kapillaren, harten Exsudaten, retinalen Blutungen und einer Papillenschwellung. (Aus Wolf 2007)

Abb. 15.3 Hypertensive Retinopathie mit sehr engen Arteriolen, Sternfigur der Makula, Cotton-Wool-Exsudaten und retinalen Blutungen. (Aus Wolf 2007)

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Abb. 15.5 Hypertensive Retinopathie mit Gefäßverschlüssen, retinalen Blutungen, erweiterten Kapillaren und Cotton-Wool-Exsudaten. (Aus Wolf 2007)

len Raumforderung oder einer essentiellen Liquordruckerhöhung (Pseudotumor zerebri) zu beachten.

15.4Klinische Diagnosen bei Retinopathia hypertensiva

▬Glomerulonephritis

▬Chronische Nierenisuffizienz

▬Dekompensierte arterielle Hypertonie

▬Schwangerschaftstoxikose

▬Phäochromozytom

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15.5Behandlung der Retinopathia hypertensiva

Die Behandlung der arteriellen Hypertonie ist eine Domäne der Inneren Medizin. Deshalb soll hier nur kurz darauf eingegangen werden. Durch Änderungen des Lebensstils kann ein erhöhter Blutdruck positiv beeinflusst werden. Wichtige Faktoren sind dabei

▬eine Gewichtsreduktion,

▬regelmäßige körperliche Bewegung,

▬salzarme Ernährung,

▬Nikotinund Alkoholabstinenz.

Falls die Änderungen des Lebensstils nicht zur Normalisierung des Blutdruckes führen, müssen zusätzlich Medikamente eingesetzt werden, jedoch sollten die nichtmedikamentösen Maßnahmen fortgesetzt werden.

Es gibt fünf Hauptgruppen von Medikamenten zur Behandlung der arteriellen Hypertonie. Dabei handelt es sich

▬ACE-Hemmer,

▬AT1-Antagonisten,

▬Beta-Blocker,

▬Diuretika und

▬Kalzium-Antagonisten.

Wann welche Medikamente geeignet sind, hängt vom Einzelfall ab. Da ein einfaches Therapieregime sich leichter einhalten lässt, sollte die Therapie mit einer einzigen Substanz begonnen werden. Wird das erste Medikament gut toleriert, ist aber die Wirkung noch ungenügend, besteht die Möglichkeit, entweder das Medikament gegen ein anderes auszutauschen oder ein zweites Medikament in die Therapie aufzunehmen. Bei nicht ausreichender Wirkung werden schrittweise weiterer Substanzen eingeführt, bis die gewünschte Blutdruckkontrolle erreicht ist.

15.6Einteilung der Augenhintergrundveränderungen bei arterieller Hypertonie

Stadium I. Fundus Hypertonikus

▬Normale oder weitere Kaliber der Arteriolen

▬Reflexe auf den Arteriolen stärker leuchtend

▬Stärkere Füllung und Schlängelung der Blutgefäße

▬Keine Parenchymveränderungen

▬Unterschiedlich ausgeprägte Arteriosklerose

Stadium II. Fundus Hypertonikus

▬Arteriolen: Kaliber allgemein eng

▬Umschriebene Kalibereinschränkungen

▬Verstärkte und unregelmäßige Reflexe

▬Venolen vermehrt geschlängelt und gefüllt paramakular – Zeichen der venösen Stauung

▬Kapillaren vereinzelt sichtbar (Kapillarektasien) in der Netzhautmitte und auf der Papille

▬Hyperämie der Papille

▬Feine Blutungen in die Netzhaut

Stadium III. Retinopathia hypertensiva

▬Sehr enge retinaler Arteriolen

▬Stenotische Einengungen der Kaliber

▬Segmentoder rosenkranzartige Einschnürungen

▬Reflexe stark leuchtend und unregelmäßig

▬Begleitstreifen, Gefäßobliterationen

▬Kapillarektasien

▬Venolen oft gestaut

▬Cotton-wool-Exsudate

▬Harte Exsudate