Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkund_Dithmar, Holz_2008

Abb. 5.7a–f. 74-jährige Patientin mit klassischer CNV. Funduskopisch a und in der Autofluoreszenzuntersuchung b finden sich relativ dezente Veränderungen superior der Fovea. Fluoreszeinangiographisch c–e stellt sich mit der Frühphase ein scharf begrenztes hyperfluoreszentes Areal mit hypofluoreszentem Randsaum dar. Ein hyperfluoreszenter

Randsaum findet sich bei kleinen klassischen CNV meist nicht. In der Spätphase e typische Leckage. Der vertikale OCT-Schnitt f zeigt die kleine subretinal gelegene CNV (Pfeil) sowie eine angrenzende subretinale Flüssigkeitsansammlung und ein intraretinales Ödem.

Abb. 5.8a–f. 70-jährige Patientin mit AMD. a Fundusbefund. b,c Fluoreszeinangiographisch stellt sich mit der Frühphase eine klassische CNV mit gut abgrenzbarem hyperfluoreszenten Rand und einem hypofluoreszenten Randsaum dar. Inferior der CNV besteht eine umschriebene Abschattung der Hintergrundfluoreszenz aufgrund einer Hämorrhagie,

wodurch sich die CNV sehr kontrastreich zeigt. In der simultan durchgeführten ICG-Angiographie d ist das Radspeichen-artige Gefäßnetz der CNV gut erkennbar. In der Spätphase e kommt es zu einer starken Leckage von Fluoreszein, welche über die Grenzen der CNV hinausgeht, nicht aber zu einer Leckage von ICG f.

5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

5.1.4.2Okkulte choroidale Neovaskularisation

Okkulte choroidale Gefäßmembranen befinden sich unter dem RPE (zwischen Choriokapillaris und RPE, Typ 1, s.o.) bzw. sind von RPE umgeben und lassen sich daher angiographisch nicht exakt abgrenzen, weshalb man von »okkult« spricht. Okkulte CNV machen ca. 80% aller neu diagnostizierten CNV aus und sind somit häufiger als klassische CNV. Okkulte choroidale Neovaskularisationen können sich durch weiteres Wachstum durch das RPE in eine klassische Form umwandeln.

Fluoreszein-Angiographie

Fluoreszeinangiographisch unterscheidet man traditionell zwei Formen der okkulten CNV, die fibrovaskuläre RPE-Abhebung und die späte Leckage unbestimmter Herkunft. Diese Unterscheidung geht auf die Macular Photocoagulation Study (MPS) zurück, die Ende der 80er/Anfang der 90er Jahre durchgeführt wurde und in deren Rahmen diese Definitionen aufgestellt wurden. Allgemein kann man sagen, dass sich bei okkulten CNV keine direkt abgrenzbaren Gefäße finden, sondern nur indirekte Hinweise auf die CNV. In der Frühphase kommt es daher nur zu einer geringen oder keinen Hyperfluoreszenz. Im Angiographieverlauf entwickeln sich dann zunehmende irreguläre Hyperfluoreszenzen mit Leckage in der Spätphase. Diese Hyperfluoreszenzen korrelieren nicht mit Drusen oder RPE-Atrophiezonen. Der Ursprungsort der Leckage kann in der Frühphase meist nicht bestimmt werden.

Fibrovaskuläre RPE-Abhebung

Hier kommt es durch die okkulte CNV zu einer irregulären Abhebung des RPE, welche insbesondere auf stereoskopischen Aufnahmen gut gesehen werden kann. Diese irreguläre RPE-Ab- hebung stellt sich nach ca. 1–2 Minuten durch eine inhomogene, gestippte Hyperfluoreszenz dar, welche viel schwächer ist als die Hyperfluoreszenz einer klassischen CNV. Bis zur Spätphase nehmen diese Hyperfluoreszenzen zu, in der Spätphase

findet sich dann eine flächige Hyperfluoreszenz im Bereich der fibrovaskulären RPE-Abhebung. Die Grenzen der fibrovaskulären RPE-Abhebung sind oft nicht gut abgrenzbar, da die Fluoreszenzintensität am Rand des abgehobenen RPE irregulär sein kann und unterschiedlich schnell verblasst. Des Weiteren führt ein flacher Übergang von anliegendem zu abgehobenem RPE zu einer schlechten Abgrenzbarkeit.

Fibrovaskuläre RPE-Abhebungen müssen von rein serösen RPE-Abhebungen (s.u.) unterschieden werden.

Späte Leckage unbestimmter Herkunft (»late leckage of undetermined source«)

Dieser Typ einer okkulten CNV wird seltener diagnostiziert als die fibrovaskuläre RPE-Abhebung. Hier besteht keine klinisch erkennbare RPE-Ab- hebung und die funktionelle Beeinträchtigung ist meist geringer, da es nur zu einer geringen Exsudation kommt. Einige Minuten nach Fluores- zein-Injektion kommt es zu einer inhomogenen, irregulären Hyperfluoreszenz, die bis in die Spätphase zunimmt. An korrelierender Stelle findet sich in der Frühphase keine gut markierte Hyperfluoreszenz, die hierfür verantwortlich gemacht werden kann.

ICG-Angiographie

Okkulte CNV zeigen variable Muster in der ICGAngiographie. Unter »hot spots« versteht man gut abgrenzbare ICG-Hyperfluoreszenzen innerhalb fluoreszeinangiographisch diagnostizierten okkulten CNV, die in der mittleren und späten ICG-Angiographiephase erkennbar sind. Diese hot spots können aktive CNV-Anteile repräsentieren oder im Rahmen einer idiopathischen polypoidalen choroidalen Vaskulopathie oder einer retinalen angiomatösen Proliferation (s.u.) auftreten. Hot spots sind kleiner als eine Papillenfläche. ICG-Plaque-Hyperfluoreszenzen sind dagegen per Definition Hyperfluoreszenzen, die größer als eine Papillenfläche sind. Solche Plaques sind in der Spätphase erkennbar. Ggf. können sich auch bei okkulten CNV in der ICG-Angiographie feeder vessels (s.o.) darstellen.

Abb. 5.9a–f. 72-jährige Patientin mit okkulter choroidaler Neovaskularisation und Abhebung des retinalen Pigmentepithels am linken Auge. Bei der stereoskopischen Fundusuntersuchung sieht man irreguläre Erhebungen des retinalen Pigmentepithels, die auf der Fundusfotographie nur zu erahnen sind a. In der Fluoreszein-Angiographie kommt es in der Frühphase b zunächst zu einer Abschattung der Hin-

tergrundfluoreszenz. Erst nach einigen Minuten entwickelt sich eine unregelmäßige Hyperfluoreszenz, deren genauer Ursprungsort nicht zu identifizieren ist. In der Spätphase e besteht eine deutliche Leckage mit Pooling von Fluoreszein-Farbstoff unter der RPE-Abhebung. Der von 7 nach 1 Uhr (nasal unten nach temporal oben) verlaufende OCT-Schnitt zeigt mehrere fibrovaskuläre Abhebungen des RPE f.

Abb. 5.10a–f. 78-jährige Patientin mit progredientem Visusverlust und Metamorphopsien am linken Auge. Am rechten Auge besteht bereits eine AMD im Narbenstadium. a Funduskopisch fallen zentral irreguläre Pigmentierungen, Erhebungen des RPE und ein zystoides Makulaödem auf. b Die Autofluoreszenzaufnahme zeigt die Gesamtgröße des pathologischen Prozesses, der sich durch eine irreguläre Autofluoreszenz klar von der physiologischen ho-

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mogenen Autofluoreszenz abhebt. c, d Fluoreszeinangiographisch besteht zunächst eine Abschattung der Hintergrundfluoreszenz, dann entwickelt sich eine zunehmende diffuse Hyperfluoreszenz. e In der Spätphase stellt sich ein massives zystoides Makulaödem dar. f Der OCT-Schnitt durch die Läsion zeigt einen irregulären Verlauf des RPE und ein ausgeprägtes zystoides Makulaödem bei okkulter CNV.

5.1.4.3 Mischformen

Die Begriffe »okkult« und »klassisch« beschreiben fluoreszeinangiographische Muster und sind nicht unbedingt gleichsetzbar mit guter bzw. schlechter Abgrenzbarkeit einer CNV (eine okkulte Membran kann in seltenen Fällen auch gut abgrenzbare Ränder in der Angiographie haben). Häufig finden sich Mischformen der fluoreszeinangiographischen Muster. Von einer überwiegend

5klassischen CNV spricht man, wenn über 50% der CNV ein klassisches fluoreszeinangiographisches Muster aufweist. Unter einer »minimal klassischen choroidalen Neovaskularisation« versteht man eine CNV, bei der sich fluoreszeinangiographische Merkmale einer klassischen CNV bei weniger als 50% der gesamten CNV-Fläche zeigen.

5.1.4.4Lokalisation choroidaler Neovaskularisationen

Neben der angiographischen Typisierung in klassische und okkulte CNV ist die genaue Loka-

lisation der CNV (insbesondere bei klassischer CNV) für die Therapie von Bedeutung. Auch die Lokalisation wird anhand der FluoreszeinAngiographie bestimmt. Neben der subfovealen Lokalisation wird unterschieden in juxtafoveale CNV (fovealer Rand der CNV 1–199 μm vom Zentrum der fovealen avaskulären Zone entfernt) und extrafoveale CNV (CNV mindestens 200 μm vom fovealen Zentrum entfernt). Der exakte topographische Bezug war u.a. für die Indikation einer Laserkoagulation von Bedeutung (MPS-Studien). Mit den neuen pharmakologischen anti-VEGF-Therapien ist dies weniger relevant geworden.

Bei der AMD kann die gesamte Läsion aus mehreren Komponenten, wie CNV (klassisch, okkult oder minimal klassisch), Blutungen, subretinaler Flüssigkeit oder seröser RPE-Abhebung zusammengesetzt sein. Für die Lokalisation der CNV ist aber nur die CNV selbst maßgebend. Eine extrafoveale CNV kann also durchaus mit einer subfovealen Flüssigkeitsansammlung (die sich in der Spätphase der Fluoreszein-Angiographie zeigt) assoziiert sein.

Abb. 5.11a–c. a Extrafoveale CNV (im papillomakulären Bündel). Fluoreszein-Angiographie (Frühphase, mittlere Phase, Spätphase). b Juxtafoveale CNV. Flu-

oreszein-Angiographie (Frühphase, mittlere Phase, Spätphase). c Subfoveale CNV. Fluoreszein-Angio- graphie (Frühphase, mittlere Phase, Spätphase).