Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkund_Dithmar, Holz_2008

5.1Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

Bei der altersabhängigen Makuladegeneration können Frühund Spätstadien voneinander unterschieden werden. Zu den Frühstadien gehören Drusen und irreguläre Pigmentierungen des retinalen Pigmentepithels (RPE). Spätstadien sind geographische RPE-Atrophien, RPE-Abhebungen, choroidale Neovaskularisationen und retinale an-

5giomatöse Proliferationen (RAP) sowie schließlich die Ausbildung einer disziformen Narbe.

5.1.1 Drusen

Drusen sind Ablagerungen von eiweißund lipidhaltigem Material unter dem retinalen Pigmentepithel, meist einhergehend mit einer umschriebenen Depigmentation bzw. Atrophie der darüber liegenden RPE-Zellen. Drusen finden sich bei bis zu 80% der über 60-jährigen und sind nicht spezifisch für die AMD. Sie sind im Bereich des hinteren Augenpols lokalisiert und treten meist an beiden Augen relativ symmetrisch auf.

Unterschieden werden harte, weiche und diffuse Drusen. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen von Drusen im Rahmen der multifaktoriellen, komplexen AMD sind sogenannte »juvenile« Drusen bspw. im Rahmen monogenetischer Makuladystrophien.

Symptomatik

Abhängig vom Ausprägungsgrad. Bei alleinigem Vorliegen von Drusen meist noch guter Visus. Ggf. Leseschwierigkeiten, Farbsinnstörungen, geringe Metamorphopsien und verzögerte Dunkeladaptation.

Fundus

Harte Drusen: kleine, scharf begrenzte gelbliche Ablagerungen unterhalb des RPE.

Weiche Drusen: größere Ablagerungen unterhalb des RPE (eine »weiche« Druse hat per Definition einen Durchmesser von mehr als 65 μm). Meist unscharf begrenzt. Können im späteren

Verlauf miteinander konfluieren und hierdurch umschriebene RPE-Abhebungen verursachen.

Diffuse Drusen (auch als basale laminare Drusen oder kutikuläre Drusen bezeichnet): diffuse Ablagerungen unterhalb des RPE. Elektronenmikroskopisch können diese Ablagerungen weiter unterteilt werden in »basal laminar deposits« (Ablagerungen zwischen der RPE-Zellmembran und der RPE-Basalmembran) und »basal linear deposits« (Ablagerungen zwischen der RPE-Basalmembran und den übrigen Schichten der Bruchschen Membran). Diffuse Drusen können funduskopisch in ihrer ganzen Ausprägung nicht abgeschätzt werden. Sie können aber mit gut sichtbaren zentralen Ablagerungen von gelblichem subretinalen Material einhergehen.

Autofluoreszenz

Im Bereich von Drusen kann sowohl eine unveränderte, eine verstärkte wie auch eine verminderte Autofluoreszenz vorliegen. Insbesondere große weiche Drusen gehen in der Regel mit einem abnormalen Autofluoreszenzsignal einher.

Fluoreszein-Angiographie

Die angiographischen Phänomene in Gegenwart von Drusen sind von dem Zustand des darüberliegenden RPE und von der chemischen Zusammensetzung der Drusen abhängig. Aufgrund der RPE-Atrophie über den Drusen wird in diesem Bereich die choroidale Hintergrundfluoreszenz besser gesehen (sogenannter »Fensterdefekt«). Drusen leuchten dann frühzeitig mit der Aderhaut-Füllung auf. Meist sind fluoreszeinangiographisch mehr Drusen erkennbar als funduskopisch. Große weiche Drusen können aber auch die Hintergrundfluoreszenz abschatten, d.h. das Drusenmaterial ist so umfangreich und dicht, dass trotz RPE-Defekt die Hintergrundfluoreszenz nicht durchscheint.

In der Spätphase ist das angiographische Verhalten von der chemischen Zusammensetzung und der damit einhergehenden unterschiedlichen Affinität zum hydrophilen Farbstoff abhängig. Ein hoher Phospholipidanteil begünstigt, dass die Druse Fluoreszein bindet und dann in der Spätphase hyperfluoreszent ist (»Staining«). Weiche

5.1 · Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

Drusen sind daher während der Angiographie zunächst hypound dann hyperfluoreszent.

Bei diffusen Drusen sieht das Fluoreszeinangiographische Bild aus wie ein Sternenhimmel (»Stars in the sky«): es zeigen sich unzählige meist gleichgroße rundliche Hyperfluoreszenzen (Fensterdefekte). Sofern zentrales vitelliformes Material vorliegt, schattet dieses die Hintergrundfluoreszenz ab und kann in der Spätphase einen Staining-Effekt zeigen.

a

ICG-Angiographie

Analog zur Fluoreszein-Angiographie können Drusen je nach chemischer Zusammensetzung ICG binden und daher in der ICG-Spätphase hyperfluoreszent einscheinen (»Staining-Phäno- men«). Die chemische Zusammensetzung von Drusen hängt möglicherweise mit der Ätiologie der Drusen und dem Alter des Patienten zusammen. Ein ICG-Staining findet sich insbesondere bei jüngeren Patienten.

b

Abb. 5.1a,b. 74-jährige Patientin mit harten Drusen des rechten Auges, Visus 0,8. a Autofluoreszenzuntersuchung. Einige Drusen insbesondere oberhalb der Makula gehen mit einem reduzierten Autofluoreszenzsignal einher, wodurch in diesem Bereich ein

irreguläres Autofluoreszenzmuster entsteht. Andere Drusen führen hingegen nicht zu einem veränderten Autofluoreszenzsignal. b In der Fluoreszein-Angio- graphie stellen sich die Drusen hyperfluoreszent dar ohne Ausbildung einer Leckage in der Spätphase.

Abb. 5.2a–d. 24-jährige Patientin mit juvenilen Drusen, welche erstmals 5 Jahre zuvor als Zufallsbefund aufgefallen waren. Visus bds. 1.0, die Patientin hat keine Beschwerden. a Fundusbefund rechtes Auge. b,c Fluoreszein-Angiographie rechtes Auge:

die Drusen stellen sich bereits in der Frühphase hyperfluoreszent dar mit Zunahme der Fluoreszenzintensität im Angiographieverlauf. d Die FluoreszeinAngiographie des linken Auges zeigt einen gleichartigen Befund.

Abb. 5.3a–f. 70-jähriger Patient mit bds. konfluierenden weichen Drusen. a,b Fundusund Autofluoreszenzbefund rechtes Auge. c–e Fluoreszein-Angi- ographie des linken Auges. Die Drusen sind in der Frühphase hypofluoreszent und werden im Angio-

graphieverlauf durch Aufnahme von Fluoreszein zunehmend hyperfluoreszent. f ICG-Angiographie: da die Drusen kein ICG aufnehmen, sind sie ICG-angio- graphisch nicht darstellbar.

Umschriebene Hyperoder Hypopigmentationen des RPE. Mögliches Frühstadium der altersabhängigen Makuladegeneration aber kein spezifischer Befund. Kann bei verschiedenen Erkrankungen unterschiedlichster Ätiologie auftreten. Hyperpigmentationen können auf Höhe des RPE durch RPE-Proliferation mit Übereinanderlagerung von

5RPE-Zellen oder durch erhöhten Melaningehalt der RPE-Zellen entstehen. Des Weiteren können Hyperpigmentationen auch auf Höhe der Neuroretina durch eingewanderte RPE-Zellen oder Melanin-haltige Makrophagen entstehen. RPE-Hy- popigmentationen können auch unabhängig von Drusen entstehen, entweder durch reduzierten Pigmentgehalt oder durch Verlust von RPE-Zellen.

Symptomatik

Abhängig von Lokalisation der Veränderungen, Grunderkrankung und Ausdehnung der RPEVeränderungen. Meist von geringer funktioneller Relevanz.

Fundus

Irreguläre Hypound Hpyerpigmentierungen am hinteren Augenpol.

Fluoreszein-Angiographie

Hypopigmentierungen stellen sich aufgrund der durchscheinenden choroidalen Hintergrundfluoreszenz hyperfluoreszent dar (Fensterdefekt). Hyperpigmentationen schatten dagegen die Hintergrundfluoreszenz ab und sind somit hypofluoreszent. Eine Angiographie ist nur erforderlich, wenn die klinische Untersuchung das gleichzeitige Vorliegen einer choroidalen Neovaskularisation (siehe unten) nahelegt.

Flächige Atrophie des RPE, äußerer Netzhautschichten inkl. der Photorezeptorschicht und der Choriokapillaris. Kann als primäre Manifestation einer AMD auftreten oder aber sekundär infolge einer Umwandlung anderer Stadien der AMD wie Drusen, RPE-Abhebung oder choroidaler Neovaskularisation.

Symptomatik

Skotome korrespondierend zu dem betroffenen Netzhautareal.

Fundus

Flächige Hypopigmentationsareale mit scharf begrenzten Rändern. Aufgrund der Choriokapillarisatrophie sind in diesen Arealen große Aderhautgefäße erkennbar.

Autofluoreszenz

Aufgrund der Atrophie des retinalen Pigmentepithels sind die Autofluoreszenzphänomene ausgelöscht und das Areal mit geographischer Atrophie erscheint hypoautofluoreszent. Im Randbereich einer geographischen Atrophie können Zellen des retinalen Pigmentepithels einen erhöhten Lipofuszingehalt aufweisen, was dann dazu führt, dass der Rand einer geographischen Atrophie eine verstärkte Autofluoreszenz aufweisen kann ( Kapitel 4).

Fluoreszein-Angiographie

Hyperfluoreszenz im Sinne eines Fensterdefektes. Je nach Ausprägung der begleitenden Chorioka- pillaris-Atrophie sind die großen Aderhautgefäße erkennbar.

Abb. 5.5a–d. Geographische Atrophie des retinalen Pigmentepithels, linkes Auge. Krankheitsverlauf über 2 Jahre. a Fundusbefund. b Auslöschung der Autofluoreszenz im Atrophieareal. Um die Atrophiezone bandförmige Zone vermehrter Autofluoreszenz korrelierend zu gesteigerter RPE-Lipofuszinakkumu-

lation. c Gleicher Patient ein Jahr später: In Arealen vermehrter Lipofuszinspeicherung ist es zur Entstehung weiterer kleinerer Atrophiezonen gekommen. d Gleicher Patient ein weiteres Jahr später: zunehmende Ausdehnung und dadurch Verschmelzen der geographischen Atrophiezonen.

5.1.4 Choroidale Neovaskularisation

Choroidale Neovaskularisationen (CNV) sind Gefäßaussprossungen aus der Choriokapillaris. Unterschieden werden choroidale Neovaskularisationen, die zwischen Choriokapillaris und dem RPE liegen (sogenannter Typ 1, Abb. 5.6a) von solchen, die durch das RPE hindurchwachsen und zwischen RPE und Neuroretina liegen (Typ 2, Abb. 5.6b). Choroidale Neovaskularisationen vom Typ 1 kön-

5nen während ihres Wachstums das zunächst über ihnen gelegene RPE mehrfach einfalten und auf diese Weise allseits von RPE umgeben sein. Solche unter dem RPE wachsenden Membranen können zu einer fibrovaskulären RPE-Abhebung führen. Mischformen zwischen Typ 1und 2 kommen häufig vor.

Symptomatik

Abhängig von der Lokalisation der choroidalen Neovaskularisation kann es zu einer deutlichen Sehverschlechterung kommen mit Metamorphopsien und einem Relativskotom infolge von intra-, subretinaler, subpigmentepithelialer Flüssigkeitsansammlung oder Hämorrhagien.

Fundus

Makulaödem, Exsudate und Blutungen. Eine klassische CNV kann als umschriebene rötlich-graue subretinale Veränderung sichtbar sein.

Fluoreszein-Angiographie

Fluoreszeinangiographisch unterteilt man choroidale Neovaskularisationen in klassische und okkulte Formen. Nicht selten finden sich allerdings Kombinationen aus beiden Typen (s.u.). Neben der eigentlichen choroidalen Neovaskularisation kann die gesamte AMD-Läsion Blutungen, Exsudationen, Pigmentierungen oder RPE-Abhe- bungen beinhalten. Daher kann das fluoreszeinangiographische Bild einer neovaskulären AMD ausgesprochen variabel sein und mitunter ist es schwer, die einzelnen Komponenten der Gesamtläsion eindeutig zu klassifizieren.

5.1.4.1Klassische choroidale Neovaskularisation

Sogenannte »klassische« choroidale Neovaskularisationen sind meist zwischen RPE und Neuroretina lokalisiert (Typ 2, s.o.) und daher angiographisch besser abgrenzbar als okkulte CNV.

Fluoreszein-Angiographie

Klassische choroidale Neovaskularisationsmembranen sind fluoreszeinangiographisch bereits mit Beginn der Frühphase erkennbar. Die CNV stellt sich hyperfluoreszent dar, insbesondere der CNVRand ist gut abgrenzbar, da aufgrund der höheren Gefäßdichte dieser Bereich besonders hyperfluoreszent ist. Die CNV kann von einem hypoflureszenten Randsaum umgeben sein. Häufig sind einzelne Gefäße der Membran erkennbar, ggf. in Form einer Wagenradstruktur aufgrund des zentralen, die CNV versorgenden Gefäßes und der speichenförmigen zentripetal wegziehenden Gefäße. Im Angiographieverlauf kommt es zu einer ausgeprägten Leckage aus der Gefäßmembran, wodurch die Abgrenzbarkeit der CNV, insbesondere auch des Membranrandes zunehmend schlechter wird. In der Spätphase findet sich dann eine diffuse Leckage.

ICG-Angiographie

ICG-angiographisch stellt sich bei einer klassischen CNV meist das Gefäßnetz dar. Ein hypofluoreszenter Randsaum kann die CNV umgeben. Da 98% des ICG an Albumin gebunden sind, muss eine ausgeprägte Schrankenstörung vorliegen, bevor es aus einer CNV zu einer ICGLeckage kommt.

Mit Hilfe der ICG-Angiographie kann es gelingen, die Blutversorgung der CNV, d.h. das zuführende Gefäß (sogenanntes »feeder vessel«) zu identifizieren. Das hat möglicherweise therapeutische Konsequenzen, da eine gezielte Laserkoagulation des feeder vessel zur Involution der gesamten CNV führen kann.