Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkund_Dithmar, Holz_2008

8.5Parapapilläre choroidale Neovaskularisation

Choroidale Neovaskularisationen (CNV) können direkt am Papillenrand entstehen, wobei meistens die temporale Seite der Papille der Ausgangspunkt einer solchen Gefäßmembran ist. Zahlreiche prädisponierende Faktoren sind bekannt. Hierzu gehören die altersabhängige Makuladegeneration ( Kapitel 5), Angioide Streifen ( Kapitel 5), Papillenanomalien ( Kapitel 8.1) und vorausgegangene entzündliche Erkrankungen (POHS, Choriortinitis ( Kapitel 7)).

Symptomatik

Die Erkrankung wird besonders dann von dem Patienten bemerkt, wenn die aus der CNV stam-

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mende Exsudation sich im Bereich des papillomakulären Bündels bis hin zur Fovea erstreckt.

Fundus

Am Papillenrand besteht eine prominente weiß- lich-gräuliche subretinale Läsion, die in unterschiedlichem Ausmaß von subretinalen Blutungen und Lipidexsudaten umgeben sein kann. Der angrenzende Papillenrand ist oft nicht klar abgrenzbar.

Fluoreszein-Angiographie

Wie bei einer CNV an anderer Lokalisation ( Kapitel 5) stellt sich die parapapilläre CNV im Verlauf der Angiographie hyperfluoreszent dar. In der Spätphase zeigt sich dann eine deutliche Leckage aus der CNV.

8.5 · Parapapilläre choroidale Neovaskularisation

a

c

Abb. 8.15a–d. 70-jähriger Patient mit parapapillärer CNV des rechten Auges. a Funduskopisch zeigt sich eine temporale Papillenrandunschärfe aufgrund eines exsudativen subretinalen Prozesses temporal der Papille. Einzelne subretinale Hämorrhagien sind erkennbar. Zur Fovea hin ist der Prozess durch eine Pigmentlinie begrenzt. b Die Autofluoreszenzaufnahme zeigt eine Abschattung der normalen

b

d

Autofluoreszenz im Bereich der CNV. c Fluoreszeinangiographisch stellt sich eine klar abgrenzbare choroidale Neovaskularisationsmembran temporal der Papille dar. Die CNV zeigt den Aspekt einer klassischen CNV ( Kapitel 5.1.4.1) mit einem hyperfluoreszenten Randsaum und einer sich anschließenden schmalen hypofluoreszenten Zone. In der Spätphase d stellt sich eine deutliche Leckage der CNV dar.

Die häufigsten intraokularen Tumoren stellen Aderhautmelanome und Aderhautmetastasen dar. Tumoröse Veränderungen die von retinalen Gefäßen ihren Ausgang nehmen, sind in Kapitel 6 beschrieben, Prominenzen im Bereich der Papille in Kapitel 8.

9.1Aderhautmelanom

Das Aderhautmelanom ist der häufigste primäre maligne intraokulare Tumor im Erwachsenenalter. Das klinische Erscheinungsbild des Tumors kann variabel sein und ist abhängig vom Pigmentierungsgrad des Tumors, vom Vorhandensein von »orange pigment« auf der Tumoroberfläche, von sekundären Veränderungen des über dem Tumor gelegenen RPE und ggf. von besonderen Wachstumsformen des Tumors wie dem soge-

9nannten Kragenknopf-Melanom, bei dem Tumoranteile durch die Bruchsche Membran in den

subretinalen Raum vorwachsen.

Fluoreszein-Angiographie

Entspechend der klinischen Variabilität des Befundes können auch die Fluoreszenzphänome bei einem Aderhautmelanom unterschiedlich sein. Sofern keine wesentliche Abschattung durch starke Pigmentation besteht, kommt es je nach Vaskularisationsgrad des Tumors mit der Füllung der Aderhaut zu einer Hyperfluoreszenz im Tumorgebiet. Diese ist meist irregulär und tritt im Verlauf durch das Verdämmern der umgebenden Hintergrundfluoreszenz und durch eine unterschiedlich starke Leckage im Tumorgebiet deutlich hervor.

ICG-Angiographie

ICG-Angiographisch können sich evtl. feine Gefäße innerhalb des Tumors darstellen (tumoreigenes Gefäßnetz). Obwohl die ICG-Angiographie für die Darstellung solcher Gefäßnetze theoretisch ideal erscheint, ist sie in der Praxis meist wenig aussagekräftig und oft kann die Frage nach einem tumoreigenen Gefäßnetz auch ICG-angio- graphisch nicht sicher beantwortet werden.

Abb. 9.1a,b. 79-jährige Patientin mit Aderhautmelanom des linken Auges. a Funduskopisch sieht man einen teils amelanotischen, teils pigmentierten Tumor im Bereich des temporal unteren Gefäßbo-

gens. b Fluoreszeinangiographisch zeigt sich eine fleckförmige Hyperfloreszenz innerhalb des Tumors, welche im Angiographieverlauf zunimmt.

Abb. 9.2a–d. 56-jährige Patientin mit Aderhautmelanom des linken Auges. a Funduskopisch zeigt sich ein prominenter melanozytärer Aderhauttumor temporal unterhalb der Papille, der bis an die Makula heranreicht. Partiel ist der Tumor deutlich pigmentiert, in der Mitte des Tumors bestehen auch umschriebene RPE-Hypertrophiezonen. b Fluoreszeinangiographisch zeigt sich im Tumorgebiet mit Füllung der Aderhaut eine irreguläre

Hyperfluoreszenz. Die hypofluoreszenten Flecken entsprechen den RPE-Hypertrophiezonen. c In der Fluoreszein-Spätphase Darstellung der sich inferior an den Tumor anschließenden subretinalen Exsudationszone (hyperfluoreszent). d In der ICG-Angio- graphie erkennt man im Tumorgebiet eine Unterbrechung der regulären Aderhautgefäßarchitektur. Eindeutige tumoreigene Gefäße lassen sich nicht abgrenzen.

9.2Aderhautmetastasen

Der häufigste Primärtumor von Aderhautmetastasen ist das Mammakarzinom, welches beim Auftreten einer Aderhautmetastase in der Regel schon bekannt ist. Der zweithäufigste Primärtumor ist das Bronchialkarzinom. Aderhautmetastasen manifestieren sich als einzelne oder multipel auftretende flachprominente bis hochprominente Tumoren, die in der Regel zentral des Äquators liegen.

Fluoreszein-Angiographie

Das angiographische Bild ist entsprechend der klinischen Vielfalt des Befundes variabel. In der

Abb. 9.3a–f. 39-jährige Patientin mit metastasierendem Adenokarzinom. Es bestehen multiple Me-

9tastasen, die Lokalisation des Primärtumors konnte nicht identifiziert werden. a Große Aderhautme-

tastase des rechten Auges, b zugehörige Infrarotaufnahme. c,d Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte) und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte). Die retinalen Gefäße auf der prominenten Metastase sind außerhalb des Fokus und erscheinen

Frühphase kommt es meist zu einer Abschattung der Hintergrundfluoreszenz, wodurch die Metastase hypofluoreszent erscheint. In der Spätphase können dann irreguläre Hyperfluoreszenzen auftreten. Bei höher-prominenten Metastasen kann ein tumoreigenes Gefäßsystem darstellbar sein.

ICG-Angiographie

ICG-angiographisch findet sich bei Metastasen in der Regel eine Hypofluoreszenz, da die Metastase die Füllung der Aderhaut behindert oder blockiert. Diese Hypofluoreszenz besteht meist in der Spätphase fort, gelegentlich finden sich dann aber auch fleckförmige Hyperfluoreszenzen.

etwas unscharf. Ein tumoreigenes Gefäßnetz kommt nicht zur Darstellung. In der Spätphase finden sich fluoreszeinangiographisch punktförmige Hyperfluoreszenzen ohne Leckage, während ICG-angio- graphisch der Prozeß unverändert hypofluoreszent durch Verdrängung bzw. Abschattung der Aderhautgefäße bleibt. e,f Auch im linken Auge finden sich Metastasen mit gleichartigem Angiographiemuster (f: ICG-Angiographie).

Abb. 9.4a–d. 60-jähriger Patient mit metastasierendem Bronchialkarzinom. a Funduskopisch findet sich im rechten Auge ein zentral gelegener, prominenter solider Aderhauttumor, der auch von der Echogenität einer weiteren Filiae des Bronchialkarzinoms entspricht. b In der Autofluoreszenzaufnahme erkennt man ein irreguläres Muster im Tumorbereich, am nasalen Tumorrand zusätzlich eine Tumorrand-parallele Aderhautfältelung. c,d Simultane Fluoreszein-Angiographie (linke Bildhälfte)

und ICG-Angiographie (rechte Bildhälfte). Im Bereich der Tumorprominenz verlassen die retinalen Gefäße den Schärfebereich der Aufnahme. Die normale Hintergrundfluoreszenz wird durch den Tumor abgeschattet. Im Angiographieverlauf kommt es in der Fluoreszein-Angiographie zu punktförmigen Hyperfluoreszenzen. In der ICG-Angiographie besteht eine Abschattung der choroidalen Zirkulation. Kein Nachweis eines tumoreigenen Gefäßnetzes.

9.3Aderhauthämangiom

Das Aderhauthämangiom ist ein gutartiger Tumor, welcher meist am hinteren Pol gelegen ist und sich im mittleren Lebensalter manifestiert. Funduskopisch zeigt sich eine rötliche/orange, gut begrenzte subretinale Prominenz. Symptomatisch wird der Tumor entweder durch direkte Makulabeteiligung oder begleitende subretinale Flüssigkeit, welche zu einem Makulaödem führen kann. Große Aderhauthämangiome können zu einer exsudativen Netzhautablösung führen.

Neben solitären Aderhauthämangiomen kommen diffuse Aderhauthämangiome im Rahmen eines Sturge-Weber-Syndroms vor und führen zu einem stark roten Fundusaspekt (»Tomaten- ketchup-Fundus«).

Fluoreszein-Angiographie

9Das angiographische Bild solitärer Aderhauthämangiome kann sehr variabel sein. Typischerweise

findet sich mit Beginn der Fühphase eine irreguläre Hyperfluoreszenz im Tumorbereich. Diese

Hyperfluoreszenz ist Ausdruck der sich füllenden Gefäßräume innerhalb des Tumors. Hierdurch unterscheidet sich das Aderhauthämangiom von anderen, soliden, gefäßarmen Tumoren. Im Angiographieverlauf kommt es zu einer Zunahme der Hyperfluoreszenz durch weitere Anfärbung von Gefäßstrukturen innerhalb des Tumors. Eine persistierende Hyperfluoreszenz in der Spätphase kann durch Akkumulation von Fluoreszein in den Gefäßräumen des Hämangioms bedingt sein oder durch Pooling des Farbstoffes in begleitender subretinaler Flüssigkeit.

ICG-Angiographie

In der ICG-Angiographie stellen sich die Gefäßräume innerhalb des Hämangioms dar. Es kommt im Angiographieverlauf zu einer Zunahme der Hyperfluoreszenz korrespondierend zu der zunehmenden Akkumulation von ICG-Molekülen in den tumorösen Gefäßabschnitten. Nach Rückgang der ICG-Fluoreszenz in der umgebenden Aderhaut stellt sich die persistierende ICG-Fluo- reszenz im Hämangiombereich gut dar.

Abb. 9.5a–f. 57-jährige Patientin mit Aderhauthämangiom des linken Auges. a Funduskopisch erkennt man einen subretinalen, rötlichen Tumor nasal neben der Papille. b,c Fluoreszeinangiographisch stellt sich bereits mit Beginn der Frühphase b eine irreguläre Hyperfluoreszenz imTumorbereich dar, welche im An-

giographieverlauf c zunimmt. d ICG-angiographisch lassen sich in der Tiefe Gefäßabschnitte innerhalb des Tumors erkennen. e,f In den Spätphasenbildern zeigt sich sowohl in der Fluoreszein-Angiographie e, wie auch in der ICG-Angiographie f eine persistierende Hyperfluoreszenz.