Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Checkliste Augenheilkund 3 auflage_Burk_2005

1

Untersuchungen

1.16 Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie)

Tabelle 1.11 · Typische Gesichtsfelddefekte bilateral (zur Anatomie vgl. Abb. 1.56)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

bitemporale Hemianopsie

„Pseudo“-bitem- porale Quadrantenanopsie (Vertikale nicht respektiert)

junctional Skotom

binasaler Defekt

homonyme Hemianopsie n. rechts mit Makulaaussparung

Chiasmaläsion

Tilted disc

Druck auf den N. opticus von medial und inferior im Bereich des Chiasmaeintritts;

z.B. Meningeom, Aneurysma der A. cerebri media Erkrankung der Nn. optici;

sehr selten bilaterale temporale Kompression des Chiasmas

Verschluss der linken A. cerebri posterior

1.17 Photodokumentation

Netz nach Amsler

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Definition: Quadrat mit schwarzen Linien auf weißem Grund, jedes Quadrat entspricht Sehwinkel von 1 , zentraler Fixationspunkt (Abb. 1.57).

Indikation: Diagnose von Zentralskotomen; Metamorphopsien (Verzerrtsehen) bei bestimmten Makulaerkrankungen (z. B. chorioidale Neovaskularisation, S. 281).

Durchführung: Beobachtungsabstand 30 cm, zentraler Punkt wird fixiert.

Beurteilung: Frage nach Skotomen, Regelmäßigkeit der Linien (verzerrt bei Metamorphopsien).

Abb. 1.57 · Netz nach Amsler. Meist 10 10 (Originalnetz schwarz mit weißen Linien)

1.17 Photodokumentation

Photodokumentation

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikation: z. B. Befund vor Tumorexzision; Ulcus corneae; Papillenödem/-exkava- tion; Trauma.

Durchführung: Grundsätzlich sollten alle ophthalmopathologischen Befunde von klinischer, wissenschaftlicher oder potenziell forensischer Bedeutung auf Farbdiafilm oder äquivalentem Medium mittels einer Spaltkamera oder einer Funduskamera (ggf. in Mydriasis) dokumentiert werden.

Nervenfaserschichtphotographie (nach Airaksinen)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikation: Dokumentation der Nervenfaserschicht bei Glaukom (S. 377) und anderen Formen der Optikusatrophie.

Durchführung: Aufnahme in Mydriasis mit 60 Weitwinkelfunduskamera über 495 nm Filter auf hochauflösenden Schwarzweißfilm (z. B. Kodak-Pantomic-X-Film, Entwicklung in Kodak HC 110 Entwickler, Mischungsverhältnis 1: 3, Entwicklungszeit 7 Min).

Beachte: Vor der Nervenfaserschichtaufnahme keine oberflächliche Fluoresceinanfärbung (d. h. auch keine Tensionsmessung).

Beurteilung:

Norm: Die Nervenfaserbündel werden als silbrig glänzende Streifen sichtbar.

Pathologisch: Nervenfaserbündeldefekte imponieren als zur Papille bogenförmig spitz zulaufende, keilförmig, dunkle Bildbezirke (s. auch Abb. 1.59).

Abb. 1.56 · Chiasma opticum: Kreuzung der Sehnervenfasern.

1 Vorwiegend Nervenfasern der nasal unteren Netzhaut (GF-Defekt temporal oben).

2 Wilbrand-Knie: die nasal unteren Nervenfasern verlaufen bogenförmig etwas in den kontralateralen Sehnerven hinein.

3 In diesem Bereich liegen vorwiegend die nasal oberen Nervenfasern (GF-Defekt temporal unten).

Zur Lagebeziehung benachbarter Organe vgl. Abb. 20.1/Abb. 20.2, S. 384.

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

1

Untersuchungen

67

1

Untersuchungen

1.18 Bildgebende Verfahren

Stereopapillendokumentation

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikation: Papillendokumentation bei Glaukom (S. 375) oder parapapillären neoplastischen Prozessen.

Durchführung:

Simultane Stereophotodokumentation des Sehnervenkopfes mittels Farbdiaoder Stereo-CCD-Kamerasystem.

Für gute Stereobilder (vignettierungsfrei) ist eine Pupillenweite von ca. 8 mm erforderlich.

Beurteilung: Mittels entsprechender Rechnerstation können die räumlichen Bilddaten bestimmt und darüber Prominenzen oder Vertiefungen für Verlaufsbeobachtungen quantifiziert werden.

1.18 Bildgebende Verfahren

Konturlinie: Für die quantitative Datenauswertung der Papillenparameter wird zuerst die Papillengrenze vom Untersucher am Monitor definiert (Abb. 1.58 a). Die Festlegung der Referenzebene für die Parameterberechnung erfolgt nach der Papillenrandmarkierung vollautomatisch.

Befundausdruck: Untergliederung in Datenfeld, Grafikbereich, Liste stereometrischer Parameter sowie ein Kommentarfeld für die Befundinterpretation (Abb. 1.58 b).

Profilschnittdiagramm

Konturlinienverlauf

Parameterwerte

Standardabweichung

Abb. 1.58 · Laser-Scanning-Tomographie

a Dreidimensionale Darstellung einer Glaukompapille mit Konturlinie

bBefundausdruck des HRT II einer Normalpapille

Grafikteil:

–Obere Spalte: Topographiebild (links) und Reflektivitätsbild (rechts), dazwischen der vertikale Profilschnitt durch die Exkavation.

–Linke Hälfte der unteren Spalte des Graphikteils: horizontaler Profilschnitt der Papille.

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

1

Untersuchungen

a

b

69

1

Untersuchungen

1.18Bildgebende Verfahren

–Rechte Hälfte in der unteren Spalte: Höhenverlauf der papillenbegrenzenden Konturlinie.

–Höhenprofil der Konturlinie: Beginn am temporalen Papillenrand (0 ), Verlauf über den oberen Papillenpol (90 ), zum nasalen Papillenrand (180 ) und unteren Papillenpol (270 ) zurück zum Ausgangspunkt (0 ).

–Norm: Symmetrische konvexe Doppelgipfelkonfiguration, die aus den großen Nervenfaserbündelanteilen, die an den Papillenpolen in den Sehnerven eintreten, resultiert (asymmetrische oder generalisierte Abflachung mit zunehmendem Glaukomschaden).

Farbkodiertes Topographiebild:

–Ermöglicht eine rasche Orientierung über die Exkavationslage. Alle Papillenbereiche unterhalb der Referenzebene werden rot, der oberhalb der Referenzebene positionierte Randsaum grün und der geneigte Randsaum blau dargestellt (Gefäßstrukturen tragen messtechnisch ebenfalls zum Randsaumbereich bei).

–Norm: Zentrierte Exkavation; eine vertikal elongierte Exkavation ist häufig ein Zeichen einer glaukomatösen Sehnervenschädigung (Abb. 1.59 a).

Reflektivitätsbild:

–Entspricht am ehesten dem gewohnten Sehnervenaspekt.

–Norm: Gefäße in die regelrecht reflektierenden Nervenfaserbündelstruktur eingebettet; bei fortgeschrittenem Sehnervenfaserverlust matt und stumpf erscheinendes Reflektivitätsbild, Gefäße treten relativ prominent hervor (Abb. 1.59 b).

Parameterdaten: Kombination mehrerer stereometrischer Variablen zur Beschreibung der Papillentopographie, Interpretation unter Berücksichtigung des Graphikteils. Hornhautradius korrigierte Richtgrößen für Papillen mit Flächenwerten um 2,0 0,5 mm2 (Normalbefund):

–Tiefe ( ) 0,3 mm.

–E/P Quotient 0,32 (Quotient aus Exkavationsfläche zu Papillenfläche).

–“Steilheit„ -0,15.

1.18 Bildgebende Verfahren

–Randsaumvolumen 0,25 mm3.

–RNFLT 0,2 mm (Dicke der retinalen Nervenfaserschicht, indirekt bestimmt).

–RNFL-Querschnitt 1,0 mm2.

Hinweis: Die Messwerte für Makropapillen sind jeweils größer, Papillen mit schrägem Eintritt haben größere Werte für Randsaumdaten.

Fluoreszenzangiographie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Definition: Methode zur Darstellung des Blutflusses in Netzhautund Aderhautgefäßen nach der Injektion von Na-Fluorescein.

Indikation: Darstellung von Augenhintergrund-Veränderungen, z. B. zystoides Makulaödem (S. 287); diabetische Fundusveränderungen (S. 266).

Durchführung: Fluorescein-Moleküle, angeregt durch Licht kürzerer Wellenlänge

(blaues Licht, 465 – 490 nm) emittieren Licht längerer Wellenlänge (gelb-grün 520 – 530 nm); 70 – 85% des Fluoresceins (F) werden an Serumproteine gebunden; weder das gebundene noch das freie F. können beim Gesunden die retinale Zirkulation verlassen (ungefenstertes Endothel).

Voraussetzungen:

1.Mydriasis (S. 37).

2.Legen eines venösen Zugangs in eine Armvene; 5 ml Fluorescein-Lösung 10% i. v. (Alcon-Thilo); Kinder ca. 7,7 mg/kg.

3.Bereithalten von: Intubationsbesteck, Beatmungsgerät, Adrenalin 1: 10 000 0,5 – 1 ml zur langsamen i. v. Inj. und 1 Amp. Fortecortin Mono 100 (Kdr. Mono 40) zur i. v. Inj.; beim Auftreten einer schweren anaphylaktischen Reaktion, eines Atemstillstandes wird Adrenalin vor dem Kortikosteroid gespritzt.

4.Funduskamera mit blauem Erregerfilter, gelbgrünem Sperrfilter (Patient sitzt, Arm gestreckt).

Technik: Rotfreies Photo; schnelle (2 – 3 Sek.) Fluorescein-Injektion in venösen Zugang (liegen lassen bis zum Abschluss der Untersuchung); Photos 5 – 25 Sek. lang in 1 Sek.-Intervallen; Spätphasenphotos nach 10/20 Min.

Nebenwirkungen: Verfärbung von Urin und Haut, Brechreiz, Kopfschmerzen; allergische Reaktionen: Urtikaria, phototox. Reaktion (nach Sonnenlicht-Expositi- on Erythem, Ödem, Schmerzen); sehr selten: anaphylaktischer Schock, Atemstillstand.

Kontraindikationen: Sensibilisierung gegen Fluorescein, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft (keine ausreichenden Erfahrungen); Mastektomie; Chirurgie der axillären Lymphknoten.

Beurteilung: 4 überlappende Angiogrammphasen (Arm-Retina-Zeit: 8 – 20 Sek.):

1.Präarterielle Phase: Chorioidale Füllung 1 Sek. vor der arteriellen, diffuse Leckage aus dem gefensterten chorioidalen Endothel führt zu marmorierter Hintergrundfluoreszenz; Helligkeit abhängig vom Melaningehalt des retinalen Pigmentepithels (RPE), das als Filter wirkt; Füllung zilioretinaler Gefäße und der Kapillaren des N. opticus.

2.Arterielle Phase: Arterielle Füllung.

3.Arteriovenöse (kapilläre) Phase: Arterien, Kapillaren komplett gefüllt, bis zum lamellären Fluoresceinfluss in den Venen.

4.Venöse Phase: Venöse Füllung.

Norm: Fluorescein verbleibt im retinalen Gefäßsystem; Fovea erscheint dunkel (Blockade der chorioidalen Fluoreszenz durch Xanthophyll, RPE, Avaskularität); Fluoreszenz des N. opticus im Spätphoto (20 Min.).

Pathologisch:

1.Hyperfluoreszenz: Fensterdefekt des RPE (Größe konstant); Ansammlung von Flüssigkeit unter einer RPE-Abhebung, Ansammlung von Flüssigkeit zwischen

RPE und neurosensorischer Retina; Leckage aus dem retinalen Gefäßbett, Leckage aus chorioidalen oder retinalen Neovaskularisationen (Größenzunahme

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

1

Untersuchungen

71

1

Untersuchungen

72

1.18 Bildgebende Verfahren

im Zeitverlauf); abnorm lange Retention von Fluorescein in Geweben (z. B. Drusen); Leckage im Bereich des N. opticus bei Papillenödem.

2.Hypofluoreszenz: Blockade der Fluoreszenz, z. B. Hyperpigmentation, Lipofuszin, Blut; chorioidale oder retinale Gefäßverschlüsse.

Beachte: Zur Beurteilung von Fluoreszenzangiogrammen sollte ein zeitgleiches Farbphoto hinzugezogen werden.

Videofluoreszenzangiographie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikation: Darstellung von Augenhintergrundveränderungen.

Durchführung: Mittels eines Scanning-Laser-Ophthalmoskops oder modifizierter Funduskamera mit digitalem Bildspeicher werden Fluoreszenzangiogramme mit hoher zeitlicher und geometrischer Auflösung aufgezeichnet.

Beurteilung: die Auswertung über ein Bildanalysesystem erlaubt die Beurteilung der kapillaren Fließgeschwindigkeit und der Kapillardichte im perimakulären Kapillarnetz.

Indozyanin-Grün-Angiographie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Definition: Methode zur Darstellung der Augenhintergrundgefäße nach der Injektion von Indozyanin-Grün.

Indikation: z. B. chorioidale Neovaskularisation (S. 282).281

Durchführung: Angiographie mit Indozyanin-Grün als Farbstoff und einem mit Infrarotlaserdiode versehenen Scanning-Laser-Ophthalmoskop (SLO). Indozyanin wird zu 98% an Blutalbumine gebunden, verlässt im Gegensatz zum Fluorescein kaum fenestrierte Aderhautkapillaren; Wellenlänge 830 nm wird von Xanthophyll überhaupt nicht, vom Pigmentepithel zu 10% absorbiert; Fluoreszenzintensität 4% derjenigen von Na-Fluorescein (mit konfokalem SLO simultane Indozyanin-Grün und Fluoreszenzangiographie möglich).

Beurteilung: Ermöglicht wird insbesondere die Darstellung der Aderhaut; Abgrenzung von chorioidalen Neovaskularisationen (vgl. S. 282) oft besser möglich als bei der Fluoreszenzangiographie.281

Doppler-Sonographie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Definition: Verfahren der Ultraschalldiagnostik zur Bestimmung der Blutflussgeschwindigkeit in Gefäßen.

Indikation: z. B. Zentralarterienverschluss (S. 273); Retinopathie bei chronisch okulärer Hypoxie (S. 275).

Durchführung: Aus reflektierten Ultraschallwellen kann auf die Geschwindigkeit der Blutströmung eines Gefäßes geschlossen werden. Duplex-Scanning oder -Sono- graphie: Kombination von Ultraschall-B-Bild und Dopplersonographie, auch farbkodiert und für orbitale Gefäße möglich.

Beurteilung: z. B. Karotisstenosen von 50% können mit hoher Treffsicherheit nachgewiesen werden.

Echographie (Prinzip)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Definition: Echographie= Ultraschalluntersuchung; hochfrequente Schallwellen erzeugen Echos, wenn sie auf akustisch unterschiedliche Oberflächen stoßen.

Indikation: z. B. zur Augenlängenmessung (Biometrie); besonders bei trüben Medien Darstellungsmöglichkeit des hinteren Augenabschnitts, z. B. Ausschluss einer Netzhautablösung bei Glaskörperblutung; zur Differenzialdiagnose von Hinterab- schnitt-Tumoren, Sehnervenerkrankungen und Orbitaveränderungen; Biomikroskopie des Vorderabschnitts.

1.18 Bildgebende Verfahren

Durchführung:

Oberflächenanästhesie mit z. B. Oxybuprocain 0,4% AT.

Instrumentarium: Ultraschallgerät; Schallköpfe (Transducer) zwischen 6 – 20 MHz (standardisierte Kretz-A-Scan Einheit 8 MHz, B-Bild-Einheiten meist 10 MHz); 50 – 100 MHz B-Bild-Transducer für die Biomikroskopie des Vorderabschnitts; Wasserbad-Vorlaufstrecke zur Biometrie und Vorderabschnittdarstellung; Kontaktgel für übrige Untersuchungen (Standardisierung, Eichung s. Spezialliteratur).

Beurteilung:

A-Bild (Zeit-Amplituden-Darstellung; Abb. 1.60a): Eindimensionales Bild; je mehr

Ultraschall reflektiert wird, um so höher ist der Ausschlag der Echozacken; je größer der Abstand nach rechts, um so größer der Abstand des Schallkopfes von der reflektierenden Oberfläche.

B-Bild (Intensitätsmodulierte-Darstellung; Abb. 1.60b): Zweidimensionales Bild; je mehr Ultraschall reflektiert wird, um so heller sind die zur Darstellung verwendeten Lichtpunkte.

Für klinische Untersuchungen ist es wichtig, maximale Echosignale zu erhalten.

Biometrie: Messung der Achsenlänge des Auges von der Hornhautvorderfläche bis zur Vorderfläche der Retina; Normwert des Erw. etwa 24,3 mm (nach Lang; s. auch S. 446).

Ultraschall-Biomikroskopie des Vorderabschnitts: z. B. Darstellung der Kammerwinkelund Ziliarkörperregion, Plateau-Iris (S. 243).

Pachymetrie: Hornhautdickenmessung mit Ultraschall (auch optisch möglich, s. Spezialliteratur).

1

Untersuchungen

Untersuchungen

1.18 Bildgebende Verfahren

Intraorbitale Läsionen des Sehnervs, z. B. Neuritis nervi optici mit Spezialtechnik (s. o.) darstellbar; Aderhautmetastase vgl. Abb. 18.9, S. 358.

Kontrastmittel Gadolinium hilfreich bei z. B. Akustikusneurinom, Differenzialdiagnose Tumor/Ödem, Metastasen.

Schlechte Darstellung: Knochenläsionen, kalkhaltige Strukturen.

Positronenemissionstomographie (PET)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Definition: Schichtaufnahmeverfahren mit an ein Radiopharmakon gekoppelten Radioisotopen (Positronenstrahlern) zur Darstellung der Zellfunktion. Positronenstrahler sind Isotope, die unter Aussendung eines Betaplusteilchens zerfallen und wegen ihrer kurzen Halbwertzeiten (Min. bis Std.) in der Regel nicht natürlich vorkommen, sondern über Kernreaktionen (Zyklotron) künstlich entstehen. Positron = positiv geladenes Elektron.

Indikation: Neurologische, kardiologische, onkologische Fragestellungen; Therapiekontrollen.

Durchführung:

Kopplung eines Positronenstrahlers mit einem Radiopharmakon (z. Zt. gibt es 16; variiert nach zu untersuchendem Gewebe); das Radiopharmakon F 18-Desoxglu- kose (FDG) wird z. B. in Tumoren und deren Metastasen vermehrt verstoffwechselt und reichert sich dort an.

Wenn die Positronen des angekoppelten Isotops auf Elektronen treffen, zerstrahlen beide Teilchen gleichzeitig in Form von 2 Gammastrahlen, die genau im Winkel von 180 auseinanderweichen. Dies wird von einem PET-Scanner (Detektor und Hochleistungsrechner) registriert und zu Querschnittbildern verarbeitet; auch Stoffwechselvorgänge können qualitativ und quantitativ dargestellt werden (z. B. Glukoseverbrauch des Gehirns bei degenerativen Erkrankungen des Zentralnervensystems).

1

Untersuchungen