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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

Tarsomarginaltransplantat (TMT) nach Hübner

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Konzept: Transplantiert wird ein pentagonales Lidsegment, das aus dem Lidrand mit Wimpern sowie dem hinteren Lidblatt (Tarsus und Konjunktiva) besteht; der nichttransplantierte Anteil des vorderen Lidblattes (Haut und Muskulatur) wird durch eine Verschiebeplastik (Abb. 31.9, 31.10) ersetzt.

Prinzip: Pentagonale Keilexzision bis 8 mm Breite (abhängig von der Lidelastizität) vom Unteroder Oberlid der Gegenseite; die Transplantatbreite oder die Anzahl der erforderlichen Exzisate richtet sich nach der Defektgröße, die nach erfolgter Kanthotomie und Kantholyse am zu rekonstruierenden Auge verblieben ist; die Entnahmestelle wird primär adaptiert; vom TMT werden bis auf die lidrandnahen 2 mm Haut und Muskularis abpräpariert; das TMT wird anschließend in den Lidranddefekt spannungsfrei eingenäht: Tarsusfixation lateral und medial mit z. B. Vicryl-Einzel- knopfnähten (EKN) 6 – 0, fornixnahe Fixation mit z. B. Vicryl EKN 8 – 0, Lidkantennähte mit z. B. Seide 7 – 0; das freie Lidrandtransplantat muss anschließend durch eine Verschiebeplastik (Abb. 31.11) gedeckt werden.

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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

Tränenwegringintubation

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Konzept: Wiederherstellung eines traumatisch durchtrennten Kanalikulus durch Schienung des Tränenröhrchens über einen Silikonschlauch.

Prinzip:

Tropfanästhesie, Infiltrationsanästhesie.

Einführen einer Pigtailoder Retrogradsonde über das dem verletzten Kanalikulus zugehörige Tränenpünktchen.

Retrograde Sondierung des unbeteiligten Tränenpünktchens.

Einführen eines silikonummantelten Fadens zur Tränenwegsschienung (Abb. 31.12).

Wundadaptation in unmittelbarer Nähe des Tränenkanälchens mit Vicryl 8 – 0 unter dem Operationsmikroskop; Tarsusadaptation mit Vicryl 5 – 0 oder 6 – 0; Lidkantennähte und Hautnähte mit Seide 7 – 0 (Abb. 31.12b).

Die Fadenenden der Ringintubation werden gekürzt und innerhalb des Silikonmantels verknotet; anschließend wird der Silikonschlauch in den Kanalikulus hineinrotiert.

Der Silikonschlauch sollte unter wöchentlicher vorsichtiger Mobilisierung nach Möglichkeit 3 Monate, zumindest jedoch 6 Wochen belassen werden.

Abb. 31.12 · a Pigtail-Sonde mit silikonummanteltem Faden; b u. c schichtweiser Wundverschluss nach Ringintubation (nach Beyer-Machule)

Dakryozystorhinostomie

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31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

Darstellen und Anschlingen des medialen Lidbändchens (z. B. Vicryl 5 – 0 doppeltarmiert); Durchtrennen des Lidbändchens.

Darstellen der oberen Tränensackkuppe; Skalpellinzision des Periosts oberhalb der Crista sacci lacrimalis; Tränensackmobilisation durch Lösen des Periosts mittels Raspatoriums; Verlagern des Tränensackes nach lateral.

Vorsichtige Knochentrepanation, ohne die Nasenschleimhaut zu verletzen; Erweiterung der Trepanationsöffnung mittels Knochenstanze auf mindestens 1 cm Durchmesser.

Vertikale Skalpellinzision der Nasenschleimhaut, Bipolatorkauterisation bei Bedarf.

Einführen einer Spülsonde in das untere Tränenpünktchen und Tonisieren des Tränensackes mit physiologischer NaCl-Lösung oder Methylenblau.

Skalpellinzision der Tränensackwand ab externo an der Stelle, an der sich die nach medial vorgeschobene Sonde befindet (Abb. 31.13); bei Verwendung von Methylenblau zur Markierung der Tränensackschleimhaut wird zunächst lediglich eine sehr kleine Inzision angelegt und der austretende Farbstoff abgetupft; bei ausgedehnter Inzision droht bei promptem Farbstoffaustritt der Verlust der Übersichtlichkeit über das Operationsgebiet; anschließend vollständige Eröffnung des Tränensacks medial; hierdurch wird eine vordere und eine hintere Tränensackwand gebildet.

Der Nasenschleimhautlappen wird mit Vicryl-Einzelknopfnähten 6 – 0 mit der Tränensackhinterwand vernäht.

Einlegen eines Gummifingerlings in die Anastomose, dessen distales Ende mit der endonasalen Tamponade verknotet wird.

Annähen der vorderen Tränensackwand medial an das Periost.

Hautverschluss nach Refixation des medialen Lidbändchens (s. u.).

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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

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Weitere operative Eingriffe

32.1 Weitere operative Eingriffe

32Weitere operative Eingriffe

32.1Weitere operative Eingriffe

Enukleation

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Konzept: Entfernung des Bulbus oculi unter Belassung von Lidern, Bindehaut, Te- non-Kapsel und Augenmuskeln.

Indikation: z. B. intraokulare Malignome; schmerzhaftes, therapieresistentes Neovaskularisationsglaukom am blinden Auge; schmerzhafte Phthisis bulbi.

Vorbehandlung: Präoperative lokale Medikation am Operationstag:

Bei unauffälligem Vorderabschnitt, Mydriasis zum Spiegeln des Augenhintergrundes durch den Operateur unmittelbar präoperativ (Seitenverifizierung).

Bei Operation in Intubationsnarkose zusätzliche parabulbäre Injektion (S. 447) zur Blutungsneigungsreduktion nach Sehnervendurchtrennung.

Nachbehandlung: Postoperativ lokal antibiotische AS (z. B. Gentamicin AS 3-mal tgl.), Druckverband für 24 Std.

Prinzip:

Zirkuläre Bindehauteröffnung am Limbus, Lösen der Adhärenzen von Tenon und Sklera durch Spreizen mit stumpfer Schere in den schrägen Quadranten zwischen den Ansätzen der Mm. recti.

Anschlingen der Mm. recti (z. B. Vicryl 5 – 0) und Absetzen am skleralen Ansatz (drei Muskeln), ggf. nach Bipolatorkauterisation; Absetzen des vierten Muskels (meist M. rectus medialis) unter Belassen eines Muskelstumpfes von ca. 3 – 4 mm Länge.

Fassen des Bulbus am Muskelstumpf und Durchtrennen des Optikus mit der Enukleationsschere.

anschließend können der Bulbus aus der Orbita luxiert (bei großem Bulbus zuvor Lidsperrer entfernen) und die Mm. obliqui abgetrennt werden.

Blutstillung durch Kompression mit Watteträgern für 5 – 10 Min.; falls erforderlich, gezielte Bipolatorkauterisation.

Abb. 32.1 · a und b Handhabung einer Augenprothese; a wird nach erfolgter Händedesinfektion mit dem Finger oder einem Glasstäbchen das Unterlid unter den Prothesenrand gedrückt, fällt die Prothese in die aufgehaltene Hand; b zum Einsetzen wird die Prothese kurz mit 0,9%iger steriler Kochsalzlösung befeuchtet und mit einer Hand an der breitesten Stelle zwischen Daumen und Zeigefinger gefasst. Dabei wird sie so ausgerichtet, dass die Ausbuchtung zur Nase zeigt und der breite Teil zur Schläfe gerichtet ist. Die andere Hand zieht das Oberlid etwas ab. Während der Patient nach unten sieht, wird die Prothese vorsichtig unter das Oberlid geschoben. Blickt der Patient anschließend bei leicht abgehobenem Unterlid nach oben, kann die Prothese auch in den unteren Bindehautsack gleiten.

32.1 Weitere operative Eingriffe

Einsetzen des passenden Orbitaimplantates und Refixation der geraden Augenmuskeln am Implantat.

Tabaksbeutelnaht der Tenon mit resorbierbarem Faden (z. B. Vicryl 5 0).

Bindehautadaptation mit z. B. Vicryl 7 – 0 oder Seide 7 – 0.

Bulbus an ophthalmopathologisches Labor zur histologischen Untersuchung einsenden; Standardfixierung: Formalin, bei speziellen Fragestellungen zuvor Rücksprache mit aufarbeitendem Labor.

Anpassung einer vorläufigen Prothese in der Regel am 5. postoperativen Tag; Handhabung einer Prothese s. Abb. 32.1a und b.

Bei Hornhautspender-Bulbusentnahme erfolgt die Bindehauteröffnung limbusfern, um mit der umgeschlagenen Bindehaut die Spenderhornhaut bedecken zu können.

Biopsie der A. temporalis

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Konzept: Partielle Arterienexzision zur histologischen Diagnosesicherung bei Verdacht auf Arteriitis temporalis (S. 373); ein negativer histologischer Befund schließt das Vorliegen einer Arteriitis temporalis nicht aus. Präoperativ Doppler-Sonogra- phie zum Ausschluss einer hämodynamisch relevanten Stenose der A. carotis interna; die Biopsie ist kontraindiziert, wenn die Temporalarterie in einen ipsilateralen Karotiskollateralkreislauf einbezogen ist.

Prinzip:

Rasur und Desinfektion des Operationsfeldes.

Steriles Markieren des meist verhärtet tastbaren Arterienabschnittes (Abb. 19.8, S. 373).

Infiltrationsanästhesie mit Adrenalinzusatz (S. 447).

Skalpellschnitt (2 cm) entlang der Gefäßmarkierung; die Arterie liegt unmittelbar unter der Faszie.

Gefäßpräparation durch stumpfes Spreizen und Unterminieren.

Distale und proximale Ligatur mit z. B. Vicryl 4 – 0.

Exzision eines 1,5 cm langen Arterienabschnittes.

Hautnaht: z. B. Prolene 7 – 0 fortlaufend.

Das Exzisat wird befeuchtet (z. B. Kompresse oder Tupfer mit Ringer-Lösung) unfixiert zur Gefrierschnitteinbettung in die Histopathologie weitergeleitet.

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Weitere operative Eingriffe

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Auszüge aus dem Operationenschlüssel nach 301 SGB V

33 Auszüge aus dem Operationenschlüssel

33 Auszüge aus dem Operationenschlüssel nach § 301 SGB V

Für die Prozedurenkodes sind die Zusatzkennzeichen:

R (rechts), L (links), B (beidseitig) bei Eingriffen an den Augen verpflichtend.

Nähte

33 Auszüge aus dem Operationenschlüssel

Operationen an Iris, Ziliarkörper, Vorderkammer und Sklera (Auswahl)

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Auszüge aus dem Operationenschlüssel nach 301 SGB V

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Auszüge aus dem Operationenschlüssel nach 301 SGB V

Operationen an Orbita und Augapfel

33 Auszüge aus dem Operationenschlüssel

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Auszüge aus dem Operationenschlüssel nach 301 SGB V