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Augenmuskelchirurgie

30.1 Augenmuskelchirurgie

Tabelle 30.1 · Ungefähre Dosierung der Fadenoperation am M. rectus medialis bds. (nach Kaufmann)

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Kombinierte Schieloperation

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Konzept: s. Allgemeines, S. 485 .

Haupindikation: Strabismus mit stabilem Schielwinkel.

Prinzip:

Konvergente Schielwinkel: Rücklagerung des M. rectus medialis mit Resektion des

M.lateralis.

Divergente Schielwinkel: Resektion des M. rectus medialis und Rücklagerung des

M.rectus lateralis.

Bei der Operation eines Muskels werden etwa 0,7 – 1 Schielwinkel/mm reduziert, bei der kombinierten Operation etwa 1,5 – 2 /mm; die Genauigkeit liegt bei etwa 3 – 4 ; das Verhältnis Nahwinkelreduktion zu Fernwinkelreduktion ist etwa 1,06: 1. Der Operationseffekt ist abhängig von der Bulbuslänge: Je geringer die Bulbuslänge, umso größer der Effekt (bei längerem Bulbus ist der Effekt entsprechend geringer).

Tabelle 30.2 · Grenzwerte der Rücklagerungs-/Resektionsstrecken

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30.1 Augenmuskelchirurgie

Abb. 30.1 · Schema der Muskelrücklagerung (nach von Noorden)

Sklerale Refixation des Muskels mit limbusparalleler Nahtführung, Bulbusstabilisierung mit Pinzette am ursprünglichen Muskelansatz (Abb. 30.1).

Bindehautverschluss mit z. B. Vicryl 7 – 0.

Operationsprinzip der Muskelresektion:

Zunächst identisches Vorgehen wie bei der Rücklagerung.

Nach Freipräparation des Muskels wird der Schielhaken unter den Muskelbauch geführt; die zu resezierende Strecke wird mit dem Zirkel vom oberen und unteren Muskelansatz aus abgemessen und auf der Muskeloberfläche markiert.

Eine Muskelklemme wird zwischen Ansatz und Markierung eingeführt und gesichert.

Abtrennen des Muskels unmittelbar am Skleraansatz.

Zwei doppeltarmierte Vicryl-Nähte 6 – 0 werden U-förmig im Skleraansatz verankert, hinter der Klemme in Höhe der Markierung durch den Muskel geführt und angeschlungen.

Der überstehende Muskelstumpf wird durch Scherenschlag reseziert, die Nähte werden endgültig geknotet.

Bindehautverschluss mit Vicryl-Einzelknopfnähten 7 – 0.

Bilaterale Rücklagerung des M. rectus medialis

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Konzept: s. Allgemeines S. 485 .

Hauptindikation: Bedarf einer betonten Nahwinkelreduktion, z. B. bei dekompensierter Esophorie mit leichtem Konvergenzexzess.

Nebenwirkung: Adduktionseinschränkung.

Prinzip: vgl. oben: Prinzip der Muskelrücklagerung; das Verhältnis der Nahwinkelreduktion zur Fernwinkel-Reduktion beträgt etwa 1,7: 1,0.

Operation der Mm. obliqui

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Konzept: siehe Allgemeines S. 485 .

Hauptindikation: Alphabetsymptome (A-/V-Symptom).

Prinzip:

Faltung des M. obliquus superior, Rücklagerung des M. obliquus inferior reduziert die Vertikaldeviation in Adduktion um etwa 1 /mm (größere Reduktion in Elevation).

Kombinierte Operationen an beiden Mm. obliqui bewirken höhere Schielwinkelreduktion von etwa 1,5 /mm.

V-Symptom: Beidseitige Faltung der Mm. obl. sup. (der Sehne) oder beidseitige

Rücklagerung der Mm. obl. inf.; Inkomitanz damit um max. 10 zu vermindern.

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Augenmuskelchirurgie

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Augenmuskelchirurgie

30.1 Augenmuskelchirurgie

A-Symptom: Beiderseits Rücklagerung der Mm. obl. sup.; Inkomitanz damit um max. 10 zu reduzieren.

Komplikationen: s. Allgemeines (S. 485) und postoperatives Brown-Syndrom (S. 417).

Augenmuskeloperation bei paretischem Schielen

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Konzept:

Operationsziel: Doppelbildfreiheit im Gebrauchsblickfeld.

Operationszeitpunkt: Der Zeitpunkt der chirurgischen Intervention ist in der Literatur umstritten, bei Erwachsenen werden 6 – 12 Monate abgewartet, Spontanremissionen sind in einem kleinen Prozentsatz aber auch später beschrieben.

Prinzip:

1.Verbesserung der Stellung des gelähmten Auges durch Resektion, Vorlagerung, Faltung des gelähmten Muskels bei gleichzeitiger Schwächung des Antagonisten durch Rücklagerung.

2.Prinzip der Gegenparese, Operation am nicht paretischen Auge: Schwächung des kontralateralen Synergisten (z. B. Fadenoperation, Rücklagerung).

– 1. und 2. nur möglich bei Restfunktion des betroffenen Muskels.

3.Bei Paralysen Übernahme der ausgefallenen Muskelfunktion durch andere Muskeln nach Muskeltransposition. Prinzip der Muskeltransposition: Ansatzverlagerung von Anteilen gesunder Muskeln zum Ersatz der Funktion des paralytischen Muskels.

4.Evtl. Botulinumtoxin-A-Injektionen (Antagonistenschwächung).

31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

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31.1Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

Allgemeines

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Konzept: Wiederherstellung von Lidmorphologie und Lidfunktion.

Vorund Nachbehandlung:

Präoperative lokale Medikation: Im Vorbereitungsraum Tropfanästhesie,

Postoperative lokale Medikation: Antibiotische AS (z. B. Gentamicin AS 2- bis 3- mal tgl.), Verband; bei freien Transplantaten Druckverband mit Gewebekompression, bei Schwenklappenplastiken lediglich fester Verband; bei überschießender Narbenreaktion Einmassieren steroidhaltiger Augensalben (z. B. Ficortril 2,5% AS); bei Verschiebeplastiken, freien Transplantaten und periostaler Fixation systemische Antibiose, z. B. Tetracyclingabe oral.

Prinzip:

Sämtliche Skalpellschnitte ab externo sollen in ihrem Verlauf entlang der Hautspaltlinien erfolgen, der Schnitt selbst durch entsprechende Klingenhaltung stets senkrecht zur Hautoberfläche.

Eine pinzettenbedingte Wundrandtraumatisierung muss vermieden werden.

Wundverschluss:

–Hautbereich: Seide 7 – 0 oder Prolene 7 – 0

–Subkutanund Intertarsalnähte: Vicryl 7 – 0/6 – 0 / 5 – 0

– periostale Fixation und Lidbändchenadaptation: Suturamid 6 – 0, ggf. Vicryl 5 – 0.

Insbesondere bei kosmetischer Indikationsstellung und Tumorchirurgie sollte, wenn irgend möglich, eine präoperative Fotodokumentation erfolgen.

Chalazionoperation

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Prinzip:

Bindehaut-Tropfanästhesie, transkutane Infiltrationsanästhesie;

Mittels einer Chalazionklemme kann das Lid ektropioniert gehalten werden.

Bei konjunktivaler Inzision (ab interno): Skalpellschnitt senkrecht zum Lidrand (parallel zu den Meibom-Ausführungsgängen), ohne den Lidrand selbst zu inzidieren (Abb. 31.1a).

Bei kutaner Inzision (ab externo): Schnitt lidrandparallel entlang der Lang-Haut- spannungslinien;

Der Chalazioninhalt wird mit scharfem Löffel kürettiert (Abb. 31.1b).

Das Material sollte nach Möglichkeit, vor allem bei Rezidiven, histologisch untersucht werden (Ausschluss Malignom, z. B. Meibom-Karzinom).

Eine ggf. vorhandene fibröse Pseudokapsel kann mittels Scherenexzision entfernt werden.

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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

Wundverschluss: Bei Operation ab interno ist in der Regel kein Wundverschluss erforderlich; bei Operation ab externo Hautadaptation beispielsweise mit Seide 7 – 0 oder Prolene 7 – 0.

Operation bei Eversio puncti lacrimalis

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Konzept: Operative Einwärtswendung des nicht in den Tränensee eintauchenden unteren Tränenpünktchens.

Prinzip:

Tropfanästhesie; Anschließend Infiltrationsanästhesie; das mediale Unterlid kann mit einer Chalazionklemme evertiert gehalten werden; Skalpellschnitt ca. 3 mm unterhalb des Tränenpünktchens rautenförmig nach unten über jeweils ca. 3 mm nach temporal und nasal (Abb. 31.2); Exzision von Konjunktiva und subkonjunktivalem Gewebe (Tarsusrandstrukturen); Schnittrandadaptation mit versenkter Naht, z. B. Vicryl 7 – 0.

Gewünschter Effekt: Einwärtswendung des Tränenpünktchens.

Abb. 31.2 · Operation der Eversio puncti lacrimalis

31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

–Die Mersilenenaht mit der Tarsuszunge wird subkutan bis zu der Inzision geführt und dort periostal verankert.

–Schichtweiser Wundverschluss: Die nicht resorbierbare Mersilenenaht sollte durch subkutane Orbikularisadaptation (Vicryl) gut bedeckt werden.

Narbenektropium:

–Das zum Narbenektropium führende vertikale Hautdefizit muss durch eine Verschiebeplastik oder ein freies Hauttransplantat ausgeglichen werden.

–Hierzu wird 2 mm unterhalb der Lidkante ein Subziliarschnitt mit dem Skalpell angelegt.

–Die Lidkante wird durch eine oder mehrere Traktionsnähte (Seide 4 – 0) vertikal gespannt: Einund Ausstich erfolgen in der Mitte der Lidkante (intermarginal), die U-förmige Naht verläuft ca. 5 mm innerhalb des Tarsus lidkantenparallel; die Traktionsnähte können mit sterilem Pflaster an der Stirn des Patienten fixiert werden (Abb. 31.3a).

–Die Narbenzüge des vorderen Lidblattes werden subkutan präpariert, bis der Lidrand spannungsfrei auch ohne die Wirkung der Traktionsnähte in seiner natürlichen Position verbleibt.

–Das nach Narbenzuglösung in vollem Ausmaß erkennbare vertikale Hautdefizit wird durch eine Z-Plastik aus dem Unterlid (siehe Abb. 31.11 a u. b, S. 497), eine Schwenklappenplastik aus dem Oberlid (siehe Abb. 31.11c u. d, S. 497) oder durch ein freies Hauttransplantat vom Oberlid (Materialgewinnung entsprechend der Dermatochalasisoperation) oder von retroaurikulär gedeckt.

b

a

c

Abb. 31.3 · Ektropiumoperation mit horizontaler Hautverschiebung (nach Hatt)

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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

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31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

va liegende Gewebe (Aponeurose des Unterlidretraktors), Einund Ausstich in den am Schnittoberrand befindlichen Orbikularis;

–Nach provisorischem Knoten sollte der Lidrand beim Abblick folgen.

–Endgültiges Knoten der Vicrylfäden, separater Hautverschluss.

Retraktorenfaltung ab interno:

–3 mm unterhalb der Lidkante wird eine Subziliarschnitt angelegt.

–Doppelt armierte Vicryl-Fäden 5 – 0 werden U-förmig im unteren Fornix mit einem Abstand von 2 – 3 mm eingestochen, am Tarsusvorderrand entlang geführt und im Subziliarschnitt vorläufig geknotet.

–Gewünschter Effekt: Minimale Lidkantenevertierung, Mitbewegung des Unterlidrandes bei Abblick.

–Separater Verschluss des Subziliarschnittes.

Schöpfernaht: Das oben beschriebene Nahtprinzip lässt sich sehr einfach auch als „Bettkantenprozedur“ bei immobilen Patienten nach Tropfund Unterlidinfiltrationsanästhesie mit einer einzelnen U-förmig geführten Seidennaht 5 – 0 vornehmen, die ohne zusätzlichen Hautschnitt transkutan unmittelbar unterhalb der Zilienreihe ausgestochen wird (Abb. 31.4); nach dem Knoten resultiert ein gewünschter Übereffekt in Form einer geringgradigen Ektropionierung der Unterlidkante; die Schöpfernaht wird ca. 10 – 14 Tage belassen.

Abb. 31.4 · Prinzip der Retraktorenraffung durch Schöpfernaht

Altersabhängiges Entropium mit horizontaler Liderschlaffung: Werden die oben dargestellten Techniken der Entropiumkorrektur bei bestehender horizontaler Liderschlaffung angewendet, resultiert bei erfolgreicher Retraktorenrefixation zumeist eine Ektropiumstellung des Unterlids; diese kann im Rahmen des Ersteingriffes oder als Zweitoperation prinzipiell wie bei einer Ektropiumoperation korrigiert werden; die Existenz vielfältiger weiterer Methoden zur operativen Entropiumkorrektur weist auf die bei allen Techniken innerhalb einiger Jahre gegebene Rezidivneigung hin.

Kryoepilation

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Konzept: Zerstörung der Haarfollikel unerwünschter Zilien durch Kälteapplikation mit doppeltem Gefrierzyklus.

Prinzip:

Tropfanästhesie; anschließend Infiltrationsanästhesie des Lides im Bereich der fehlstehenden Wimpern;

Die Austrittstelle der jeweils zu entfernenden Zilie wird für 40 s durchgefroren, nach dem spontanen Auftauen wird der Vorgang einmal wiederholt; steht eine Temperaturmesssonde zur Verfügung, wird diese in den Tarsus eingestochen, die angestrebte Gewebetemperatur beträgt – 25 C; nach doppelter Kryoapplikation lassen sich die Zilien in der Regel mühelos epilieren; bei der Behandlung farbiger

Patienten sollte vor der Kryoapplikation eine intermarginale Lidspaltung vorge-

31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

nommen werden, um das innere Lidblatt selektiv therapieren zu können und das Risiko einer kosmetisch störenden Hautdepigmentierung zu vermeiden.

Marginale Tarsorrhaphie

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Konzept: Temporäre Lidspaltenverkürzung durch Adaptation der Lidränder bei ungenügendem Lidschluss zur Prophylaxe und Therapie einer Expositionskeratopathie.

Prinzip:

Tropfanästhesie; anschließend Infiltrationsanästhesie der Lidränder von temporal; die Weißfärbung der Lidkante weist auf eine ausreichende Infiltration des tarsalen Bindegewebes hin.

Im Bereich der geplanten Tarsorrhaphie werden die Lidkanten bis in den Lidwinkel mittels Skalpellschnitt oder durch Präparation mit feiner Exzisionsschere deepithelialisiert (Abb. 31.5a).

Die Vernähung der Lidränder erfolgt durch 3 bis 5 Matratzennähte mit doppeltarmierter Seide 5 – 0, die über Silikonstege unter größtmöglichem Zug geknüpft werden (Abb. 31.5b).

Die Länge der Lidkantenadaptation sollte den Bereich der mittelfristig gewünschten Tarsorrhaphie um ca. 2 mm überschreiten, da bei der marginalen Tarsorrhaphie eine spontane Dehiszenz des medialen Anteils zu erwarten ist.

Die Nähte verbleiben für mindestens 14 Tage; die marginale Tarsorrhaphie kann in örtlicher Betäubung mittels Scherenschlags sukzessiv erweitert oder komplett eröffnet werden.

Abb. 31.5 · Marginale Tarsorrhaphie

(nach Illiff)

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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

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Lid-, Bindehautund Tränenwegschirurgie

31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

ab

Abb. 31.6 · Dermatochalasisoperation (nach

Beyer-Machule)

Brauenptosisoperation

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Konzept: Refixation einer unter den oberen Orbitarand abgesenkten Augenbraue.

Prinzip:

Markieren des zu exzidierenden Haut-/Muskelüberschusses mittels Stift oder Methylenblau bogenförmig oberhalb der Braue; die Exzisionsbreite entspricht in etwa der Distanz zwischen Karunkel und lateralem Lidwinkel; der Brauenoberrand liegt im Bereich der unteren Begrenzung des apfelsinenscheibenförmigen Exzisates.

Infiltrationsanästhesie bis auf das Periost, Skalpellschnitt entlang der Markierung, Scherenexzision von Haut und Muskulatur, falls erforderlich Bipolatorkauterisation.

Wundverschluss: Mit tiefen Einzelknopfnähten (z. B. Vicryl 5 – 0) wird die unterhalb der Brauenregion liegende Muskularisschicht in gewünschter Höhe periostal fixiert; der Hautverschluss erfolgt z. B. mit Prolene 7 – 0 fortlaufend oder in Einzelknopftechnik.

31.1 Chirurgie von Lidern, Bindehaut und Tränenwegen

a

Gewünschter Effekt: Symmetrische Anhebung des Oberlids unter Beibehaltung der bogenförmigen Lidrandkonfiguration;

Bei zufrieden stellendem Resultat endgültige Tarsusfixation aller Nähte.

Separater Hautverschluss.

Chirurgie benigner und maligner Lidtumoren

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Konzept:

1.Vollständige Tumorexzision, bei Malignitätsverdacht schnelleinbettungskontrolliert.

2.Funktionelle und ästhetische Lidrekonstruktion; präoperative Fotodokumentation.

Prinzip:

Markieren des Sicherheitsabstandes in Abhängigkeit von der klinischen Tumordignität in 1 mm (benigne Tumoren) oder 3 mm (Malignome) mit Markierungsstift oder Methylenblau vor der Infiltrationsanästhesie.

Lokalanästhesie (S. 447).

Primäre Tumorentfernung durch Skalpell und Präparationsschere entlang den Markierungslinien.

Bei Mitbeteiligung des Lidrandes erfolgt die Exzision pentagonal (Abb. 31.8a).

Wenn immer möglich, sollte der konjunktivale Fornix erhalten werden.

Einzeitiges Vorgehen bei benignen Tumoren: Tumorexzision und Wundverschluss erfolgen während eines Eingriffs; dieses Verfahren kann gewählt werden, wenn die Wundrandadaptation ohne Verschiebeplastik problemlos möglich ist.

Wundverschluss: Tarsusadaptation mit z. B. Vicryl-Einzelknopfnähten 6 – 0; die Konjunktiva braucht nicht separat adaptiert zu werden; Lidkantennähte mit Sei- de-Einzelknopfnähten 7 – 0; Hautverschluss mit Seide 7 – 0.

Einsenden des Exzisates zur histologischen Untersuchung.

Zweizeitiges Vorgehen bei Malignomverdacht: Ist aufgrund der Defektgröße kein direkter Wundverschluss möglich, sollte vor der plastischen Rekonstruktion unbedingt der histologische Nachweis der Exzision im Gesunden erbracht sein:

–Exzision mit Blutstillung lediglich durch Kompression: Kauterisieren zur primären Blutstillung würde die histologische Beurteilung bei erforderlicher Nachresektion erschweren; Wundbedeckung mit z. B. Fucidine-Gaze, Verband; zusätzliche manuelle Kompression durch den Patienten für ca. 15 Min.

–Einsenden des Exzisates in Formalin zur Schnelleinbettung;

–in Abhängigkeit des Befundes am Folgetag entweder Nachexzision oder plastische Rekonstruktion.

Operationstechnik bei zweizeitigem Vorgehen, Lidrekonstruktion: Sorgfältige Entfernung des Fibrins vom Wundgrund, bis dieser frisch blutet, Deepithelisierung (Anfrischen) der Wundränder, anschließend plastische Rekonstruktion nach Defektausmaß (s. Tab. 31.1).

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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