Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Checkliste Augenheilkund 3 auflage_Burk_2005

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1.9 Augenvorderabschnitt

Tabelle 1.2 · Augeninnendruck mm Hg/kPa

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Zu breite Ringe: Zuviel Flüssigkeit, Untersuchung unterbrechen, Bindhautsack trocknen, Messung wiederholen

Weitere Geräte, z. B. Impressionstonometer nach Schiötz (misst die Tiefe der Eindellbarkeit der Hornhaut mittels eines mit bekanntem Gewicht belasteten Metallstempels), Non-contact-Tonometer mit Luftimpuls, Tonopen.

Bei Säuglingen und Kleinkindern Messung in Lokalanästhesie mit Handtonometern während des Fütterns oder in Narkose.

Beurteilung: Normwert 15 3 mm Hg; nach internationaler Einheit: 1,995 kPa 0,399 kPa (1 mm Hg = 0,133 kPa); zirkadianer Rhythmus: am niedrigsten im Wachzustand, am höchsten nach dem Erwachen aus Schlafphase mit langsamen Wellen, im Liegen gemessen.

Diaphanoskopie (Transillumination)

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Definition: Durchleuchtung des Auges mit einer Kaltlichtquelle zur Beurteilung der Transparenz.

Indikation: z. B. Verdacht auf einen soliden Tumor; Zystennachweis.

Durchführung: Tropfanästhesie z. B. Oxybuprocain 0,4%; Raum abgedunkelt. Kaltlichtquelle auf der Bindehaut über pathologischen Prozess aufsetzen.

Beurteilung: Pigmentierte Tumoren und Blut blockieren die Transmission von Licht, erzeugen Schatten, nicht pigmentierte Läsionen, seröse Flüssigkeiten sind transluzent.

Transpupilläre Technik: Beobachtung der Pupille.

–Norm: Ausgeprägter Rotreflex, unabhängig vom gewählten Quadranten,

–Pathologisch: Bei Lokalisation der Lichtquelle über der Läsion abwesender oder verminderter Rotreflex.

Transsklerale Technik: Beobachtung der der Lichtquelle gegenüberliegenden Sklera.

–Pathologisch: Verschattung.

Spaltlampen-Technik: Für den Vorderabschnitt: mit dem Spalt Fokussierung der Läsion, Lichtquelle auf den Quadranten mit der Veränderung aufsetzen, Ausschalten der Spaltlampen-Beleuchtung, Beobachtung im regredienten Licht.

Pathologisch: Läsion lässt kein Licht durch.

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1.10 Augenhintergrunduntersuchung (Funduskopie)

Normaler Augenhintergrund: Checkliste zur systematischen Beschreibung

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Papille: Randscharfe Begrenzung gegenüber der Umgebung; vital gefärbter, nasal leicht erhabener Randsaum; keine Exkavation (Aushöhlung) oder zentrale Exkavation mit konvexer Begrenzung (in Abhängigkeit von der Skleralkanalgröße); Gefäßbaum zentral oder leicht nasal.

Gefäße:

Fortgesetzte Zweiteilung (dichotomische Verzweigung) der vier Hauptäste der A. centralis retinae bis in die Netzhautperipherie; gleichmäßige, sich allmählich verjüngende Gefäßkaliber; heller Glanzstreifen entlang des Gefäßverlaufs; Netzhautarterien erscheinen etwas dunkler gefärbt als die Umgebung.

Vereinigung von vier Venenhauptstämmen aus den vier Netzhautquadranten im Papillenbereich; allmähliche, gleichmäßige Kaliberzunahme der Venen von der Netzhautperipherie zur Papille; gleichbleibende Gefäßkaliber im Bereich arteriovenöser Kreuzungen; Venen sind deutlich dunkler gefärbt als ihre Umgebung und die Arterien; Gefäßabgänge spitzwinklig (Abb. 19.2, S. 360, 361).

Makula: Foveolarreflex, bei jungen Patienten auch foveolarer Wallreflex; von den perimakulären Gefäßbögen ausgehende, der Fovea zustrebende, feine radiäre Gefäße, die an der zentralen avaskulären Zone von 0,4 bis 0,5 mm Durchmesser enden.

Retina: Gleichmäßige Funduspigmentierung; Netzhaut zirkulär anliegend.

Abb. 1.42 · Normaler Augenhintergrund (Fundus)

1.10 Augenhintergrunduntersuchung (Funduskopie)

Ophthalmoskopund Augenbewegungen des Patienten kann die Netzhaut beurteilt werden.

Beachte: Bei Vorschalten des Grünfilters bessere Beurteilung von z. B. Nervenfaserschicht und -defekten, Makulaveränderungen, Blutungen möglich.

Indirekte Ophthalmoskopie

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Definition: Verfahren zur Untersuchung des Augenhintergrundes.

Indikation: Im Vergleich zur direkten Ophthalmoskopie besserer Überblick über den Augenhintergrund bei kleinerer Vergrößerung; weniger Störeinflüsse durch Medientrübungen.

Durchführung:

Indirektes Ophthalmoskop oder binokulares indirektes Ophthalmoskop und 14 dpt bis 30 dpt Lupe, je nach gewünschter Vergrößerung.

Linse nah an das Auge des Patienten heranführen, langsam zurückziehen, bis zunächst Rotreflex und dann Netzhaut scharf sichtbar werden.

Durch Kopf und Augenbewegungen des Patienten (dieser sollte beide Augen geöffnet haben) und eigene Positionsveränderung alle Fundusbereiche inspizieren.

Indirekte Ophthalmoskopie an der Spaltlampe zur Beurteilung des hinteren Pols: Lupen von 60 dpt bis 90 dpt werden im koaxialen Strahlengang (Beleuchtungsstrahlengang = Beobachtungsstrahlengang) mit ca. 1,5 cm bis 1 cm Abstand vor das Patientenauge gehalten.

Beurteilung: Zur Dokumentation Blatt mit Uhrzeiten 1 bis 12 Uhr am besten verkehrt herum hinlegen, sodass die eigentliche 12-Uhr-Position bei 6 Uhr zu liegen kommt; die Veränderungen können dann nach dem gesehenen Bild eingezeichnet werden.

Beachte: Das virtuelle Bild ist invertiert und seitenverkehrt.

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1.11 Optik/Refraktion

Beurteilung: vgl. Abb. 1.43: (1) zentraler Kontaktglasanteil: 30 Sicht des hinteren Augenpols; (2) trapezförmiger (äquatorialer) Spiegel: ab 30 bis zum Äquator; (3) peripherer Spiegel: Äquator bis Ora serrata; (4) Gonioskopspiegel, in der Form eines halben Kreises: extreme Peripherie und Kammerwinkel.

Beachte: Die Bilder der Spiegel sind nur vertikal invertiert (d. h. z. B. Veränderungen bei 12 Uhr sind im Spiegel bei 6 Uhr zu sehen, aber rechte und linke Bildseite sind nicht vertauscht).

1.11 Optik/Refraktion

Reihensehschärfe

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Definition: Sehschärfenbestimmung mit Landolt-Ringen, die einen geringeren Abstand aufweisen als Einzeloptotypen (Def. s. o. unter Sehschärfe).

Indikation: Bei Amblyopie (Def. S. 401) Trennschwierigkeiten (crowding).

Durchführung: Landolt-Ringe sind auf Tafeln im Abstand von 17,2 oder 2,6 Winkelminuten angeordnet (C-Test nach Haase und Hohmann).

Beurteilung: Norm: Abstand 2,6 Winkelminuten: 6. – 7. LJ 0,5/9. – 10. LJ 1,0.

Nahvisus

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Definition: Sehschärfe in der Nähe.

Durchführung: Ermittlung mit Einzeloptotypen in 40 cm Abstand. Anmerkung: Lesetafeln, z. B. nach Nieden, dienen der Feststellung des Minimum legibile und werden bei der Bestimmung von Lesebrillen eingesetzt.

Strich-Skiaskopie

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Definition: Methode zur objektiven Refraktionsbestimmung.

Indikation: Vorwiegend zur Refraktionsbestimmung bei Kindern eingesetzt.

Durchführung: a) orientierend ohne Zykloplegie (Akkommodationslähmung); b) bei manifestem Schielen mit Atropin (Tab. 1.3, S. 37), c) sonst mit Cyclopentolat oder Mydriatikum (Tab. 1.3, S. 37).

Patient blickt beidäugig bei Orthophorie auf eine mindestens 5 m entfernte Optotype Visusgröße 0,1 (bei Kindern in dieser Entfernung geeignetes Fixationsobjekt schaffen).

Beachte: Bei Strabismus wird das gerade nicht untersuchte Auge abgedeckt.

Abstand des Untersuchers entweder 50 oder 67 cm.

Untersucher blickt durch Mittelloch des Skiaskops auf Pupille des Patientenauges (rechtes Auge/Skiaskop rechte Hand, linkes Auge/linke Hand).

Beurteilung bei Drehung des Skiaskopierspiegels um die Mittelachse:

1.Lichtschattengrenze wandert über die Patientenpupille:

a)Lichtbewegung in der Bewegungsrichtung des Spiegels Fernpunkt des Patientenauges liegt hinter dem Untersucherauge Emmetropie oder Hyperopie.

b)Lichtbewegung entgegen der Bewegungsrichtung des Spiegels Fernpunkt des Patientenauges liegt vor dem Untersucherauge Myopie.

2.Pupille bei Drehung abwechselnd homogen aufleuchtend und dunkel Umkehroder Flackerpunkt.

Untersuchungsgang/Beurteilung:

I. Zunächst senkrechte Strichstellung, paralleler Strahlengang (auf 5 m entfernter Wand scharfe Abbildung des Skiaskopierspaltes).

II. Skiaskopierspalt auf Patientenauge gerichtet, im Pupillarbereich unscharf zu erkennen (Breite des Spaltes im Pupillarbereich weicht von der Spaltabbildung auf der Iris ab, vgl. Abb. 1.45 a).

III.Falls Skiaskopierspalt im Pupillarbereich nicht abgrenzbar, 3 dptoder –3 dptGläser vorsetzen, bis besser zu erkennen.

IV. Prüfung auf Astigmatismus mit Strichrotation von 0 – 180 :

a)Kein Astigmatismus: Lichtband in der Pupille hat immer gleiche Richtung wie Lichtband auf der Iris (Abb. 1.45 a).

b)Astigmatismus: Lichtband in der Pupille hat nicht die gleiche Richtung wie Lichtband auf der Iris, vgl. z. B. Abb. 1.45 b. Es gibt nur 2 Stellungen, in denen Richtungsgleichheit besteht, diese entsprechen den astigmatischen Hauptachsen, ihre Lage ist nach dem Tabo-Schema (Abb. 1.46) zu ermitteln (z. B. Phoropter, Probiergestell). Der hyperope Hauptschnitt ist schmaler als der myope.

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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1.11 Optik/Refraktion

V. Divergenter Strahlengang (Spaltbild bedeckt gesamte Irisund Pupillenfläche): a) Kein Astigmatismus: Mit senkrechter Strichstellung bei Gegenläufigkeit so-

lange Minusgläser vorschalten bis der Flackerpunkt erreicht ist, bei Mitläufigkeit solange Plusgläser vorschalten, bis der Flackerpunkt erreicht ist.

Beachte: Von dem erhaltenen Wert muss noch die Glasstärke für die Korrektur des Skiaskopierabstandes in Abzug gebracht werden: 2 dpt (50 cm), 1,5 dpt (67 cm). Beispiel: bei – 2,0 dpt Flackerpunkt: 2,0 dpt – 2,0 dpt (50 cm Abstand) = – 4,0 dpt (notwendige sphärische Korrektur) oder bei 1,5 dpt Flackerpunkt: 1,5 dpt – 1,5 dpt (67 cm Abstand) = 0 dpt (notwendige sphärische Korrektur).

b)Astigmatismus: 1. der Skiaskopierspalt wird parallel zum hyperopen Hauptschnitt (Lichtband in der Pupille schmaler als das des myopen Hauptschnitts) ausgerichtet; Plusgläser vorschalten, bis der Flackerpunkt erreicht ist; der sphärische Wert ist bestimmt (abzgl. Skiaskopierglas, z. B. abzgl. 2 dpt bei 50 cm). 2. Der Skiaskopierspalt wird um 90 gedreht und parallel zum myopen Hauptschnitt ausgerichtet; Minuszylindergläser mit der Achsenlage des myopen Hauptschnitts werden vorgeschaltet, bis der Flackerpunkt erreicht ist; die notwendige Zylinderkorrektur und die Achsenlage können direkt abgelesen werden. Z. B. hyperoper Hauptschnitt – 2,0 dpt/100 , vorgeschalteter Minuszylinder mit Achsenlage des myopen Hauptschnitts – 2,0 dpt Achse 10 : – 2,0 dpt

– 2,0 dpt (50 cm Abstand) = – 4,0 dpt c. Zyl. – 2,0 Achse 10 (objektiv ermitteltes Korrekturglas).

VI. Kontrolle: Im Flackerpunkt führt eine Abstandsverkleinerung sofort zu Mitläufigkeit (Fernpunkt hinter dem Untersucherauge), eine Abstandsvergrößerung zu Gegenläufigkeit (Fernpunkt vor dem Untersucherauge). Im Flackerpunkt darf der Wechsel von konvergentem zu divergentem Strahlengang keinen Einfluss haben.

1.11 Optik/Refraktion

Untersuchungsgang (Vorschlag, in der Praxis bewährte Vorgehensweise):

I. Rechtes Auge frei, mit vorhandener Korrektion oder s. c. (sine correctione), lin-

kes Auge abgedeckt.

II. Sehzeichen der Größe 0,5 angeboten, Frage: Können Sie diese erkennen? Ja, weiter bei III, nein, weiter bei IV.

III.

1.Nach Tab. 1.4 kann die notwendige sphärische Korrektion nur noch 0,5 dpt betragen; Sehzeichen der Größe 0,8 anbieten und lesen lassen; anschließend soll ein rundes Sehzeichen fixiert werden.

Tabelle 1.4 · Beziehung Visus/sphärisches Korrektionsglas

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1.11 Optik/Refraktion

Rote Markierung kennzeichnet Minusachse

Minus-

achse

1.11 Optik/Refraktion

1.4.2.Graefe-Prisma vor dem linke Auge erzeugt für den Patienten zwei übereinanderliegende Prüffeldbilder (zwei Zahlen oben, zwei unten); das obere Bild wird vom linken, das untere Bild vom rechten Auge gesehen.

1.4.3.Rot-Grün-Filter erzeugt linke rote und rechte grüne Bildhälfte.

1.4.4.Bei unterschiedlicher Schwärzung der vier Zahlen sphärischer Abgleich wie unter 1.3.

IV. Sehzeichen der Größe 0,5 werden nicht erkannt, zurückgehen, bis 3 von 4 Testzeichen einer Reihe erkannt werden; zu erwartendes sphärisches Korrektionsglas s. Tab. 1.4.

a)Zunächst bestmögliche sphärische Korrektion und damit besten Visus ermitteln in Analogie zu 1.1. (wenn Visus 0,5, statt 0,25 dpt Gläser 0,5 dpt vorgeben), dann

b)Eine Visusstufe niedriger schalten und rundes Sehzeichen fixieren lassen; nach 1.2. fortfahren mit Kreuzzylinder 0,25, wenn Sehzeichen 0,5 erkannt werden und Kreuzzylinder 0,5, wenn Sehzeichen 0,5 erkannt werden.

c)Anschließend weiter nach 1.3. und 1.4.

Hilfsmittel-Richtlinien (Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung; letzte Änderung 01.01.2004)

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Die Voraussetzung für die Verordnung einer Sehhilfe zu Lasten der GKV (gesetzlichen Krankenversicherung) ist eine augenärztliche Untersuchung (Ausnahmen sind bestimmte Folgeverordnungen).

Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe (Brillengläser, Kontaktlinsen, vergrößernde Sehhilfen)

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Verordnungsfähig bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres und nach Vollendung des 18. Lebensjahres, wenn die Sehschärfe bei bestmöglicher Korrektur mit Brille oder Kontaktlinsen auf dem besseren Auge 0,3 (schwere Sehbeeinträchtigung Stufe 1 nach WHO-Klassifikation) beträgt.

Folgegläser nach Vollendung des 14. Lebensjahres verordnungsfähig bei:

Änderung der Gläserstärke um mindestens 0,5 (gilt auch bei Änderung eines Auges um 0,25 dpt und des anderen um – 0,25 dpt).

Myopie, wenn sich eine Sehschärfenverbesserung 20% erreichen lässt.

Bifokalgläser sind verordnungsfähig:

Wenn ständiges Tragen erforderlich ist (ggf. auch mit Planglasanteil).

Mit extra großem Nahteil bei Kindern und Jugendlichen zur Behandlung des akkommodativen Strabismus.

Indikationsliste für Lichtschutzgläser (Transmission 75% oder weniger):

Trübungen der brechenden Medien (Hornhaut, Linse, Glaskörper), die zu Lichtstreuungen führen.

Fehlende Pupillenverengung, andauernde, krankhafte Pupillenerweiterung.

Chronisch rezidivierende Reizzustände der vorderen und mittleren Augenabschnitte.

Entstellende Lidund Umgebungsveränderungen, Behinderungen des Tränenflusses.

Unerträgliche Blendungserscheinungen bei praktischer Blindheit; Lichtempfindlichkeit bei intrakraniellen Erkrankungen (z. B. Hirnverletzung, -tumor).

Totale Farbenblindheit; Ziliarneuralgie; Gläser ab 10 dpt.

Indikationsliste für Kunststoffgläser:

Kinder im Vorschulalter, unabhängig von der Gläserstärke; Kinder bis zum 14. Lebensjahr ab 5 dpt.

Gläser ab 6/– 8 dpt aus Gewichtsgründen; Brechkraftunterschied der Gläser ab

3 dpt.

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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