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Glaukomchirurgie

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28.1 Filtrierende Eingriffe

28Glaukomchirurgie

28.1Filtrierende Eingriffe

Trabekulektomie

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Konzept:

Antiglaukomatöse Eingriffe sollen eine Augeninnendrucksenkung auf das Niveau herbeiführen, bei dem keine fortschreitende Schädigung von Nervenfaserschicht und Sehnerv zu erwarten ist.

Filtrierende Eingriffe ermöglichen eine Kammerwasserdrainage in den Subkonjunktivalraum; die pathologische Widerstandssteigerung im Bereich der physiologischen Abflusswege wird umgangen (Abb. 28.1).

Hauptindikation: Primäres Offenwinkelglaukom (POWG), sekundäres Offenwinkelglaukom bei Pigmentdisperision oder Pseudoexfoliationssyndrom.

Abb. 28.1 · Flaches Sickerkissen nach Trabekulektomie

Vorbehandlung: Falls von den IOD-Werten vertretbar und keine Kontraindikationen von internistischer Seite bestehen, nach Indikationsstellung 4 Wochen vor Operationstermin anstelle der drucksenkenden Lokaltherapie:

Oberflächenaktive Steroide unter gleichzeitiger IOD-Senkung durch systemische Diamoxgabe (Dosierung nach Bedarf; „reversal therapy“ nach Hitchings).

Operationstag: Miosis (z. B. Pilocarpin 2% AT).

Nachbehandlung: Postoperative lokale Medikation: Mydriasis (z. B. Atropin AS 2- mal tgl.); Steroid/Antibiotikum AT, AS zur Nacht, Lochkapselverband.

Prinzip:

Bindehauteröffnung über ca. 80 am Limbus (fornixständiger Bindehautlappen) oder in Höhe des Ansatzes des M. rectus superior (limbusständiger Bindehautlappen).

Präparation einer äußeren Skleralamelle (ca. 5 mm 4 mm) in 1/3 bis 1/2 Skleradicke über die Blau-Weiß-Grenze des korneoskleralen Übergangsbereiches hinaus in die klare Hornhaut hinein (Abb. 28.2 a).

Exzision eines limbusparallelen rechteckigen Gewebestückes (ca. 2 mm 1,5 mm) aus der inneren korneoskleralen Lamelle; der zentrale Exzisionsrand reicht knapp über die Blau-Weiß-Grenze hinaus (Abb. 28.2 b).

Anlegen einer Iridektomie (Prävention einer Iristamponade).

Lockere Readaptation der äußeren Skleralamelle mit zwei oder mehr Nylon-Ein- zelknopfnähten 10 – 0.

28.1 Filtrierende Eingriffe

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Glaukomchirurgie

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Glaukomchirurgie

28.2 Widerstand reduzierende Eingriffe

28.2 Widerstand reduzierende Eingriffe

Viscokanalostomie mit tiefer Sklerektomie und

Spültrabekulotomie

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Konzept: Änderung des Kammerwasserabflusswiderstandes durch Dilatation des Schlemm-Kanals, induzieren einer „Sickerfiltration“.

Hauptindikation: Primäres/sekundäres Offenwinkelglaukom, juvenile Glaukome, einschließlich kongenitales Glaukom.

Vorbehandlung: Am Operationstag Miosis (Pilocarpin 2%).

Nachbehandlung: Steroid-Antibiotikum-Mischpräparat.

Prinzip: vgl. Abb. 28.3 a – d; Bindehauteröffnung; Präparation einer großen, bogenförmigen Skleralamelle (5 4,5 mm), ein Drittel Skleratiefe, bis in die klare Hornhaut; anschließend tiefe Skleraexzision bis direkt oberhalb des Ziliarkörpers; bei der Präparation Richtung Limbus wird „das Dach“ des Schlemm-Kanals entfernt; Präparation wiederum bis in die klare Hornhaut hinein, auf Höhe der Descemetmembran; Exzision der tiefen sklerokornealen Lamelle und Dilatation des Schlemm-Kanals durch Injektion hochvisköser Hyaluronsäure; Einführen der Spültrabekulotomiesonde temporal und nasal; Fixation der Skleralamelle mit Einzelknopfnaht (10,0 Vicryl); Bindehautverschluss mit 10,0 Vicryl.

a b

28.2 Widerstand reduzierende Eingriffe

Hauptindikation: Kongenitales Glaukom (Buphthalmus), juveniles Offenwinkelglaukom.

Vorbehandlung: Am Operationstag Miosis (Pilocarpin 2% AT).

Nachbehandlung: Steroid-Antibiotikum-Mischpräparat.

Prinzip: Der Eingriff wird wie bei der Trabekulektomie begonnen; nach Präparation der äußeren Skleralamelle wird durch einen zum Limbus radiär verlaufenden Schnitt mit der Rasierklinge der Schlemm-Kanal senkrecht zu seiner limbusparallelen Verlaufsrichtung eröffnet; nach beidseitigen kurzen Entlastungsschnitten in Verlaufsrichtung des Schlemm-Kanals wird die Trabekulotomiesonde eingeführt (Abb. 28.4 a) und anschließend unmittelbar hinter dem Schwalbe-Grenzring in die Vorderkammer eingeschwenkt; die äußere Skleralamelle und die Konjunktiva werden mit Nylon-Einzelknopfnähten 10 – 0 adaptiert.

Erfolg: Die Erfolgsquote wird mit 80% angegeben, häufig 2. Eingriff nötig.

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Glaukomchirurgie

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Glaukomchirurgie

28.3 Zyklodestruktive Eingriffe

mentepithel durch Scherenschlag mit limbusparallel geführtem Instrument (Abb. 28.5 b und c); Irisreposition meist durch Spateldruck von der Hornhautperipherie zum Hornhautzentrum ab externo möglich; ggf. Freispülen der Iridektomieschenkel durch Acetylcholininstillation; Verschluss des korneoskleralen Zuganges und Bindehautadaptation mit Nylon-/Vicryl-Einzelknopfnähten 10 – 0.

3mm

29.1 Netzhautund Glaskörperchirurgie

29 Netzhautund Glaskörperchirurgie

29.1 Netzhautund Glaskörperchirurgie

Plombenaufnähung bei foramenbedingter Netzhautablösung

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Konzept: Tamponade des Netzhautdefektes, anatomisch korrekte Wiederanlagerung der sensorischen Netzhaut an das retinale Pigmentepithel zur funktionellen Rehabilitation.

Vorund Nachbehandlung:

Präoperative lokale Medikation: Mydriasis.

Postoperative lokale Medikation: Steroid/Antibiotikum AS (z. B. Inflanegent AS 3- mal tgl.). Mydriatika, Verband.

Prinzip:

Bindehauteröffnung; Anschlingen der dem Loch/den Löchern benachbarten Mm. recti mit Zügelnähten.

–Lokalisation des Foramens mittels indirekter binokularer Ophthalmoskopie und Markierung des Areals z. B. durch episkleralen Diathermieeffekt.

–Induktion einer chorioretinalen Narbe um den Lochrand mittels Kryoretinopexie; Vermeidung der Kryoapplikation im Zentrum des Foramens, um die zusätzliche Freisetzung von proliferationsfähigen Pigmentepithelzellen in den Glaskörperraum nicht zu stimulieren.

–Zur Gewährleistung des Kontaktes zwischen retinalem Pigmentepithel und sensorischer Netzhaut bis zur Ausbildung einer chorioretinalen Narbe wird eine Schaumstoff-Plombe mit Matratzennähten episkleral fixiert (Abb. 29.1); der Abstand der skleralen Einstiche der Nähte (z. B. 5 – 0 Suturamid) sollte das 1,5fache der Plombenbreite betragen (z. B. 7,5-mm-Abstand bei einer 5-mm- Plombe).

–Bei hochblasig abgehobener Netzhaut kann die Drainage subretinaler Flüssigkeit nach außen durch eine Diathermiepunktion erforderlich sein.

–Die Diathermieapplikation erfordert eine Neutralelektrode am Patienten.

–Wundverschluss: Bindehautnähte mit z. B. Seide 7 – 0 oder Vicryl.

Komplikationen: Bulbusperforation durch Matratzennaht; Maßnahmen: Kryoretinopexie, ggf. Bulbustonisierung durch BSS-Instillation mit 27er-Kanüle über die Pars plana.

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Netzhautund Glaskörperchirurgie

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Netzhautund Glaskörperchirurgie

29.1 Netzhautund Glaskörperchirurgie

Abb. 29.2 · Prominenter Plombenwall nach Netzhautoperation

Cerclagebändchen bei foramenbedingter Netzhautablösung

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Konzept:

s. Plombenaufnähung S. 481 .

Bei multiplen Foramina, Traktionen im Bereich der Glaskörperbasis, Aphakieund Pseudophakieamotiones wird häufig eine zirkuläre Bulbuseindellung erforderlich Abb. 29.1b, c).

Vorund Nachbehandlung:

Präoperative lokale Medikation: Mydriasis;

Postoperative lokale Medikation: Steroid/Antibiotikum AS (z. B. Inflanegent AS 3- mal tgl.). Mydriatika, Verband.

Prinzip:

Ein Cerclageband (z. B. 2 mm breites Silikonband) wird unter den vier Mm. recti durchgeführt und in jedem Quadranten mit limbusparallel geführten Matratzennähten äquatorial fixiert (z. B. Suturamid 5 – 0).

Nach Straffen des Cerclagebändchens werden die Enden mittels einer geknoteten Naht (z. B. Webleinsteg, Abb. 29.1c) oder Spezialvorrichtungen gesichert.

Werden durch die Cerclage nicht alle Foramina vollständig erfasst, können radiäre Plomben zusätzlich erforderlich sein (Abb. 29.1b); nach Cerclagebandstraffung muss funduskopisch sichergestellt werden, dass die Zentralarterie gut durchblutet ist.

Wundverschluss: Bindehautnähte mit z. B. Seide 7 – 0 oder Vicryl.

Komplikationen:

Skleraperforation durch Matratzennähte: siehe bei Plombenaufnähung.

String-Syndrom: Bei zu straffer Anspannung und posteriorer Lage des Cerclagebandes postoperativ schmerzhafte Augeninnendrucksteigerung infolge Kompression des Vortexvenendrainagegebietes (Abb. 24.1c, S. 443).

–Maßnahmen: Cerclagebandlockerung (bis zur Durchtrennung);

–Differenzialdiagnose: Bei fehlender Augeninnendrucksteigerung postoperativer Ziliarschmerz (häufig; Maßnahmen: Antiphlogistische und antineuralgische Therapie).

–Makular pucker 4 – 13% nach 6 Monaten.

Pars-plana-Vitrektomie (PPV)

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Konzept: Mikrochirurgische Entfernung des pathologisch alterierten Glaskörpers, anatomisch korrekte Wiederanlagerung der abgelösten Netzhaut zur funktionellen

29.1 Netzhautund Glaskörperchirurgie

Hauptindikationen: PVR (S. 263), Glaskörperblutung, Endophthalmitis.

Vorund Nachbehandlung:

Präoperative lokale Medikation: Mydriasis;

Postoperative lokale Medikation: Steroid/Antibiotikum AS (z. B. Inflanegent AS 3- mal tgl.). Mydriatika, Verband.

Prinzip:

Zügelnaht bei 12 Uhr, Bindehauteröffnung von temporal unten über 12 Uhr nach nasal oben.

Anlegen von drei Pars-plana-Sklerostomien mittels Stilett (0,9 mm) in 3,5 – 4,0 mm Limbusabstand (Abb. 24.1 d, S. 443); temporal unten: Infusion; nasal und temporal oben: Schneideund Aspirationsgeräte, Endoillumination (Abb. 29.3); Fixieren des Infusionsstutzens mittels einer Kreuznaht (z. B. Prolene 6 – 0, Vicryl 7 – 0).

Nach Einführen von Kaltlichtquelle und Schneid-/Aspirationsgerät erfolgt die Vitrektomie mit Entfernung sämtlicher Traktionsmembranen unter direkter Sicht (Kilp-Linse) oder aufrecht-indirekter Sicht (BIOM nach Spitznas/Reiner).

Membrane-peeling: Präretinale Membranen werden mit einer Peeling-Pinzette vorsichtig von der Netzhautoberfläche abgelöst.

Retinotomie: Durchschneidung peripherer Netzhautstränge zur Spannungsentlastung der zentralen Netzhaut mit der Netzhaut-/Glaskörperschere.

Lässt sich die abgehobene Netzhaut durch den Infusionsdruck oder die temporäre Verwendung von Perfluorocarbonen (z. B. Perfluorodekalin, spez. Gewicht 1,94 g/cm3) zum Anliegen bringen, können Netzhautdefekte mittels Endolaserkoagulation oder Endodiathermie abgesichert werden.

Perfluorocarbone müssen intraoperativ oder wenige Tage postoperativ wieder abgesaugt werden, da keine Studien zum Toxizitätsausschluss vorliegen.

Bei infusionsdruckbedingtem Hornhautepithelödem kann eine Abrasio mittels

angefeuchtetem Tupfer oder Hockeymesser erforderlich werden (Abb. 26.3,

S. 464).

Wundverschluss: Sklerotomien mit z. B. Prolene 6 – 0 oder Vicryl 7 – 0, Bindehaut mit Seide oder Vicryl 7 – 0 bis 8 – 0.

Sind zur dauerhaften Wiederanlegung der Netzhaut Endotamponaden erforderlich, kommt die Instillation eines expandierenden Luft-Gas-Gemisches (z. B. Luft mit C2 F6 oder C3 F8 im Verhältnis 3 : 2; Abb. 29.4) oder die Silikonauffüllung (spez. Gewicht 0,97 g/cm3) in Betracht; Silikonöl ist leichter als Wasser und steigt im Bulbus nach oben.

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Netzhautund Glaskörperchirurgie

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Netzhautund Glaskörperchirurgie

29.1 Netzhautund Glaskörperchirurgie

Ando-Iridektomie: bei Silikonölfüllung aphaker Augen wird zur Aufrechterhaltung der Kammerwasserzirkulation eine Iridektomie bei 6 Uhr angelegt (Abb. 28.5, S. 479, Abb. 9.1 e, S. 217).

Postoperativer Verlauf bei Endotamponaden:

–Ein Luft-Gas-Gemisch wird innerhalb von ca. 10 Tagen resorbiert, bis dahin keine Flugreisen wegen Augeninnendrucksteigerung durch Gasexpansion.

–Silikon sollte bei komplikationslosem Verlauf innerhalb von 6 Monaten entfernt werden (erneute chirurgische Intervention).

Refraktionseffekt durch Silikonendotamponade:

–Phakes Auge: Hyperopisierung um etwa 5 dpt (konkave Silikonölfläche im Kontakt zur Linsenrückfläche).

–Aphakes Auge: Myopisierung, Aphakie-Restrefraktion von etwa 5 dpt (konvexe Silikonölvorderfläche bei Aphakie).

Wirkung von Gas im Auge:

–Auge gasgefüllt: Grelles, nicht zu fokussierendes Licht.

–Gas vor der Fovea: Schlechte zentrale Sehschärfe.

–Sehr kleine Gasblase: Bewegliches Skotom, unten lokalisiert.

–Kontakt Linsenrückfläche/Gasblase: Hohe Myopie.

–Kontakt Hornhautrückfläche/Gasblase bei Aphakie: Hyperopie.

–Reamotio: Dunkle Region innerhalb des grellen, nicht zu fokussierenden Lichts oder Farberkennung wieder schlechter.

Komplikationen:

Linseneintrübung durch Berührung mit dem Instrumentarium.

Ausbildung iatrogener Netzhautforamina durch Instrumenten-Retina-Kontakt.

Risiko der Re-Amotio auch bei Verwendung von Endotamponaden 15 – 28%.

Silikonöl-Emulsifikation: Kleine Silikonbläschen gelangen in Kammerwinkel, Irisstroma, zwischen die Zonulafasern, vor den Ziliarkörper und die Netzhaut; evtl. Hyperoleon-Bildung (inverses Hypopyon: Schaumbildung in der oberen Vorderkammer); Silikonöl histologisch auch in Makrophagen in Netzhaut und Hornhaut nachgewiesen, retinale Toxizität umstritten.

Sekundärglaukom (Winkelblock-, Pupillarblockglaukom; Kammerwinkelveränderungen durch Emulsifikation); chronische Augeninnendrucksteigerung 5%.

Keratopathie (seit Einführung der Ando-Iridektomie selten), Hornhautbandkeratopathie (S. 200) oder bullöse Keratopathie (oft erst klinisch manifest nach Silikonölentfernung).

Makular pucker nach 6 Monaten bis zu 15% sowohl nach Öl als auch nach Gastamponade.

Endophthalmitis (S. 435; heftige retrobulbäre Schmerzen, weiße präretinale Membran; Silikonöl verhindert zunächst die Ausbreitung zum Vorderabschnitt).

Selten Sklerafistel und subkonjunktivales Silikonöl.

30.1 Augenmuskelchirurgie

30Augenmuskelchirurgie

30.1Augenmuskelchirurgie

Augenmuskelchirurgie: Allgemeines

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Konzept: Muskelstärkung durch Muskelverkürzung und Vorlagerung des Muskelansatzes, Muskelschwächung durch Rücklagerung des Ansatzes oder Muskelfaserreduktion.

Operationsziel: Verlagerung der Bulbi in eine Position, in der Binokularsehen möglich ist (funktionelle Indikation) oder die Augenstellung kosmetisch befriedigt (kosmetische Indikation).

Voraussetzungen:

–Eine skiaskopisch in Zykloplegie ermittelte Hyperopie muss ausgeglichen sein (vgl. S. 37 / 41);

–Schielwinkelausgleich mit Prismen z. B. zur Beurteilung der Stabilität des Schielwinkels, eventuell stufenweiser Aufbau erforderlich; außerdem mit Einschränkung Aussage über postoperativ zu erwartende Diplopie möglich.

Operationszeitpunkt: a) in der Regel vor der Einschulung (nach internationaler Multicenterstudie keine signifikanten unterschiedlichen Ergebnisse bei OP bis zum Ende des 2. Lebensjahres); b) bei normosensorischem Spätschielen (S. 407) möglichst sofort, spätestens 1/2 Jahr nach Schielbeginn; c) bei Kindern etwa 9 Jahre und Erwachsenen besteht bei operativer Änderung des Schielwinkels die Gefahr der postoperativen Diplopie (Bild des schielenden Auges bildet sich außerhalb der Suppressionszone ab); präoperativ muss die Fähigkeit, in der neuen Augenstellung zu supprimieren, mit Prismenausgleich geprüft werden (Diplopie ist auch bei hochgradiger Amblyopie möglich).

Nachbehandlung:

Medikamentöse Nachbehandlung mit Antibiotikumund Steroidaugentropfen (z. B. Inflanegent AT 3-mal tgl.).

Postoperative Amblyopieprophylaxe bis zur Pubertät (stundenweise Okklusion, regelmäßige Kontrollen, vgl. S. 403).

Komplikationen:

Verdacht der Bulbusperforation; Maßnahmen: Intraoperative Funduskontrolle in Mydriasis, bei Perforation mit retinalem Defekt Kryokoagulation um die Perforationsstelle.

Intraoder postoperativer Muskelabriss; Maßnahmen: Aufsuchen des rötlich schimmernden Muskels im Gewebe zwischen Bulbuswand und Tenon, Refixation an der konzipierten Ansatzstelle.

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Augenmuskelchirurgie