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Refraktive Hornhautchirurgie

26.2 Hornhautchirurgie

Operationsziel:

Optische Keratoplastik: Wiederherstellung transparenter optischer Medien durch eine Hornhauttransplantation zur dauerhaften visuellen Rehabilitation des Patienten (Abb. 26.5).

Tektonische (deckende) Keratoplastik: Wiederherstellung oder Stabilisierung der Bulbusintegrität (z. B. bei drohender Hornhautperforation).

Keratoplastik à chaud: Notfallmäßige Hornhauttransplantation.

26.2 Hornhautchirurgie

–Das von dem Spenderbulbus mittels 15 – 16 mm Trepan gewonnene und in Hornhautkulturflüssigkeit verbrachte Korneoskleralexzisat wird mit dem Sieblöffel (Abb. 24.2: 5) steril aus dem Medium entnommen.

–Bei Trepanation von endothelial auf einem Teflonoder Silikonblock (Abb. 26.6) erfolgt die Exzision wegen der geänderten Schnittgeometrie mit 0,2 – 0,3 mm größerem Trepandurchmesser (Ausnahme: Keratokonus); z. B. Empfängermarkierung 7,5 mm Trepan, Spenderexzision 7,7 mm Trepan.

–Ist mit speziellen Trepansystemen eine Materialgewinnung von epithelialer Seite auf einer künstlichen Vorderkammer möglich, erfolgen Spendermaterialexzision und Empfängertrepanation mit identischem Trepandurchmesser.

–Der verbliebene Korneoskleralring wird zur mikrobiologischen Analyse eingeschickt.

Abb. 26.6 · Manuelle Trepanation des Spenderscheibchens auf einem Silikonblock (nach Paton)

Hornhauttransplantation:

–Die Hornhautexzision am Empfängerauge wird mittels Rotoroder Handtrepans aus Sicherheitsgründen erst durchgeführt, nachdem das Spendermaterial in gewünschter Form trepaniert werden konnte.

–Verschiedene Systeme ermöglichen eine Bulbusfixierung durch Unterdruck, alternativ wird der Bulbus mit einer Fasspinzette vom Operateur gegen Rotationsbewegungen stabilisiert.

–Die Trepanation von Hand erfolgt bis in ca. 90% der Korneadicke; die Exzision wird mittels gebogener Keratotomiescheren komplettiert (Abb. 24.2; 3, 4; Abb. 26.7 a).

–Das Exzisat verbleibt so lange steril am Operationstisch, bis ein sicherer Vorderkammerschluss durch das Spendergewebe erzielt ist.

–Nach Anlegen einer Iridotomie (fakultativ) wird das Transplantat auf den Emp-

fängerbulbus aufgebracht (Abb. 26.7b) und mit 4 – 8 radiär verlaufenden Einzelknopfnähten (Nylon 10 – 0), beginnend bei 12 Uhr, vorläufig fixiert (Abb. 26.7d); die exakte Position der vorläufigen Naht bei 6 Uhr entscheidet über die gleichmäßige Transplantatausrichtung; die endgültige Naht besteht in einer fortlaufenden „Sägezahnnaht“ mit radiären Einstichen zum Wundrand (Abb. 26.7c) oder zwei gegeneinander versetzten, sternförmigen Nähten mit schräger M-förmiger Wundrandüberkreuzung (Abb. 26.7e).

–Einzelknopfnähte finden Verwendung, wenn aufgrund einer verstärkten Hornhautvaskularisation oder Bowman-Membran-Schwäche (z. B. fortgeschrittener Keratokonus) mit einer frühzeitigen Fadenlockerung zu rechnen ist.

Flieringa-Ring: Dünner Metallring zur Bulbusstabilisation im Rahmen einer Keratoplastik bei Kindern, Aphakie oder Pseudophakie, der mit 4 – 6 Nähten (z. B. Seide 7 – 0) episkleral fixiert wird.

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Refraktive Hornhautchirurgie

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Refraktive Hornhautchirurgie

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Abb. 26.8 · Endotheliale Transplantatabstoßung: weißliche Demarkationslinienbildung (Khodadoust-Linie)

26.2 Hornhautchirurgie 26

Refraktive Hornhautchirurgie

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Refraktive Hornhautchirurgie

26.2 Hornhautchirurgie

größe 12 mm möglich, zumeist nicht über 8 mm bei lamellärer Präparation mit Mikrokeratom: Hornhautepithel, Bowman und oberflächliche Stromaanteile werden in vorgewählter Schnitttiefe automatisch separiert.

Bei manueller Präparation wird zunächst mit dem Trepan bis in zwei Drittel Stromatiefe zirkulär trepaniert, anschließend werden die Kollagenlamellen mit einem feinen Spatel in der erforderlichen Tiefe getrennt; hierbei sollte auf eine Hornhautspülung verzichtet werden, um die Präparationstiefe besser kontrollieren zu können und eine Stromaquellung zu vermeiden.

Das Spendergewebe (s. u.) wird mit Nylon 10 – 0 wie bei einer perforierenden Keratoplastik fixiert (s. oben).

Präparation des Spendermaterials bei lamellärer Keratoplastik: Falls ein Mikrokeratom mit „künstlicher Vorderkammer“ verfügbar ist, kann das lamelläre Exzisat wie bei der perforierenden Keratoplastik aus einem korneoskleralen Scheibchen von epithelial gewonnen werden; anderenfalls erfolgt die Präparation des Spendergewebes mit Mikrokeratom oder manuell (wie bei der lamellären Exzision am Empfängerauge; s. oben) aus einem intakten Spenderbulbus.

Abb. 26.9 · Lamelläre Keratoplastik

27.1 Kataraktextraktion

27 Kataraktchirurgie

27.1 Kataraktextraktion

Allgemeines

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Konzept:

Operationsziel A: Entfernung der getrübten Linse.

Operationsziel B: Optische Rehabilitation durch Implantation einer Kunstlinse (individuelle Anpassung).

Vorund Nachbehandlung:

Präoperative lokale Medikation am Operationstag: Mydriasis.

Postoperative lokale Medikation: Steroidale/antibiotische Augentropfen, Schutzbrille oder Lochkapselverband.

Zusätzliche Vorund Nachbehandlung für planbare Kataraktoperation bei bestehender chronischer Uveitis:

Operation im schubfreien Intervall: Vorderkammer und Glaskörperlakunen sollten 3 Monate zellfrei sein; ein Tyndalleffekt weist auf die chronische Blut-Kammer- wasser-Schrankenstörung hin und stellt keine Kontraindikation zur Kataraktoperation dar.

Präoperative lokale Medikation: 3 Tage präoperativ Therapie mit Prednisolonacetat 1% 4-mal tgl.; bei bekannter Steroidresponse (Augeninnendruckerhöhung) Indometacin oder Diclofenac AT 4-mal tgl.

Präoperative systemische Medikation: 2 Tage präoperativ Prednisolon 1 – 1,5 mg/ KG und 25 – 50 mg Indometacin 3-mal tgl.

Postoperativ richtet sich die Lokaltherapie nach dem Reizzustand; Prednisolonacetat 1% muss ggf. stündlich appliziert werden.

Postoperativ Abbau systemisch applizierter Steroide nach Möglichkeit innerhalb von 2 Wochen; nichtsteroidale Antiphlogistika sollten für 8 Wochen gegeben werden.

Prinzip:

Operationstechniken zu A: 1. Phakoemulsifikation, 2. extrakapsuläre Kataraktextraktion, 3. intrakapsuläre Kataraktextraktion, 4. Phakektomie.

Implantationstechniken zu B:

–Hinterkammerlinsenimplantation: 1. kapselsackfixiert, 2. sulkusfixiert, 3. rhexisfixiert, 4. sulkusnahtfixiert.

–Vorderkammerlinsenimplantation: 1. kammerwinkelgestützt, 2. irisfixiert.

–Phake Intraokularlinsen (PIOL): Implantation von Kunstlinsen zur Refraktionskorrektur ohne Entfernung der natürlichen Linse bei noch vorhandener Akkommodationsfähigkeit, z. B. bei hoher Myopie.

–Refraktive Kataraktchirurgie mit „Clear lens Extraktion“: Entfernung der klaren natürlichen Linse und Ausgleich der Ametropie durch eine geeignete Kunstlinse, z. B. bei hohem Brechungsfehler und Presbyopie.

Kunstlinsenklassen:

Faltbare Intraokularlinsen (IOL) sind aus hydrophobem oder hydrophilem Acrylat oder Silikon, nicht faltbare IOL bestehen aus PMMA (Polymethylmethacrylat, Plexiglas).

Monofokale Kunstlinsen: Nur eine Refraktion (meistens Fernkorrektur); die Kontrastsehschärfe ist größer als bei multifokalen IOL.

Multifokale IOL (MIOL): Unterschiedliche Refraktionen; prozentuale Lichtintensitätsverteilung zwischen Ferne/Nähe häufig 50/50, aber auch 70/30 für das dominante Auge und 30/70 für das nicht dominante Auge als binokulares Implantatsystem verfügbar.

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Kataraktchirurgie

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Kataraktchirurgie

27.1 Kataraktextraktion

Refraktive MIOL besitzen mehrere teils auch asphärisch korrigierte Zonen unterschiedlicher Refraktion, die Fokussierung erfolgt durch Lichtbrechung.

Diffraktive MIOL bestehen aus einer zentralen refraktiven Optik und einer diffraktiven Rückfläche, bei der die Fokussierung aus Lichtbeugung resultiert.

Potenziell akkommodative Intraokularlinsen befinden sich in klinischer Erprobung, die nachweisbare Akkommodation erreicht zzt. lediglich bis zu 1 dpt.

Varianten der IOL Optik: asphärische IOL, torische IOL, Blaufilterlinsen.

Phakoemulsifikation mit Hinterkammerlinsenimplantation

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Konzept: Entfernung von zentraler Linsenvorderkapsel, Kern und Rinde, belassen des Kapselsackes (periphere Vorderkapsel, Äquatorregion, Hinterkapsel).

Vorund Nachbehandlung: siehe oben.

Prinzip:

Operationstechnik (Beispiel):

–Einsetzen des Lidsperrers.

–Anlegen von Parazentesen temporal und nasal (bei 12 Uhr Zugang); Präparation eines sklerokornealen Tunnelschnittes mit Telleroder Diamantmesser, zunächst ohne Vorderkammereröffnung (Tunnellänge ca. 3 mm, Tunnelbreite je nach Faltlinsentyp ca. 2,5 bis 3,2 mm).

–Vorderkapseleröffnung (Abb. 27.1a und 27.2 a) mittels zirkulärer Kapsulorhexis (unter Endothelschutz mit Viskoelastikum); Tunnelschnittöffnung zur Vorderkammer mit Lanze; Entnahme des vorderen Kapselblattes.

–Hydrodissektion von Linsenkern und Rinde durch Injektion von BSS (balancierter Salzlösung) zwischen Vorderkapsel und Linsenrinde sowie zwischen Linsenrinde und Linsenkern (Hydrodelineation); Linsenkernmobilisation durch Rotation; Gabe eines Viskoelastikums in die Vorderkammer.

–Phakoemulsifikation des Linsenkerns (Abb. 27.1b und 27.2 b); Rindenabsaugung (Abb. 27.2c), Vorderkapselepithelaspiration (Rhexisrand und Äquatorbereich) und Hinterkapselpolitur über Saugspülhandgriff und ggf. Polierkanüle.

–Gabe von Viskoelastikum in die Vorderkammer; Implantation der Kunstlinse in den Kapselsack (Abb. 27.1c und Abb. 27.2d); ggf. Platzieren der Haptik in die gewünschte Position mittels eines Spatels oder Rotationshäkchens.

–Pupillenverengung durch Acetylcholingabe; Absaugen des Viskoelastikums; Tonisieren des Bulbus durch BSS-Instillation.

–Wundverschluss: Tunnelschnitt normalerweise selbstdichtend; als Prophylaxe gegen einen Astigmatismus inversus oder bei nicht wasserdichtem Wund-

verschluss nach Bulbustonisierung Adaptation des Schnittes mit z. B. Nylon 10 – 0.

Komplikationen: ab S. 474.

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Kataraktchirurgie

27.1 Kataraktextraktion

Beachte Ausnahme: Katarakt bei Galaktosämie innerhalb der ersten Lebenswochen durch Diät reversibel.

Komplikationen:

S. u.

–Spätkomplikation: Bei Phaketomie innerhalb der ersten 15 Lebensmonate: sekundäres Offenwinkelglaukom; langfristig in 27%.

Phakektomie via Pars plana

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Konzept: Komplette Linsenentfernung oder Entfernung von Hinterkapsel, Linsenrinde und -kern sowie des Linsenepithels unter Belassen von Zonula und Vorderkapsel.

Vorund Nachbehandlung: siehe Allgemeines, S. 471.

Prinzip: Operation mit Vitrektomieinstrumentarium über einen Pars-plana-Zugang (Abb. 24,1 d, S. 443; Abb. 29.3, S 483) bei nicht zu hartem Linsenkern meist im Rahmen einer Vitrektomie.

Komplikationen: s. u.

27.1 Kataraktextraktion

–Maßnahme: Vitrektomie mit Rinden-/Kernrestentfernung (mit Vitrektom); nach Abschluss der Vitrektomie Freistreichen der Irisvorderfläche mit einem feinen Spatel; zipflige Pupillenverziehungen weisen auf noch zu entfernende Glaskörperstränge hin.

Ruptur der Glaskörpergrenzmembran bei ICCE:

–Erkennen: Glaskörperaustritt aus dem Kataraktschnittbereich.

–Maßnahme: Vordere Vitrektomie (Stieltupfer, Wecker-Schere, ggf. Vitrektom).

Postoperative Komplikationen:

Wundfistel:

–Leitbild: Hypotonie, positiver Seidel-Test (S. 33), Descemet-Falten.

–Maßnahmen: z. B. therapeutische Kontaktlinse, evtl. Wundrevision mit Nahtnachlegung.

Iritisschub (Therapie s. S. 323): Leitbild: Fibrinreaktion in der Vorderkammer, häufig pilzförmig.

Fibrinolyse bei massiver Fibrinexsudation: Gabe von 20 µg/0,1 ml Plasminogen- Human-Aktivator rekombiniert (z. B. Actilyse) über eine Parazentese in die Vorderkammer.

Zystoides Makulaödem (Therapie s. S. 288): Leitbild: Diskrepanz zwischen Visus (schlecht) und Vorderabschnittsbefund (gut).

Hornhautdekompensation durch Endothelschädigung:

–Leitbild: Persistierende Stromaquellung.

–Maßnahmen: Dehydrierende Therapie (Adsorbonac AT); ggf. perforierende Keratoplastik (S. 465).

Lidsperrerbedingte aponeurotische Ptosis (konservativ s. S. 117; chirurgisch

s. S. 494).

Aphakie-/Pseudophakieamotio (s. S. 481 f).

Endophthalmitis (s. S. 435):

– Häufigkeit nach Kataraktoperationen: 0,02 – 0,5%.

– Maßnahmen: Linsenexplantation, Pars-plana-Vitrektomie mit Materialgewinnung für mikrobiologische Analyse, intraokulare (s. S. 484) und systemische Antibiose.

Augeninnendruckerhöhung durch unvollständiges Absaugen des Viskoelastikums. Maßnahmen: Medikamentöse Augeninnendrucksenkung; falls nicht ausreichend, Vorderkammerspülung.

Iriscapture:

– Leitbild: Vollständige oder teilweise Verlagerung der Optik einer Hinterkammerlinse vor das Irisdiaphragma.

– Maßnahmen: Konservativ: Mydriasis; chirurgisch: Optikreposition mittels eines über eine Parazentese (S. 451) eingeführten Phakospatels; nach erfolgreicher Reposition medikamentöse Miosis.

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Kataraktchirurgie