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Laseranwendung

25.2 Laseranwendung im hinteren Augenabschnitt

25.2 Laseranwendung im hinteren Augenabschnitt

Laserkoagulation retinaler Substanzdefekte

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Konzept: Induktion chorioretinaler Narbenareale zirkulär um durchgreifende retinale Substanzdefekte zur Verhinderung einer Netzhautablösung.

Vorbehandlung: Mydriasis.

Nachbehandlung: Keine spezielle Nachbehandlung erforderlich.

Prinzip: Tropfanästhesie; Kontaktglas; mehrreihiger Koagulationsriegel (Argon grün) zirkulär um das zu behandelnde Areal, Herdabstand ca. eine Herdgröße, Herdzwischenräume werden von den Effekten des nächsten Riegels abgedeckt.

Laserparameter: H 300 – 500 µm, E bis 0,5 s, L zu Beginn 100 – 150 mW.

Gewünschter Effekt: Mittelgradige Weißfärbung der Laserherde; bei 500 µm Effekten Herdzentrum weiß, Peripherie weißlich; bei ungenügendem Effekt Leistungssteigerung in 20-mW-Schritten.

Komplikationen:

Bei kleiner Fleckgröße, kurzer Expositionszeit und hoher Energie Ruptur der Bruch-Membran möglich, sehr selten Ausbildung chorioidaler Neovaskularisation in diesem Bereich.

Bei sehr hoher Leistung Risiko der intraretinalen Blutung oder Lochbildung.

Eine extensive Laserbehandlung kann die Ausbildung einer epiretinalen Membran am hinteren Pol zur Folge haben, ggf. wird eine Vitrektomie mit „Membrane Peeling“ erforderlich.

25.2 Laseranwendung im hinteren Augenabschnitt

Fokale Koagulation der diabetischen Makulopathie:

–Gezielte Laserbehandlung; Kontaktglas.

–Laserparameter: W 514 nm Argon grün, Abstand von der Foveola mindestens 300 – 500 µm; H 50 – 200 µm, E 0,1 s, L 80 – 180 mW: gezielt auf Mikroaneurysmen; fleckförmige intraretinale Blutungen und harte Exsudate werden mit Laserherden umstellt.

Diabetische Makulopathie mit Makulaödem:

–Gridoder Gittertechnik: Gitterartige Laserkoagulation im Bereich der Makula; Abstand von der Foveola mindestens 300 µm; eventuell unter Einbeziehung des papillomakulären Bündels; Kontaktglas.

–Laserparameter: W 514 nm Argon grün, H zwischen temporalen Gefäßstämmen und perifovealer Gefäßarkade Netz von 100 µm-Herden im Bereich der Ödemzone; Abstand ein Herddurchmesser, E 0,1 s, L zu Beginn 80 mW (Abb. 25.4b; Abb. 25.5).

–Bei persistierenden Veränderungen Wiederholung nach 2 – 3 Monaten.

–Erfolgsaussichten bei Laserkoagulation der Makula besser, wenn Visus 0,2 und Alter des Patienten 60 Jahre (Diodenlaser s. Spezialliteratur).

Ischämische diabetische Makulopathie: Keine Laserbehandlung möglich.

Diabetische Makulopathie kombiniert mit dR: Zuerst die Makulopathie gezielt lasern, nach etwa 3 Monaten Pankoagulation (s. o., Intervall abhängig vom Schweregrad).

Diabetische proliferative Vitreoretinopathie (dPVR):

–Pankoagulation zwischen großen Gefäßbögen und Äquator; initial 1600 Herde (max. 1000 Herde in einer Sitzung; Abb. 25.4a; Abb. 15.14, S. 268).

–Laserparameter: H 500 µm, E bis 0,5 s, L abhängig von der Medientransparenz, zu Beginn 200 mW, bei Bedarf in 50-mW-Schritten steigern.

–Gewünschter Effekt: Leichte Hellfärbung des Pigmentepithels; Typ-II-Diabeti- ker evtl. nur 600 Herde, lockere Pankoagulation (Abstand ein bis eineinhalb Herddurchmesser).

–Nach 4 Wochen kein Rückgang oder Stillstand der dPVR: Koagulation zwischen den Herden, dann äußere Peripherie (mehrere tausend Herde so möglich).183,

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Laseranwendung

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Laseranwendung

25.2 Laseranwendung im hinteren Augenabschnitt

Laserkoagulation bei Zentralvenenverschluss (ZVV) und Venenastverschluss

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Indikation: Bei Venenstammverschlüssen (vier Hauptvenen der Gefäßarkaden) und Venenastverschlüssen; je nach Lehrmeinung prophylaktisch oder erst beim Auftreten von Neovaskularisationen.

Prinzip: Disseminierte (Scatter-) Argon-grün-Koagulation im Drainagegebiet außerhalb der großen Gefäßbögen.

Laserparameter: H (200)– 500 µm, Abstand ein Herddurchmesser, E bis 0,5 s, L zu Beginn 200 mW. Grid-Koagulation (S. 457; Abb. 25.4b; Abb. 25.5) bei chronischem Makulaödem bei Stammvenenoder Venenastverschluss.

Zeitpunkt: Nach 3 – 6 Mon., falls intaktes perifoveales Kapillarnetz vorhanden (Fluoreszenzangiographie) und Visus 0,5 oder sobald Resorption der Netzhautblutungen die Koagulation ermöglicht.

Erfolg der Lasertherapie: Für Behandlung der Neovaskularisationen allgemein akzeptiert; Makulaödem bei ZVV wird fraglich beeinflusst; bei Venenastund Stammvenenverschlüssen Visusverbesserung zu erreichen (auch hohe Spontanheilungsrate).

Abb. 25.5 · Fluoreszenzangiogramm nach Grid(Gitter)-Koagulation; die runden, dunklen, punktförmigen Veränderungen entsprechen den Laserherden

25.2 Laseranwendung im hinteren Augenabschnitt

Beachte: Wegen der hohen Rezidivrate engmaschige Kontrollen erforderlich, tgl. Amsler-Netz; nach etwa 2 Wochen Fluoreszenzangiographie-Kontrolle, bei Metamorphopsien sofort.

Photodynamische Therapie (PDT)

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Konzept: Behandlung von chorioidalen Neovaskularisationen (CNV) im Makulabereich. Ein primär nicht toxischer, photosensibilisierender Farbstoff (Verteprofin) wird i. v. injiziert, reichert sich bevorzugt in der CNV an und wird mit einem Diodenlaser aktiviert. Die Diodenlaserbestrahlung führt zur Reaktion des Photosensibilisators mit Sauerstoff und durch lokal begrenzte Oxidationsvorgänge zur Zerstörung der Gefäßwand, Thrombosierung und Regression der CNV.

Indikation (GKV [Stand 2005]):

Klassische oder überwiegend klassische subfoveale CNV bei AMD (etwa 3 – 5% aller AMD-Patienten), Visus mindestens 0,1 (S. 285).

zzt. in Erprobung: Okkulte, subfoveoläre CNV Visus 0,4 mit klassischer Komponente unmittelbar unter der Fovea oder angiographisch nachweisbare Zunahme des klassischen Anteils innerhalb eines kurzen Untersuchungszeitraums.

Kriterium für eine erneute PDT (zurzeit): Nach 3 Monaten angiographisch nachzuweisende Restleckage.

Weitere Indikation: Subfoveale CNV bei pathologischer Myopie.

Kontraindikation: Trockene AMD (ca. 85% der Patienten); chorioretinale Anastomosen; fibrovaskuläre Pigmentepithelabhebung mit deutlicher seröser Komponente (Gefahr einer Ruptur des RPE mit ausgeprägtem Visusabfall); Porphyrie, Leberfunktionsstörungen.

Nachbehandlung: Bis zu 2 Tage Sonnenlicht und helle Innenraumbeleuchtung meiden, dazu auch Schutzbrille, Handschuhe, Ganzkörperbekleidung, breitkrempigen Hut tragen.

Durchführung: 6 mg Verteporfin/m2 Körperoberfläche als 10-minütige Infusion; 15 Min. nach Beginn der Infusion: CNV-Lichtexposition (Lichtaktivierung) mit Diodenlaser 689 nm, Intensität 600mW/cm2, Dauer 83 s, Lichtdosis von 50 J/cm2.

Beurteilung: Für die Rückbildung der CNV sprechen nach 2 – 3 Behandlungen in 3- Monats-Abständen nur noch geringe Restaktivität in der Fluoreszenzangiographie sowie in der Frühphase des Angiogramms Auftreten eines dunklen Randsaums durch reaktive RPE-Hyperplasie; bei fehlendem Ansprechen keine Reduktion des Größenwachstums, keine Austrocknung.

Komplikationen: Hautreaktionen an der Einstichstelle, Sehstörungen, Übelkeit, Rückenschmerzen während der Infusion, Photosensibilisierung, Asthenie, Juckreiz, Hypercholesterinämie, Synkopen, allergische Reaktionen mit Dyspnoe und Rötung.

Anmerkung: Die Ergebnisse laufender klinischer Studien können das derzeitige PDT-Verfahren (Stand 2005) modifizieren.

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Laseranwendung

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Laseranwendung

25.2 Laseranwendung im hinteren Augenabschnitt

AMD: Ohne ophthalmoskopisch sichtbaren Endpunkt, d. h. ohne Graufärbung (genaue Dosierung deshalb schwierig): Herdgröße 1 – 3 mm (soll die CNV abdecken), Expositionszeit 1 Min., applizierte Energie 650 – 800 mW.

Erfolg:

Aderhautmelanom: Nach 3 – 4 Monaten Höhenabnahme (evtl. Wiederholung bei zu geringer Abflachung).

AMD: Visusstabilisierung bis -verbesserung möglich, Rückgang der Exsudation; (Wiederholung, wenn nach einigen Wochen noch eine deutliche Leckage nachweisbar ist).

Komplikationen: z. B. posteriore Synechien; bei Überdosierungen: Zentralskotom, subretinale Blutungen.

26.1 Verschiedene refraktiv chirurgische Eingriffe

26 Refraktive Hornhautchirurgie

26.1 Verschiedene refraktiv chirurgische Eingriffe

Refraktiv chirurgische Eingriffe – Übersicht

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Konzept: Beeinflussung der Hornhautkrümmung zur Refraktionskorrektur: Abflachung zum Myopieausgleich, Versteilung zum Ausgleich einer Hyperopie.

Indikationen: (nach der Kommission Refraktive Chirurgie der DOG und des BVA): LASIK (laserassistierte intrastromale in situ Keratomileusis), PRK (photorefraktive Keratektomie), LASEK (Laser-assistierte epitheliale Keratomileusis): bei Myopie bis -5,0 dpt, Astigmatismus bis 5,0 dpt und Hyperopie bis 3,0 dpt gute Ergebnisse, in der Regel ohne Beeinträchtigung des Sehvermögens (bei Werten darüber nimmt die Genauigkeit ab und die Nebenwirkungen nehmen zu).

Kontraindikationen: Autoimmunerkrankungen, Kollagenosen (Gefahr eines Ulcus corneae); chronisch progressive Hornhauterkrankungen; Alter 18 Jahre; bilateraler refraktiver Eingriff in einer Sitzung; instabile Refraktion; symptomatische Katarakt; exsudative Makuladegeneration; Glaukom mit Gesichtsfelddefekten; unrealistische Erwartungshaltung.

Prinzip:

PRK: Durch lamelläre Flächenablation mit dem Excimer-Laser (excited dimer; 193 nm ArF) wird bei Myopie eine Abflachung induziert; dies kann durch die langsame Erweiterung einer Blende mit konzentrischer Öffnung erreicht werden; im Zentrum der Ablationszone wirken mehr Laserimpulse als im Randbereich ein, infolgedessen wird zentral mehr Gewebe abladiert und es resultiert eine Krümmungsabflachung (Abb. 26.1a).

PTK (phototherapeutische Keratektomie): Prinzip wie PRK; medizinisch indizierter therapeutischer Eingriff bei rezidivierenden Hornhauterosionen (90%), irregulären Astigmatismen (8%), oberflächlichen Hornhautdystrophien und -dege- nerationen sowie der Glättung oberflächlicher Hornhautirregularitäten.

LASIK: Eine oberflächliche Hornhautlamelle (= Flap; ca. 130 mm) wird mittels eines saugringstabilisierten Mikrokeratoms von temporal präpariert und nach dem Entfernen des Keratoms vorsichtig nach nasal umgeschlagen (Abb. 26.1b); das exponierte Hornhautstroma wird mit einem Excimer-Laser photorefraktiv behandelt (Abb. 26.1a) und anschließend der Flap reponiert; zur Zeit mit etwa 95% das häufigste refraktive Verfahren.

Wellenfrontaberrometrie-LASIK: Die Wellenfrontaberrometrie ermöglicht das Erkennen, die Messung und die Berechnung optischer Fehler höherer Ordnung des Gesamtbrechkraftsystems des Auges.

LASEK (Laser-epitheliale-Keratomileusis): Zunächst wird die Hornhautoberfläche mit Alkohol behandelt (18 – 20%iger Alkohol in destilliertem Wasser über 25 bis 40 s). Hierdurch löst sich das Epithel weitestgehend von der Basalmembran und ein „Epithelflap“ kann präpariert werden. Nach der Excimer-Laser-Behand- lung des Wundbetts wird das Epithel wieder reponiert.

Epi-LASEK: Die Alkoholbehandlung entfällt hierbei. Stattdessen wird mittels eines speziellen Geräts eine Hornhautlamelle mechanisch direkt unterhalb der Bowman-Membran präpariert. Dies ermöglicht nach der Excimer-Laser-Behand- lung die Abdeckung des Ablationsgrundes mit einem oberflächlichen Hornhautflap aus Epithelzellen, die auf der Basalmembran adhärent und vital geblieben sind.

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Refraktive Hornhautchirurgie

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Refraktive Hornhautchirurgie

a

Excimer-Laser

6 mm

alte Kurvatur neue Kurvatur

Blendenöffnung

b

26.1 Verschiedene refraktiv chirurgische Eingriffe

–Risikofaktoren: Atopie, Epitheldefekte, mangelhafte Sterilisation der Instrumente.

–Therapie mit Kortison-AT von 5-mal tgl. (Stadium 1) bis stdl. und systemisch (Stadium 4).

Weitere Komplikationen bei LASIK: Sterile Hornhautinfiltrate (Behandlung mit lokaler Steroid/Antibiotikum-Kombination, evtl. auch systemisch); beim Schneiden der Hornhautlamelle selten umschriebene Epithelablösungen und Schnittfehler; evtl. zarte Fältelungen des Flaps, mikroskopische Linienbildungen an seiner Innenseite, Verlust des Flaps.

Astigmatische Keratotomie (AK)

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Konzept: Chirurgische (oder laserchirurgische) Reduktion eines regulären Astigmatismus durch Abflachung des steileren Meridians im Hornhautzentrum bei vergrößerter Steilheit der Hornhautperipherie; ein irregulärer Astigmatismus kann nicht behoben werden; die Induktion einer größeren Steilheit des flachen Meridians durch stark gespannte Nähte mit und ohne Gewebeexzision (wedge resection) lässt sich hinsichtlich des Dauerresultates schlecht vorausberechnen.

Vorbehandlung: 1% Pilocarpin AT.

Nachbehandlung: Antibiotische AT 4-mal tgl. (z. B. Gentamicin).

Prinzip: Tropfanästhesie; Markieren der unbeeinflusst bleibenden zentralen optischen Zone mit einem Durchmesser von 7 mm („T“-Schnitte) oder 5 – 4 mm („RuizProcedure“);

„T“-Schnitt: An der Grenze der zentralen Zone wird parallel zur Achse des korrigierenden Minuszylinderglases der Querbalken des „T“ bis in 90% der mittels Ult- raschall-Pachymetrie bestimmten aktuellen Hornhautgesamtdicke mit einem im Mikrometerbereich justierbaren RK-Diamantmesser geschnitten; im rechten Winkel dazu wird in Höhe der Querbalkenmitte eine radiäre zentrifugal zum Limbus verlaufende Hornhautinzision angelegt, die den Balkenschnitt gerade nicht berührt (Abb. 26.2a). Größenordnung der Astigmatismuskorrektur durch „T“-Schnitte (optische Zone 7 mm):

–Einzelner „T“-Schnitt, „T“-Balkenlänge 3,5 mm: Effekt 1 – 1,5 dpt.

–Spiegelsymmetrischer „T“-Schnitt, „T“-Balkenlänge 3,5 mm: Effekt 1,75 – 2,5 dpt.

–Spiegelsymmetrischer „T“-Schnitt, „T“-Balkenlänge 4,5 mm: Effekt 2,75 – 4 dpt.

„Ruiz-Procedure“: Anstelle des Querbalkens beim „T“-Schnitt werden vier Inzisionen ähnlich wie Sprossen einer Leiter angelegt, die von zwei senkrecht dazu isoliert stehenden, zueinander parallel verlaufenden „Leiterholmen“ eingefasst werden; die Breite der Leitersprossen wird variiert zwischen 1,5 mm zur Korrektur eines myopen Astigmatismus und 4,5 mm zur Korrektur eines Astigmatismus mixtus (Abb. 26.2b). Größenordnung der Astigmatismuskorrektur durch „RuizProcedure“:

–Optische Zone 5 mm, Effekt 4 – 5,25 dpt.

–Optische Zone 4,5 mm, Effekt 5,5 – 6,5 dpt.

–Optische Zone 4 mm, Effekt 6,5 – 7,5 dpt.

–Der zu erzielende Effekt wird mitbestimmt von Ausgangsrefraktion, Augeninnendruck, Hornhautdicke, Alter und Geschlecht.

Komplikationen:

siehe auch bei PRK.

Hornhautperforation:

–Erkennen: Kammerwasseraustritt aus dem Inzisionsbereich.

–Maßnahme: Bei nicht selbstdichtender Wunde Nahtadaptation.

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Refraktive Hornhautchirurgie

26.2 Hornhautchirurgie

Abb. 26.2 · a Astigmatische Keratotomie mittels T-Schnitt. b Astigmatische Keratotomie durch „RuizProcedure“

Epikeratoplastik (Epikeratophakie)

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Konzept: Korrektur hochgradiger Ametropien durch Aufnähen von Spenderhornhautgewebe auf die Empfängerhornhaut.

Prinzip: Das Hornhautepithel wird abradiert (s. u., Abb. 26.3), die Bowman-Mem- bran bleibt unbeeinträchtigt; in der Peripherie wird eine bis ins vordere Stroma reichende 360 -Keratektomie angelegt; im Gefrierschnittverfahren auf die erforderliche Brechkraft korrigiertes Hornhaut-Spenderstroma wird eingefügt und nahtfixiert (Nylon 10 – 0); das Spendergewebe wird vom Empfängerepithel überwachsen.

26.2Hornhautchirurgie

26.2 Hornhautchirurgie

Pterygiumoperation

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Konzept: Exzision des subkonjunktivalen fibrovaskulären Stranges; Prävention des Rezidivs.

Indikation: Vorwachsen des Pterygiumkopfes in Richtung der Sehachse; Induktion eines irregulären Astigmatismus; kosmetische Beeinträchtigung.

Vorund Nachbehandlung: Präoperativ Tropfanästhesie; postoperativ antibiotische AS und Steroid AS, Tränenfilmsubstitution bei Sicca-Symptomatik.

Prinzip:

Tropfanästhesie, anschließend Infiltrationsanästhesie (bei geplanter Konjunktivaltransplantation oder exzentrischer lamellärer Keratoplastik: Parabulbäroder Retrobulbäranästhesie);

Anlegen radiärer Skalpelloder Scherenschnitte oberhalb und unterhalb des nasal vom Limbus gelegenen Pterygiumanteils (Abb. 26.4a).

Beachte: Der fibrovaskuläre Strang inseriert mit seinem temporalen Ausläufer in der Bowman-Membran, überbrückt jedoch die Limbusregion; dort kann er bei Erstoperation mit einem Schielhaken unterfahren und von der Bowman-Mem- bran gelöst werden.

Abtrennen des Pterygiums nasal durch vertikalen Schnitt (Abb. 26.4b), sorgfältiges Glätten der Hornhautoberfläche.

Bei der „bare sclera technique“ wird der Absetzungsrand des Pterygiums episkleral ohne Gewebeverschiebung mit 2 – 3 Einzelknopfnähten fixiert (z. B. Nylon 10 – 0, Vicryl 8 – 0); alternativ kommt eine primäre Defektdeckung mit autologer limbärer Konjunktiva durch eine Konjunktivaltransplantation in Betracht; diese Transplantation wird an einigen Zentren erst bei Rezidivoperationen vorgenommen.

Bei rezidivierendem Pterygium mit Beteiligung tieferer Hornhautstromaanteile kann die Durchführung einer exzentrischen lamellären Keratoplastik erforderlich werden (s. u.).

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