Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Checkliste Augenheilkund 3 auflage_Burk_2005

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Untersuchungen

1.8Pupille

Bei anomaler Korrespondenz entspricht der Abstand zwischen weißem Fixierlicht und rotem Licht dem Anomaliewinkel.

Bei subnormalem Binokularsehen oder schwankendem objektivem Schielwinkel wandert das rote Licht um das Fixierlicht links und rechts hin und her.

1.8 Pupille

Allgemeine Anmerkungen zur Beurteilung der Pupillenweite

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Norm: Differenz der Pupillenweite nicht größer als 0,5 mm; beim Neugeborenen ist die Pupille miotisch (2 – 3 mm), allmähliche Größenzunahme im 1. LJZ; Pupillenreaktionen auf Licht ab etwa der 30. Schwangerschaftswoche, aber gering ausgeprägt bis etwa zum 4. Lebensmonat.

Pathologisch:

Das Leitsymptom der efferenten Störung ist die Anisokorie (ungleiche Pupillenweite).

Die rein afferente Störung weist keine Anisokorie auf.

Ausschluss einer Anisokorie

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Definition: Ungleiche Pupillenweite; Leitsymptom der efferenten Störung.

Indikation: Bestandteil jeder augenärztlichen Untersuchung, insbesondere bei neuroophthalmologischen Fragestellungen.

Durchführung: Bei Tageslicht und im abgedunkelten Raum jeweils Messung der Pupillenweite (Millimeterskala; Pupillometer).

Spaltlampen-Untersuchung (S. 29) zum Ausschluss einer Irisveränderung (s. Tab. 10.2, S. 229).

Beurteilung: Norm: Differenz nicht größer als 0,5 mm.

1.8 Pupille

–Da die afferente Fortleitung nicht gestört ist, reagiert die nicht erkrankte Seite konsensuell, wird also enger bei Beleuchtung der erkrankten;

–Anmerkung: Naheinstellungsreaktion (Def. S. 14): verminderte oder keine Miosis.

2.Bei einer afferenten Störung ist die Fortleitung zum efferenten Schenkel der Lichtreaktion vermindert oder unterbrochen; bei ipsilateraler, direkter Beleuchtung verengen sich beide Pupillen weniger ausgeprägt oder gar nicht (amaurotische Pupillenstarre); konsensuell (indirekt), d. h., bei Beleuchtung der gesunden Gegenseite wird die afferent gestörte Pupille genauso eng wie die nicht erkrankte Pupille.

–Zur Untersuchung einer relativen afferenten Störung s. u. Swinging-flashlight- Test.

–Anmerkung: Naheinstellungsreaktion beiderseits normal.

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1.8 Pupille

Untersuchungsgang bei Anisokorie

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Anisokorie = ungleiche Pupillenweite = Leitsymptom der efferenten Störung

–Spaltlampen-Untersuchung zum Ausschluss einer Iriserkrankung s. Tab. 10.2, S. 229

–Überprüfung der Lichtreaktion (S. 26)

–Anisokorie deutlicher bei Tageslicht/im abgedunkelten Raum?

1.9 Augenvorderabschnitt

1.9 Augenvorderabschnitt

Ästhesiometrie

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Definition: Prüfung der Hornhautsensibilität.

Indikation: z. B. herabgesetzt bei Herpes-simplex-Infektion der Hornhaut (S. 209).

Durchführung: Orientierend mit steril ausgezogenem Stieltupfer (qualitativ).

Semiquantitativ: Reizhaarset nach Luneau.

Quantitativ mit dem Ästhesiometer nach Draeger: Ein Reizkörper kann mit einer definierten Kraft, die über eine Skala angezeigt wird, der Hornhaut-Oberfläche angenähert werden.

Beurteilung: (qualitativ)

Norm: Bei Reizung der rechten oder linken Hornhaut durch Annäherung von temporal, jeweils seitengleicher Lidschlussreflex,

Pathologisch: Der erste Ast des N. trigeminus fällt aus, z. B. rechts: Bei Reizung der rechten Hornhaut, kein Lidschlussreflex bds. (oder erst nach stärkerem Druck); bei Reizung der linken Hornhaut seitengleicher Lidschlussreflex auszulösen.

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1.9 Augenvorderabschnitt

rem Glaskörper (Abb. 1.32); mit Zusatzoptiken (s. u.) Untersuchung von Kammerwinkel und Augenhintergrund.

Durchführung: Ein in Breite, Höhe und Achsenlage verstellbarer Lichtspalt wird durch eine achromatische Linse bester Form auf das Auge gelenkt; die Linse ist auf einem Schwenkarm montiert, hierdurch sind verschiedene Beobachtungswinkel möglich; die Beurteilung erfolgt durch ein binokulares Mikroskop, die Scharfeinstellung des jeweils zu beobachtenden Augenabschnittes durch Vorund Seitwärtsbewegungen der Lampe an einem Hebel; die Höhenverstellung ist integriert oder elektrisch steuerbar; ein rotfreier Filter und ein Blaufilter können in den Strahlengang eingebracht werden (Recoss-Scheibe); der Kopf des sitzenden Patienten wird gegenüber vom Beobachtungsmikroskop in einer Kinnund Stirnstütze mit Höhenverstellung gelagert; der Untersuchungsstuhl ist in der Regel ebenfalls in der Höhe verstellbar.

Abb. 1.32 · Spaltlampenbild von Hornhaut, Vorderkammer, Augenlinse und vorderem Glaskörper

Untersuchungstechniken:

Direkte Beleuchtung: a) mit breitem Spalt diffus, um größere Läsionen sichtbar zu machen, b) dann enger stellen und optisches Abfahren eines Augenabschnittes (z. B. Hornhaut) durch Verschieben des Schwenkarmes; c) mit sehr feiner Spalteinstellung Tiefenbestimmung einer Läsion (Abb. 1.33, 1.34, 1.35, 1.36); d) bei Verminderung der Spalthöhe, Veränderungen in der Augenvorderkammer besonders gut beurteilbar (Tyndall, Zellen; Abb. 17.2, S. 321).

Im regredienten (vom Fundus reflektierten) Licht: Voraussetzung ist Parallelität von Beleuchtungsund Beobachtungsstrahlengang; a) die zu untersuchende Struktur (z. B. Iris) wird zentral im Beobachtungsmikroskop eingestellt; b) der Spalt wird durch die Pupille auf den Fundus gerichtet (z. B. Abb. 1.37).

Abb. 1.33 · Oberflächliches Ulcus corneae (Spaltbild): zentraler Epitheldefekt (Stadium 2) s. S. 208 bakterielle Keratitis/Hornhautulkus

1.9 Augenvorderabschnitt

Abb. 1.34 · Bullöse Keratopathie bei Fuchs-Endothel-Epithel-Dystrophie (Spaltbild): mattes Epithel mit unebener Oberfläche durch Vesikel und Blasen

Abb. 1.35 · Keratokonus (Spaltbild): Im Bereich der kegelförmigen Vorwölbung ist die Hornhaut deutlich verdünnt (Spaltbild)

Abb. 1.36 · Flache Augenvorderkammer, die zum Winkelblockglaukom disponiert (Spaltbild)

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1.9 Augenvorderabschnitt

Abb. 1.37 · Pigmentdispersionssyndrom: Pigmentverlust des Irispigmentepithels führt zu spaltartigen, radialen Transilluminationsdefekten (Foto im regredienten Licht); s. auch S. 235

Im indirekten Licht: Untersuchung einer Struktur im Streulicht neben einer fokal (vom Spalt) ausgeleuchteten Stelle; z. B. sklerales Streulicht: der Spalt wird auf den Limbus gerichtet, feine Trübungen, Ödemzonen in der Kornea stören den Lichtweg des passierenden Streulichtes und werden sichtbar.

Fluoresceinfärbung

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Indikation: z. B. zur Darstellung von Hornhautdefekten.

Durchführung: Benötigt wird 2%ige alkalische Fluoresceinlösung z. B. auf Papierstreifen; ein Streifen wird bulbusparallel vorsichtig in den unteren Bindehautsack gehalten; der Patient wird aufgefordert, die Augen einmal zu schließen und wieder zu öffnen; anschließend wird der Papierstreifen entfernt.

1.9 Augenvorderabschnitt

Beurteilung: Mit der Spaltlampe: korneale Defekte grüngelb; mit Kobaltblaufilter grün (Abb. 1.38).

Anmerkung: kontraindiziert bei weichen Kontaktlinsen; können erst nach Spülung und etwa 1 Std. wieder eingesetzt werden.

Seidel-Test

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Definition: Test auf Fistelbildung im Augenvorderabschnitt.

Indikation: Z. B. nach perforierender Verletzung.

Durchführung: an der Spaltlampe Kobaltblaufilter vorschalten, 1 Tropfen steriles Fluorescein (1 µl 0,2%ig) mit Glasstäbchen im vermuteten Fistelbereich applizieren.

Beurteilung: Pathologisch ist ein Spüleffekt durch austretendes Kammerwasser.

Bengalrosafärbung

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Indikation: z. B. zur Bindehautbeurteilung beim trockenen Auge (S. 144).

Durchführung: An der Spaltlampe einen Tropfen Bengalrosa 1% in den unteren Bindehautsack geben, Augen einmal schließen und wieder öffnen lassen.

Beurteilung:

Norm: Keine Anfärbung von Zellsystemen mit vitaler Oberflächenstruktur.

Pathologisch: Anfärbung von Strukturen: z. B. zwei konjunktivale Dreiecke mit Basis zum Limbus (Sicca-Syndrom), muköse Fäden, korneale Filamente, Erosionen von Bindehaut und Kornea.

Prinzip der Endothelmikroskopie

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Indikation: z. B. vor geplanter Kataraktextraktion oder zur Beurteilung von Spendermaterial für eine Hornhautverpflanzung.

Durchführung: Untersuchung des Endothels mit einem Mikroskop, das im Spiegelbezirk reflektiertes Licht untersuchen kann (die spiegelnde Fläche ist die Grenzfläche des Endothels gegen das Kammerwasser, nur im Bereich der optischen Grenzflächen entstehen Spiegelbilder).

Beurteilung: Wabenartiges Mosaik sechseckiger Endothelzellen darstellbar, Beurteilung von Anzahl, Größe und Form möglich.

Norm: Gleichmäßig große, sechseckige Zellen (Abb. 1.39a); Zellzahl mit 1 1/2 J. ungefähr 5000 Zellen/mm2; bei jungen Menschen 4500 bis 2500 Zellen/mm2; bei alten Menschen 2750 bis 1500 Zellen/mm2 (hohe interindividuelle Variabilität, aber beide Augen nicht signifikant unterschiedlich).

Pathologisch: Pleomorphismus (Variabilität der Form); Polymegatismus (Variabilität der Zellgröße; Abb. 1.39b); Reduktion der Zellzahl.

Abb. 1.39 · a und b Hornhautendothel (Schemazeichnung); a Normalbefund; b Variabilität der Zellgröße (Polymegatismus)

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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1.9 Augenvorderabschnitt

Gonioskopie

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Definition: Untersuchung des Kammerwinkels mit Spaltlampe und Kontaktgläsern mit Spiegel.

Indikation: Basisuntersuchung z. B. Differenzialdiagnose der Glaukome.

Durchführung: z. B. mit dem Spiegelkontaktglas nach Goldmann (Gonioskop) an der Spaltlampe:

1 Tropfanästhesie mit z. B. Oxybuprocain 0,4% AT.

2 Einsetzen des Gonioskops: a) Methocel (Dispersa-Methylhydroxypropylcellulose 20 mg) ohne Luftblasen auf die konkave Fläche geben, Unterlid etwas nach unten ziehen; b) Patient nach oben blicken lassen, Gonioskop vorsichtig aufsetzen und ohne Druck zwischen Daumen und Zeigefinger halten.

3 Mit feiner Spalt-Einstellung durch vorsichtige Rotation um 360 Abfahren des Kammerwinkels (KW).

Beurteilung:

Norm: Sämtliche Kammerwinkelstrukturen zirkulär sichtbar (s. Abb. 1.40, 11.1 a S. 235 weiter KW). Beim Kleinkind: transparentes Trabekelwerk mit durchscheinendem Skleralsporn und Ziliarkörperband.

Pathologisch: Partielle oder komplette Kammerwinkelverlegung, Synechienbildung, siehe z. B. Abb. 1.40, 11.1 b S. 235 enger KW.

Klassifikationskriterien:

–Klassifikation der Kammerwinkelweite nach Scheie: A: weit offen (20 – 45 ); B: mäßig eng (10 – 20 ); C: sehr eng ( 10 ); D: partielle oder komplette Kammerwinkelverlegung.

–Beurteilungskriterien nach Spaeth: 1. Weite der Kammerwinkelbucht (40 – 10 ); 2. Form der Iriswölbung (flach, normal, steil); 3. Höhe der Insertion im Kammerwinkel (E = sehr tief bis A = sehr hoch).

1.9 Augenvorderabschnitt

–Gradeinteilung nach Shaffer: 4: sehr weit, Ziliarkörperband eben noch sichtbar; 3: offen, Einblick bis zum hinteren Trabekelwerk; 2: mittelgradig verengt, Einblick bis zum vorderen Trabekelwerk; 1: sehr eng, Einblick bis zur Schwal- be-Linie; 0: durch iridokornealen Kontakt verschlossener Kammerwinkel.

Applanationstonometrie (Augeninnendruckmessung)

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Definition: Zur Bestimmung des Augeninnendruckes wird die Kraft gemessen, die erforderlich ist, um die zentralen 7,35 mm2 (Durchmesser der Kreisfläche 3,06 mm) der Hornhaut zu applanieren.

Indikation: z. B. Glaukom (S. 235 /S. 375); intraokuläre Entzündung (S. 319).

Durchführung:

Geräte: Spaltlampen-Tonometer mit austauschbarem Messzylinder (nach Goldmann) oder Handapplanationstonometer (z. B. nach Draeger, nach Perkins).

Messung an der Spaltlampe (Abb. 1.41 d):

1.Hornhaut-Oberflächenanästhesie mit z. B. Oxybuprocain 0,4% AT und Anfärbung mit Fluorescein (s. S. 32).

Beachte Patienteninformation: Im Anschluss an die Untersuchung eine Stunde lang die Augen nicht reiben, da Herabsetzung der Hornhautempfindlichkeit in dieser Zeit.

2.Blaufilter in Strahlengang bringen; maximale Breite des Spaltes auf Messzone gerichtet.

3.Unter makroskopischer Kontrolle vorsichtiges Annähern des desinfizierten Messkölbchens an die zentrale Hornhaut (bei Applanationsflächenkontakt wird die Spitze des Messkölbchens heller); ggf. Zurückhalten der Lider – ohne Druck auf den Bulbus – mit Fingern oder Stieltupfer.

4.Monokulare Beobachtung durch das Spaltlampenokular, weitere vorsichtige Annäherung an die Hornhaut bis Abb. 1.41a oder b sichtbar sind, dann unter Bedienung der Skalenschraube des Tonometers Einstellung nach Bild c, nur in diesem Fall sind genau 7,35 mm2 applaniert.

Abb. 1.41 · a – d Applanationstonometrie: a Druck niedriger als Skalenwert; b Druck höher als Skalenwert; c Druck gleich Skalenwert; d Messung des Augeninnendrucks mit dem Spaltlam- pen-Applanationstonometer nach Goldmann

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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