Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Checkliste Augenheilkund 3 auflage_Burk_2005

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Bindehaut

5.10 Konjunktivale Verfärbungen

5.10 Konjunktivale Verfärbungen

Tabelle 5.7 · Konjunktivale Verfärbungen (melanozytäre Bindehautveränderungen, einschließlich Nävi, malignes Melanom, S. 186)

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5.11 Degenerative Bindehautveränderungen

Tabelle 5.7 · Fortsetzung

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Abb. 5.9 · Argyrose. Schmutziggraue Verfärbung der Bindehaut; besonders ausgeprägt im unteren Formix

5.11 Degenerative Bindehautveränderungen

Pinguecula

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Definition: Lidspaltenfleck; elastoide Degeneration der kollagenen Fasern des Bindehautstromas.

Leitbild: Gelblichgraue Bindehautprominenz am Limbus.

Diagnostik/Symptome: Spaltlampe: interpalpebral gelblichgraue Erhebungen der bulbären Bindehaut, nasal und temporal der Hornhaut; meist Zufallsbefund.

Ursache: Lange Sonnenlichtbestrahlung.

Manifestationsalter: Ältere Personen, nicht bei kleinen Kindern.

Verlauf/Komplikationen: Langsame Entwicklung über Jahre, episodische Entzündungen; Epithel über Läsion evtl. verändert: z. B. Atrophie, aktinische Keratose, Plattenepithelkarzinom (S. 182).

Differenzialdiagnose: Bei jungen Menschen Gaucher-Krankheit (S. 177, 172, 173).

Therapie: Chirurgisch: nur bei Verdacht auf maligne Veränderungen des darüber liegenden Epithels.

Pterygium

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Definition: Flügelfell: dreieckförmiges, verdicktes gefäßreiches Bindegewebe, das langsam auf die Hornhaut wächst.

Leitbild: Dreieckförmige konjunktivale Veränderung am Hornhautlimbus.

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Aus A.Burk u. R.Burk.: Checkliste Augenheilkunde, 4. Aufl. (ISBN 3-13-100573-4) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Bindehaut

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Bindehaut

5.12Bindehauttumoren

Diagnostik/Symptome:

Anamnese: Evtl. Irritation.

Spaltlampe: Meist nasale, interpalpebrale dreieckförmige, fleischige, vaskularisierte Bindehautverdickung, die langsam auf die Hornhaut wächst und das Epithel im Bereich der Invasionszone unterminiert (Abb. 5.10); evtl. Eisenpigmentlinie im Hornhautepithel (Stocker-Linie, S. 198).

Abb. 5.10 · Pterygium: dreieckförmige vaskularisierte Bindehautverdickung, die langsam auf die Hornhaut wächst

Ursache: Lange Sonnenlichtbestrahlung, Wind, Rauch, Staub.

Weitere okuläre Befunde: Graue Hornhautinfiltrate, Keratitis; Astigmatismus; korneal bedingte Diplopie.

Manifestationsalter: Ältere Personen; nicht bei kleinen Kindern.

Verlauf/Komplikationen: Langsame Progression über Jahre; Visusbeeinträchtigung bei Erreichen der Sehachse; Epithel über Läsion evtl. verändert, z. B. Atrophie, aktinische Keratose, Plattenepithelkarzinom (S. 182).

Therapie:

Konservativ: Schutz gegen Sonnenlicht; symptomatisch.

Chirurgisch (S. 465):

–Indikation: Visusherabsetzung, Kosmetik.

–Rezidive 40 – 50% mit aggressiverem Wachstum; evtl. Symblepharon; Nachbehandlung (s. Spezialliteratur): Strontium-Beta-Bestrahlung, topische Thiotepatherapie, Mitomycin C AT (0,02 % 2-mal tgl. für 5 Tage; Nebenwirkungen bei Mitomycin C 0,04%: Skleraulzeration, Uveitis).

5.12 Bindehauttumoren

Beachte: Klinisch sind gutartige von bösartigen Läsionen oft nicht zu unterscheiden, daher bei geringstem Zweifel diagnostische Exzision mit histologischer Aufarbeitung.

Bei unklarer Ausdehnung, Verdacht auf Malignität bildgebende Verfahren: z. B. Ultraschall (Bulbus, Orbita), Röntgen einschließlich NNH, bei Verdacht auf Metastasen entsprechende Organe und Thorax.

Immer photographische Dokumentation.

Differenzialdiagnose: siehe Tab. 5.8.

Tabelle 5.8 · Differenzialdiagnostisch zu berücksichtigende Tumoren und tumorähnliche konjunktivale Veränderungen

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Gutartige konjunktivale Tumoren

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Nävi (kongenital und erworben, vgl. Tab. 5.9, S. 184)

Okuläre Melanosis (Melaninablagerung in der Haut, Bindehaut) Okulodermale Melanosis (Nävus. v. Ota; S. 138)

Melanozytom

Bilaterale Pigmentierung in Verbindung mit dunkler Hautfarbe Postinflammatorische Melanosis

Primär erworbene Melanosis ohne Atypie Addison-Krankheit (Tab. 5.7, S. 176) Neurofibromatose (S. 133) Peutz-Jeghers-5yndrom (s. Syndrome) Dermoid/Dermolipom (S. 181) Episklerales knöchernes Choristom Komplexes epibulbäres Choristom Ektopische Tränendrüse

Einschlusszyste Plattenepithelpapillom (S. 182)

Keratotische Plaque (weißlich, bulbär, geringes oder kein Potenzial der malignen Entartung) Keratoakanthom

Invertierte follikuläre Keratose

Hereditäre benigne intraepitheliale Dyskeratose1 Onkozytom der Karunkel

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Präkanzeröse Läsionen

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Senile (aktinische) Keratose (weißliche Plaque)

Konjunktivale Dysplasie

Xeroderma pigmentosum (s. Syndrome)

Carcinoma in situ (häufige Rezidive. aber meist intraepithelial)

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Maligne konjunktivale/subkonjunktivale Tumoren

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Nävusdysplasie-Syndrom (s. Syndrome)

Plattenepithelkarzinom (S. 182)

Fortsetzung Tab. 5.8

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Bindehaut

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Bindehaut

5.12 Bindehauttumoren

Tabelle 5.8 · Fortsetzung

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Maligne konjunktivale/subkonjunktivale Tumoren (Forts.)

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Spindelzellkarzinom

Mukoepidermoides Karzinom

Rhabdomyosarkom (S. 183)182

Kaposi-Sarkom (S. 183)

Malignes Melanom (Tab. 5.9, S. 186)

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Verschiedene Veränderungen

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Pinguecula (S. 177)

Pterygium (S. 177)

Hypertrophe Narbe

Korneales Keloid

Pigmentierte Axenfeld-Nervenschlinge

Noduläre Fasziitis

Chalazion (S. 130)

Fibröses Histiozytom

Mukozele

Meningoenzephalozele

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Tumoren der Bindehautgefäße und des Bindegewebes

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Benigne und maligne fibröse, xanthomatöse, histiozytische, mesenchymale, vaskuläre, neurale Tumoren

Hämatopoetische und lymphoide Tumoren (Abb. 5.11)

Erkrankungen von Lid, Tränenapparat, Bulbus, Orbita, Sinus mit konjunktivaler Beteiligung

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Pigmentierte, nicht melanozytische, konjunktivale Veränderungen siehe Tab. 5.7

1 autosomal-dominant; bei Haliwa Indians (Hali-fax/Washington) Plaques mit dilatierten Gefäßen, evtl. Hornhautvaskularisation

Abb. 5.11 · Lymphom der Bindehaut: oran- ge-rosafarbene konjunktivale Vorwölbung (Pseudochemosis)

5.12 Bindehauttumoren

Therapie:

Konservativ: Bei sicher benignem Befund, langer Anamnese, fehlender Vergrößerung mehrmals jährlich Kontrollen (mit Photodokumentation);

Chirurgisch: Sicher im Gesunden; Ausnahme: bei diffuser primär erworbener Melanose mindestens 10 Biopsien aus verschiedenen befallenen konjunktivalen Abschnitten; genaue Dokumentation der jeweiligen Entnahmestelle; Transport in Einzelbehältern (Rücksprache mit Histolabor); nach Ergebnis ggf. Exzision; plastische Deckung zweizeitig.

–Absolute Indikation: Palpebral oder in den Fornices gelegene melanozytäre Veränderung; Rezidiv; Veränderung der Oberfläche, Vergrößerung, Veränderung der Pigmentierung (Ausnahme Nävus in Pubertät und Schwangerschaft).

–Relative Indikation: Patienten, Eltern ängstlich bei wahrscheinlich gutartigem Befund; Kosmetik.

–Zusätzlich Kryokoagulation/Laserkoagulation/Kauterisation: Großflächige primäre erworbene Melanose mit Atypien.

–Erneute Exzision falls noch Tumor im Randbereich; evtl. regionäre Lymphknoten- und Parotisentfernung bei Metastase (bis zu 10 J. Überlebenszeit bei malignem Melanom beschrieben; Exenteratio bei Orbitabefall durch ein malignes Melanom verlängert nicht die Überlebenszeit); bei Organmetastasen palliative Therapie.

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Bindehaut

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Bindehaut

5.12Bindehauttumoren

Therapie:

Konservativ: Wenn Lidschluss, Benetzung des Auges gestört, Tränenersatzmittel (S. 145); evtl. Dexpanthenol AS und Uhrglasverband z. N.; Skiaskopie: ggf. Brillenordination bei Refraktionsfehler (Astigmatismus);

Chirurgisch: Exzision; bei Hornhautbeteiligung evtl. lamelläre Keratoplastik (S. 469); Indikation: kosmetisch, funktionell.

Plattenepithelpapillom

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Definition: Papillom: vom Oberflächenepithel ausgehender, benigner Tumor aus Bindegewebe in Zapfenform, das von proliferierendem mehrschichtigen, nicht verhornenden Epithel bedeckt ist.

Leitbild: Bindehauttumor mit gelappter Oberfläche.

Diagnostik/Symptome: s. auch Allgemeines S. 178.

Inspektion/Spaltlampe: a) Infektiöses Plattenepithelpapillom (P.): evtl. bds.; oft unterer Fornix, graurote, fleischige, weiche, gestielte Tumoren mit unregelmäßiger Oberfläche; b) Limbales P.: unilateral, breite Basis, bleibt flach, wächst auf die Hornhaut; c) Invertiertes P.: Erhaben, zentral eingezogen, evtl. pigmentiert.

Histologie: Papilläre Falten aus Epithel mit unterschiedlichem Grad von Verhornung, Akanthose, Pleomorphismus, Dysplasie, Becherzellen; Stroma mit vaskularisiertem Bindegewebe, Entzündungszellen; invertiertes P.: Invagination papillärer Falten auch in das Stroma.

Ursache: Papillomaviren.

Manifestationsalter: Infektiöses P.: Kinder, junge Erwachsene.; limbales P.: ältere Erwachsene.

Verlauf/Komplikationen: a) Infektiöses P.: Benigne, selbst limitierend; nach der Exzision Rezidive; b) Limbales P.: Gutartig, langsame Vergrößerung, bei Hornhautbeteiligung Visusreduktion möglich; c) Invertiertes P.: Bisher beschriebene Bindehautpapillome gutartig; wenn im Tränensack, in 40% maligne Transformation.

Differenzialdiagnose: S. 179.

Therapie: Chirurgisch: Exzision.

Plattenepithelkarzinom

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Definition: Vom Epithel ausgehender maligner Tumor.

Leitbild: Perilimbaler, kleiner Knoten; variables Erscheinungsbild.

Diagnostik/Symptome: s. auch Allgemeines, S. 178.

Inspektion/Spaltlampe: Meist interpalpebral, perilimbal, exophytisch wachsend; zu Beginn oft kleiner grauer Knoten, manchmal papillär, variabel vaskularisiert, Begleitentzündung; evtl. Pterygium oder Leukoplakie ähnelnd oder gelatinös, halbdurchscheinend; bei Verdacht auf intraokuläre Ausbreitung Kammerwasserpunktion und Zytologie.

Histologie: Oberflächenkeratinisierung, meist Stromaentzündung mit ausdifferenzierten atypischen Epithelzellen; evtl. Hornperlen (konzentrische Ansammlung keratinisierter Zellen), atypische Mitosen.

Manifestationsalter: Ältere Patienten (Afrika, Asien, Lateinamerika auch jüngere Erwachsene).

Verlauf/Komplikationen: Ausbreitung auf die Hornhaut; eher oberflächlich invasiv; intraokuläre Invasion und Tod durch Metastasen selten.

Differenzialdiagnose: S. 179.

Therapie: Chirurgisch: Exzision mit breiter Sicherheitszone.

5.12 Bindehauttumoren

Rhabdomyosarkom

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Definition: Bevorzugt im Kindesalter auftretender, von undifferenziertem mesenchymalen Gewebe ausgehender hochmaligner Tumor, der quer gestreifte Zellelemente ausbildet.

Leitbild: Prominenz im oberen Fornix mit Auswirkung auf die Lidöffnung.

Diagnostik/Symptome: s. auch Allgemeines, S. 178.

Inspektion/Spaltlampe: Am häufigsten superior oder superonasal im Fornix Prominenz, die sich in die Lidspalte vorwölbt; evtl. nur Chemosis und Rötung, die nicht auf eine inflammatorische Therapie ansprechen.

Biopsie/Histologie: Maligner Tumor der quer gestreiften Muskulatur unterschiedlicher Differenzierung.

Weitere okuläre Befunde: Meist schnelle Exophthalmusentwicklung; Lidschwellung; Bulbusverlagerung; vermehrte Tränenbildung; knöcherne Erosionen, vergrößertes Foramen opticum; Infiltration der extraokulären Muskeln mit Motilitätsstörungen, Diplopie; Ptosis durch Lidbeteiligung; Tensionserhöhung; Optikushyperämie, chorioidale Falten.

Beachte: Häufigstes primäres orbitales Malignom bei Kindern.

Manifestationsalter: Meist 1. Lebensjahrtzehnt.

Verlauf/Komplikationen: Oft rasches Wachstum; 5-Jahres-Überlebenszeit bei u. g. Therapie bis 80% (bei Exenteratio 30 – 40%).

Differenzialdiagnose: Orbitaphlegmone, Pseudotumor; selten Ewing-Sarkom-, Neuroblastom-Metastase; Tab. 5.8, S. 179/Tab. 21.5, S. 399.

Therapie:

Konservativ: Pädiatrisch/onkologische Betreuung.

Chirurgisch: s. Spezialliteratur; sofort Biopsie; Bestrahlung und adjuvante Chemotherapie mit Dactinomycin und Vincristin für 1 Jahr bzw. nach der Internatio- nal-Rhabdomyosarcoma-Study-Empfehlung stadiumabhängig Vincristin, Actinomycin D, Cyclophosphamid, Ifosfamid, VP 16, Bestrahlung.

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Bindehaut

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Bindehaut

5.12 Bindehauttumoren

Tabelle 5.9 · Vergleich melanozytärer konjunktivaler Veränderungen

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Junktionaler Nävus

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5.12 Bindehauttumoren

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