Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenmotilitatsstorungen Computerunterstutzte Diagnose und Therapie_Priglinger, Buchberger_2005

Abb. 55. Ansatzsagittalisation/-Desagittalisation

der schrägen Muskeln

m. obl. sup.-Ansatzes, führen zu einem Bewegungsmuster different zum Strabismus sursoadductorius, vor allem in der Verteilung von Innenund Außenrollung (siehe Abb. 54). Dem Strabismus sursoadductorius eigen ist die klinisch in annähernd allen neun Blickpositionen auftretende Außenrollung. Die Abb. 55 zeigt das im Vergleich zum linken Normauge (im Bild rechts) veränderte Ansatzverhalten der schrägen Muskeln (im Bild links).

4Strabismus sursoadductorius durch Pulley-Verlagerung

4.1 Simulation der Pathologie

Linkes Auge: Das Pulley des rectus lateralis wurde von 12.000/–8.000/0.330 auf 12.000/ –8.000/–4.000 geändert.

Beurteilung: Ein „Displacment“ des linken m. rect. lat.-Pulley nach abwärts (Abb. 57) führt zu einem Motilitätsmuster am kontralateralen Auge ähnlich einer Überfunktion des m. obl. inf. Die charakteristische Auswärtsrollung eines Strabismus sursoadductorius fehlt jedoch. Auch ist die Ausprägung der vertikalen Abweichung geringer (Abb. 56).

Ein Beispiel für eine Simulation einer m. obl. sup.-Parese ist im Handbuch dargestellt.

Höherstand des rechten Auges (+VD)

Abb. 57. Pulley-Verlagerung links bei Strabismus sursoadductorius des rechten Auges

Im Vergleich zu den vorangehenden Beispielen soll darauf hingewiesen werden, dass ausgehend von unserem Pulley-Modell, lediglich durch Minderung der Muskelkraft (Gewichtung) des m. obl. sup., exakt eine m. obl. superior-Parese modelliert werden kann.

65

Abb. 59. Verlagerung beider horizontaler „Pulleys“

5Höherstand des rechten Auges (+VD)

5.1 Simulation der Pathologie

Rechtes Auge: Das Pulley des rectus medialis wurde von –14.000/–5.000/0.140 auf –14.000/–5.000/3.000 geändert und das Pulley des rectus lateralis wurde von

66

12.000/–8.000/0.330 auf 12.000/–8.000/ 3.000 geändert.

Beurteilung: Die pathologische Verlagerung beider horizontaler Pulleys des rechten Auges nach oben (Abb. 58) bewirkt ein weitgehend konkomitantes Verhalten des anderen Auges.

Weitere Simulationen, zum Beispiel eine Parese eines vertikalen geraden Muskels, können die Unterschiede zu obigen Beispielen verdeutlichen.

6Beidseitige Überfunktion des m. obl. inf. mit Kopfzwangshaltung

Simulation einer m. obl. inf. Überfunktion rechts mehr als links mit Kopfzwangshaltung, Rechtsneigung. Der Patient ist wegen eines kongenitalen Schielsyndroms voroperiert.

6.1 Simulation der Pathologie

Linkes Auge: Die aktive Kraftentwicklung des rectus medialis wurde von 1.000 auf 0.900 geändert. Die aktive Kraftentwicklung

Vertikale Schielformen

Abb. 60. Patient mit Überfuntion des m. obl. inf. re mehr als li

des obliquus inferior wurde von 1.000 auf 1.300 geändert.

Rechtes Auge: Die Muskellänge des rectus medialis wurde in relaxiertem Zustand von 31.920 auf 27.920 geändert. Die aktive Kraftentwicklung des obliquus superior wurde von 1.000 auf 0.500 geändert. Die aktive Kraftentwicklung des obliquus inferior wurde von 1.000 auf 1.800 geändert. Die Innervation des nervus oculomotoris (rectus medialis/rectus medialis) wurde von 100.00% auf 98.00% geändert.

Beurteilung: Die am Synoptometer gemessene konvergente Schielstellung ist im freien Raum nicht messbar. Es handelt sich hier um eine Apparatekonvergenz. Die Simulation der Konvergenz erfolgte an den hori-

zontalen Muskeln. Die Überfunktion des unteren schrägen Muskels rechts mehr als links wurde durch Schwächung des m.obl.sup rechts und Erhöhung der aktiven Kraft des m. obl. inf. links erreicht.

6.2 Simulation der operativen Korrektur

Versuch 1

Linkes Auge: Die Insertion des obliquus superior wurde um 4.000 mm sph., 3.982 mm kar. horizontal rückgelagert.

Rechtes Auge: Die Insertion des rectus medialis wurde um 2.000 mm sph., 1.998 mm kar. horizontal rückgelagert und die rectus lateralis Muskellänge in relaxiertem Zustand von 37.500 auf 34.500 geändert.

Versuch 2

Rechtes Auge: Die Insertion des rectus medialis wurde um 2.000 mm sph., 1.998 mm

kar. horizontal rückgelagert. Die rectus lateralis Muskellänge wurde in relaxiertem Zustand von 37.500 auf 34.500 geändert. Die Insertion des rectus superior wurde um 2.000 mm sph., 1.998 mm kar. horizontal rückgelagert.

Beurteilung: Der Vergleich der Simulation beider Operationen zeigt in Primärposition bezüglich der Höhenkorrektur ein zufriedenstellendes Ergebnis, geringer in den Extrempositionen. Nachdem der Patient jedoch eine Kopfzwangshaltung im Sinne einer Rechtsneigung einnimmt, ist der zweite Weg vorzuziehen. Dadurch würde neben des Höhenausgleiches auch die Kopfzwangshaltung im Sinne einer Exzyklo-Ro- tation des rechten Bulbus beeinflußt. Eine operative Korrektur entsprechend der ersten Operationssimulation würde dagegen die Rechtsneigung verstärken (Korrektur entgegen der Rechtsneigung!).

Wie schon allgemein erläutert, lassen sich in unserem Augenmodell durch Änderung des funktionellen Muskelursprunges bzw. des Muskelansatzes eines oder mehrerer Muskeln und Änderung der Muskelstärke (der Gewichtung) die (hebenden-, senkenden, einwärts-, auswärts, add-, abduzierenden) Komponenten in den Blickpositionen (ähnlich der Tangentenskala) verändern. Dadurch entstehen Bewegungsmuster, die mit klinisch bekannten Motilitätsstörungen verglichen werden können.

Übersichtstabelle über das Komponentenverhalten folgender vertikaler Motilitätsstörungen: siehe nächste Seite.

Die in den Tabellen 7 und 8 hell markierten Blickpositionen veranschaulichen das unterschiedliche Musterverhalten der beschriebenen Motilitätsstörungen in Relativzahlen.

In Anbetracht der ursächlichen und differentialdiagnostischen Fragen wurde schon von Bielschowsky bezüglich Fällen von str. sursoadd. eine Veränderung des Hemmbandes des m. obl. inferior diskutiert. Kaufmann führt einen Erklärungsversuch mit einer Hypomochlionwirkung des m. rectus sup. speziell in Adduktion an [Kau95]. Die Ansatzdesagittalisation des m. obl. sup. und Ansatzsagittalisation des m. obl. inferior, führen, wegen der dabei entstehenden Inzyklorotation, zu einem dem str. sursoadd. ungleichen Bewegungsmuster, besitzt doch die Schielform des str. surso-, (deorsoadd.) definitionsgemäß eindeutig eine, wenn auch

mitunter geringe, Exzyklorotation (Inzyklorotation) in den neun Blickpositionen.

Im Sinne unserer Analyse einerseits und der grundlegenden Untersuchungen von Demer, Miller [DMP+95] andererseits ist, auch in Einklang mit klinischen Erfahrungen, ein wesentlicher Pathomechanismus peripherer Motilitätsstörungen in einem die Augenmuskulatur steuernden Halteapparat („Listing’scher Apparat“) zu suchen.

Demnach ist der Strabismus sursoadductorius durch Ursprungssagittalisation der schrägen Muskeln, stärker des m. obl. inf. geringer des m. obl. sup., zu erklären. Klinisch ist damit immer eine Exzyklorotation verbunden.

Ein Displacement des z.B. m. rect. med. Pulley nach aufwärts, bzw. des m. rect. lateralis Pulley nach abwärts, erzeugt eine ähnliche, aber numerisch geringer ausgeprägte Höhenabweichung, jedoch keine überwiegende Exzyklorotation in allen Blickrichtungen.

Die Ansatzdesagittalisation des m.obl. sup. und die Ansatzsagittalisation des m. obl. inf. kann in früher Kindheit wegen der in den Blickpositionen stark wechselnden Zyklorotation (Inzyklorotation versus Exzyklorotation) zu einer sensorischen Anpassungsreaktion mit daraus folgender fehlender Kopfzwangshaltung, die für den str. sursoadd. typisch ist, führen.

Die m. obl. sup. – Parese ist modellmäßig ebenfalls eindeutig durch die Inkomitanz aller Komponenten zu differenzieren.

1Wirkungsweise der funktionellen Topographie

Die funktionelle Topographie (Abb. 24) mit ihrem „Idealverlauf“ von Hauptwirkungslinien, und deren Kreuzungspunkten – oberer, unterer funktioneller Pol (Abb. 25), gibt wichtige Hinweise für die operative Korrektur speziell schräger Augenmuskeln.

Präoperativ wäre z.B. der funktionelle Ursprung des m. obl. inf. bzw. derjenige des m. obl. sup. nur mühsam magnetresonanztomographisch lokalisierbar bzw. exakt messbar. Verständlicherweise ist dies daher routinemässig kein gangbarer Weg.

Auch die Entfernungen der Ansatzpunkte der schrägen Augenmuskeln zu Cornea-Messpunkten können nur schwierig mit dem Zirkel abgeschlagen werden.

Abb. 65. Navigation auf der Bulbusoberfläche

1.1 Navigation

In unserem Augenmodell lässt sich der Idealverlauf eines schrägen Augenmuskels darstellen und mit dem tatsächliche Mus-

72

kelverlauf vergleichen (Abb. 24). Die Rollstrecke und die Entfernung zum jeweiligen Augenpol, sowie die rückoder vorzulagernde Muskelstrecke kann einfach gemessen werden (Distanzmessung, siehe Hand- buch-Messen). Da, wie aus unseren vorigen Überlegungen zur Topographie hervorgeht, der „resultierende ideale“ Muskelansatz über den funktionellen Pol verlaufen muss, reduziert sich das Rechenprogramm auf die Berechnung des „funktionellen Pols“.

Dies lässt sich mit dem Triangolierungsprogramm (siehe Handbuch Triangulation) durchführen. Vorraussetzung ist die Messung der Bulbuslänge mit Ultraschall. Zur Pol-Lagenbestimmung werden intra operationem zwei Messstrecken abgeschlagen (Abb. 65, 1, 2).

Die Rücklagerung bzw. Stärkung eines schrägen Augenmuskels wird dann auf den Pol hin ausgerichtet.

Klinische Vorgangsweise:

(1)Vor der Operation erfolgt die Messung der Bulbuslänge mit einem Ultraschallgerät.

(2)Berechnung der beiden abzuschlagenden Messstrecken (1, 2 in Abbildung 65a). Mit dem Triangulierungsprogramm werden anschließend zur Bestimmung des Augenpols die beiden intraoperativ abzuschlagenden Messstrecken (1,2) berechnet.

(3)Während der Operation erfolgt von zwei Messpunkten (a, b) aus das Abschlagen der Distanzen 1 und 2 zur Pollagenbestimmung. Es wird die Distanz vom ursprünglichen Muskelansatz zum Pol

Differentialdiagnostische Aspekte

ausgemessen und die Rücklagerung in Richtung Pol durchgeführt.

1.2Muskelschwächende Operation, Rücklagerung eines

schrägen Muskels

Für die operative Korrektur wichtig ist die Annäherung an die ideale resultierende Drehmomentlinie, die über den funktionellen Pol verläuft. Nur auf dieser Drehmomentlinie ist für die hebende, senkende Komponente eine Dosis-Wirkungsbezie- hung möglich und eine bestmögliche operative Korrektur zu erreichen [Kau95], [Boe92],[Kol86]. Durch die Rücklagerung in Richtung Pol wird die Buchstabensymptomatik unabhängig von der Dosierungsstrecke ([Kol86]: 6, 8, 10 mm Rücklagerung) korrigiert.

Abbildung 68 soll dieses Verhalten durch die „funktionelle Topographie“ erklären:

Egal wie weit der ursprüngliche schräge Muskel von der idealen Drehmomentlinie (Z0-Drehmomentlinie) entfernt ist, wird durch Annäherung an den funktionellen Pol (Pfeil in Abb. 68) die „falsche“ Drehmomentlinie verlassen und jene ideale Ansatzlinie mit Ab-, Adduktion null erreicht! ([Kol86]: daher auch statistisch keine Korrelanz!).

Wie die Abb. 24 zeigt, nähern sich die Drehmomentlinien dem Pol konzentrisch an, dadurch reduziert sich auch die Muskelansatzbreite. Es wäre daher nicht sinnvoll, ja gefährlich! polnahe einen breiten Muskelansatz, der mehr als physiologisch notwendige DM-Linien einschließt, zu schaffen. Es käme ansonsten zur Diplopie durch ab-

Wirkungsweise der funktionellen Topographie

wechselnde Kontraktur verschiedener Muskelfasern des m. obl. inf..

Eine Fehlfixation bei Rücklagerung der m. obl. sup.-Sehne über den funktionellen Pol hinaus, lässt sogar ein konträres Drehmoment wahrscheinlich werden (siehe Pfeil Abb. 24).

Daher ist klinisch bei polnaher Fixierung eine Einzelknopfnaht für beide schrägen Muskeln vorzuziehen!

Der Normalisierungseffekt der polnahen Fixierung ist in unserem Muskelwirkungsrichtungsdiagramm (Normalisierung der abund adduzierenden Wirkung) und in unserem Muskelverteilungsdiagramm zu zeigen (siehe Vertikale Motilitätsstörungen).

Abbildung 67 zeigt die farbkodierte Verteilung für die horizontale Muskelwirkung des m. obl. sup. (ab-/adduzierende Komponente). Dunkle Farbzonen repräsentieren jene Ansatzgebiete des Muskels mit maximaler horizontaler Wirkung, hellere

73

Areale, jene mit geringer Horizontalwirkung. Diese Topographie zeigt damit eindeutig jene streifenförmige Zone ohne Horizontalwirkung. Diese weiße Zone verläuft über den Pol.

1.3Muskelstärkende Operation, Teilung des m. obl. sup.

Eine stärkende Operation des m. obl. sup. soll prinzipiell auch die Annäherung an den funktionellen Pol bewirken (Annäherung des „verkippten“ bulbären an den orbitalen Pol in Primärposition).

Sie soll nach Kolling zusätzlich zur m. obl. inf.-Rücklagerung immer dann durchgeführt werden, wenn eine maximale vertikale Abweichung in Adduktion über 10 Grad vorliegt.

Die Tabellen 3–6 zeigen, dass die Rollstrecke des m. obl. inf. bei weiten größer ist als jene des m. obl. sup. Zusätzlich reduziert sich bei Annäherung an den funktionellen