Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenmotilitatsstorungen Computerunterstutzte Diagnose und Therapie_Priglinger, Buchberger_2005

Rechtes Auge: Die rectus lateralis Muskelgewichtung wurde von 1.000 auf 0.500 geändert und die Innervation des nervus oculo- motorius-abducens (rectus lateralis/rectus lateralis) wurde von 100 % auf 30 % geändert.

Beurteilung: Die supranukleäre Blicklähmung (linksseitig gelegen) verhindert den Rechtsblick, die rechtsseitige Abduzensparese ebenfalls. Der seitengleiche Antagonist (m. rect. med.) führt das Auge in eine kon-

vergente Schielstellung. Der Patient sieht homonym doppelt. Der kontralaterale Synergist des paretischen rechten m. rect. lat. zeigt keine überschießende Reaktion, da dies durch die Blickparese verhindert wird.

Eine operative Korrektur wird nur bei extremen Doppelbildern versucht.

Ein Übungsbeispiel für eine einfache Blickparese ist im Handbuch dargestellt.

Ähnlich der Beurteilung horizontaler Augenbewegungsstörungen gibt schon die einfache klinische Prüfung horizontaler Führungsbewegungen Hinweise für vertikale Abweichungen. Wird bei dieser Prüfung eine Aufwärtsbewegung in Adduktion beobachtet, spricht man von Elevation (vice versa AbwärtsbewegungDepression). Ein Abweichen nach oben (Höherstand) bei vertikaler Führungsbewegung (Sursoadduktionsbewegung) in Adduktion entspricht einer Sursoadduktion (vice versa DeorsoadduktionsbewegungDeorsoadduktion).

Ergänzt wird der „orthoptische Status“ (Covertest, Korrespondenzprüfung etc.) durch die Inspektion früherer Photos.

Für die Diagnose und Differentialdiagnose vertikaler Motilitätsstörungen sind die Beurteilung der ab-, adduzierenden, hebenden, senkenden und ein-, auswärtsrollenden Komponenten in den Hauptblickrichtungen

besonders wichtig (Tangentenskala, Helmhotz Tafel etc.). Weiters ist die Beurteilung einer konkomitanten bzw. inkomitanten Abweichung, einer horizontalen Inkomitanz (Buchstabensymptomatik), der Verrollung am Augenhintergrund, Bielschowsky – Kopfneigetest, sowie die Messung einer Kopfzwangshaltung notwendig.

Wichtige Hinweise ergeben auch die Anamnese und Klinik

–allmählicher oder plötzlicher Beginn,

–einseitig oder beidseitig (neurogen, myogen),

–Betroffenheit einzelner oder aller Bewegungsformen (internukleär, supranukleär, peripher).

–Magnetresonanztomographie und endokriner Status ergänzen die Untersuchungen.

Im Rahmen der Simulation vertikaler Motilitätsstörungen – insbesondere der schrägen Augenmuskeln – müssen wir die im angloamerikanischenund deutschsprachigen Raum differente Nomenklatur berücksichtigen.

Einteilung des Höhenschielens nach Bielschowsky und Kolling im deutschsprachigen Raum:

–Konkomitierende Vertikaldeviation

–Vertikaldeviation paretischen Ursprungs

–Vertikaldeviation bei Strabismus sursound deorsoadductorius

–Dissoziierte Vertikaldeviation nach Bielschowsky

–Sonderformen der Vertikaldeviation oder Kombination von Merkmalen der zuvor genannten Gruppen.

Einteilung im angloamerikanischen

Schrifttum:

–Primäre m. inf. obl. – Überfunktion

–Sekundäre m. inf. obl. – Überfunktion

–Pseudo m. inf. obl. – Überfunktion.

Die klinischen Gesichtspunkte vertikaler Motilitätstörugnen wurden im deutschsprachigen Raum besonders von Bielschowsky und Kolling definiert [Kol86].

Der strabismus surso-, (deorso)-adduc- torius wird nach Kolling als angeborene konkomitante Vertikaldeviation speziell in

Adduktion, mit geringer horizontaler Inkomitanz (Buchstabensymptomatik), Auswärtsrollung (auch am Augenhintergrund) speziell in Abduktion, positivem Bielschowsky Kopfneigetest auch im Aufblick und positiven Binokularfunktionen mit großer vertikaler Fusionsbreite, beschrieben.

Schon Bielschowsky spricht von einer „primären Überfunktion des m. obliquus inferior“ [Bie32]. Auch Kaufmann diskutiert als mögliche Ursache des str. sursoadductorius die Sagittalisation des m. obliquus inferior bzw. einen Hypomochlioneffekt des

m.rect. sup [Kau95].

Demgegenüber ist die Trochlearispa-

rese als inkomitante vertikale Schielform speziell in Adduktion und Abblick, gering in Primärposition, mit horizontaler Inkomitanz (Buchstabensymptomatik), Auswärtsrollung speziell in Abduktion, eingeschränkter Fusionsbreite, Kopfzwangshaltung und inkomitantem Parks-Biel- schowsky Kopfzwangshaltungstest abzugrenzen.

Die angloamerikanische Literatur spricht von primärer Überfunktion des m.obl.inf. bei unbekannter Ursache und fehlender Höhenabweichung in Primärposition. Häufig ist Buchstabensymptomatik vorhanden. Es wird keine subjektive Verrollung angegeben. Der Bielschowsky Kopfneigetest ist negativ.

Die sekundäre Überfunktion des m. obl. inf. wird als Reaktion auf eine m. obl. sup.- Parese angesehen.

Strabismus sursoadductorius

1 Strabismus sursoadductorius

1.1 Simulation der Pathologie

Rechtes Auge: Die rectus lateralis Muskellänge wurde in relaxiertem Zustand von 37.500 auf 35.500 geändert. Die Insertion des obliquus superior wurde um 1.597 mm sph.,* 1.596 mm kar.* horizontal rückgelagert und anschließend um –1.664 mm sph., –1.663 mm kar. tangential verlagert. Die obliquus superior aktive Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.200 geändert. Die obliquus superior passive (elastische) Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.500 geändert. Der obliquus superior muskelbezogene Bulbusradius wurde von 12.256 auf 12.256

Abb. 44. Ursprungsagittalisation bei Simulation des Strabismus sursoadductorius

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geändert. Die Insertion obliquus inferior wurde um 1.930 mm sph., 1.928 mm kar. horizontal vorgelagert und anschließend um –1.677 mm sph., –1.675 mm kar. tangential verlagert. Der Ursprung des obliquus inferior wurde von –13.000/ 10.000/ –15.460 auf –9.000/10.000/-15.460 geändert. Das Pulley des obliquus inferior wurde von –13.000/10.000/–15.460 auf –9.000/ 10.000/–15.460 geändert. Die obliquus inferior aktive Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 3.000 geändert.

Beurteilung: Nach Eingabe der Patientendaten in das textuelle Schielwinkeldiagramm erfolgte die Änderung der Parameter des rechten Auges in der Weise, dass die Wirkungslinien der schrägen Augenmuskeln durch Änderung der Ursprünge so versetzt wurden, dass der m. obl. inf. und der m. obl. sup. in einem steileren Winkel zur Mediansagittalebene stehen (in Abb. 44, 3D-Ansicht links). Die Exzyklo-Rotation wird durch den Verlauf des m. obl. inf. vor dem Pol erreicht, sein Antagonist (m. obl. sup.) muss für diese Pathologie hinter dem Pol verlaufen. Um die Elevation zu erreichen ist eine Über-

funktion des m.obl.inf. erforderlich. Sein Antagonist wird in entsprechender Weise abgeschwächt (Minimierung der aktiven Muskelkraft). Um die Konvergenz zu korrigieren, wird auch die Muskellänge des m. rect. lat. um 2 mm gekürzt.

1.2Simulation der operativen Korrektur

Rechtes Auge: Die Insertion des obliquus inferior wurde um 18.225 mm sph., 16.571 mm kar. horizontal rückgelagert und anschließend um 1.119 mm sph., 1.118 mm kar. tangential verlagert.

Beurteilung: Es wurde der m.obl.inf. Richtung des unteren funktionellen Pols an den Rand des m. rect. inf. rückgelagert („Polarisation“, Abb. 47, 3D-Ansicht links).

Diese Maßnahme ist ausreichend um in der Horizontalen eine vertikale Abweichung zu vermeiden.

Abb. 47. Polarisation des m. obl. inf. bei Strabismus sursoadductorius

2 Strabismus deorsoadductorius

2.1 Simulation der Pathologie

Rechtes Auge: Das Pulley des obliquus superior (funktioneller Ursprung) wurde von –15.270/11.000/11.750 auf –13.250/11.000/ 11.750 geändert. Die obliquus superior Muskelgewichtung wurde von 1.000 auf 1.800 geändert. Die obliquus superior Muskellänge wurde in relaxiertem Zustand von 34.150 auf 32.150 geändert. Die obliquus inferior Muskelgewichtung wurde von 1.000 auf 0.200 geändert. Die obliquus inferior Muskellänge wurde in relaxiertem Zustand von 30.550 auf 34.550 geändert.

Überfunktion des m. obl. inf.

Abb. 53. Rücklagerung des m. obl. superior bei Strabismus deorsoadductorius

8.456 mm kar. horizontal rückgelagert und anschließend um 4.595 mm sph., 4.568 mm kar. tangential verlagert.

Beurteilung: Eine Rücklagerung des überfunktionierenden oberen schrägen Muskels in Richtung des oberen funktionellen Pols („Polarisation“, Abb. 53 im Bild links) führt zu einer ausreichenden Stellungskorrektur in der horizontalen Blickrichtung (Primärposition und Ab/Adduktion). Dieser Effekt der Polarisationsoperation ist

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postoperativ deutlich im Muskelwirkungsrichtungsdiagramm zu erkennen (im Wesentlichen an den annähernd flachen Rotationsachsen in der horizontalen Blickrichtung, Abb. 52).

3 Überfunktion des m. obl. inf.

3.1 Simulation der Pathologie

Rechtes Auge: Die Insertion des obliquus superior wurde um 10.793 mm sph., 10.447 mm kar. tangential verlagert und die Insertion des obliquus inferior wurde um 3.822 mm sph., 3.806 mm kar. tangential verlagert. Die aktive Kraftentwicklung des obliquus inferior wurde von 1.000 auf 1.500 geändert.

Beurteilung: Die Sagittalisation des m. obl. inf. Ansatzes und die Desagittalisation des