Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenmotilitatsstorungen Computerunterstutzte Diagnose und Therapie_Priglinger, Buchberger_2005

44

bzw. Rücklagerung eines m. rect. lat. seien dem Leser durch Übung am Modell zur Eigenerfahrung überlassen. Anleitungen dazu: siehe Handbuch.

1.2 Simulation Versuch 2

Referenzauge: Die Innervationsverteilung des nervus oculomotorius (rectus media-

Horizontales Begleitschielen

lis/rectus medialis) wurde von 100 % auf 120 % geändert und die des nervus oculomotorius abducens (rectus lateralis/rectus lateralis) wurde von 100 % auf 80 % geändert.

Beurteilung: Durch die willkürliche Änderung der Innervationsverteilung wird die nicht-lineare Charakteristik der Augensteuerung beeinflusst. Wegen deren Kom-

Konkomitantes divergentes Schielen

plexität ist keine ideale Konkomitanz zu erreichen.

1.3 Simulation der operativen Korrektur

Einmuskelchirurgie: Rechtes Auge: Die Rectus Lateralis Muskellänge wurde in relaxiertem Zustand von 37.500 auf 30.500 geändert.

Beurteilung: Für den Schielwinkel von 13 Grad in Primärposition ist die Einmuskelchirurgie nicht geeignet. Eine deutliche Inkomitanz im Seitblick ist zu beobachten.

Kombinierte Augenmuskeloperation: Rechtes Auge: Die Insertion des rectus medialis wurde um 3.007 mm sph., 3.000 mm kar. horizontal rückgelagert und die rectus lateralis Muskellänge in relaxiertem Zustand wurde von 37.500 auf 33.000 geändert.

Beurteilung: Es ist in den neun Blickrichtungen eine symmetrisch leichte Überkorrektur erreicht worden.

45

2Konkomitantes divergentes Schielen

In analoger Weise ist das divergente konkomitante Schielen und eine entsprechende Operation zu simulieren. Für eine detaillierte Beschreibung der Funktionsweise des Referenzauges sei auf das Handbuch „2.3.3 Simulation“ verwiesen. Bei der Resektion eines Augenmuskels ist der operative Resektionsverlust bzw. der individuelle operative Fehler zu berücksichtigen. Auch ergibt die Sehnenresektion funktionell zur Muskelresektion (Muskelfaltung) unterschiedliche Ergebnisse (siehe Handbuch S. 44 „Muskelspezifische Parameter“).

Der Vergleich eigener Operationsindikationen sowie deren Ergebnisse mit Computersimulationsdaten kann die eigene Operationsgenauigkeit optimieren.

Die Erstellung einer Patientendatei wäre zweckmässig.

Simulation inkomitanter horizontaler und vertikaler Schielformen:

–Fehlinnervationssnydrom nach Stilling – Türk – Duane,

–sekundäres Brownsyndrom nach Faltung des m. obl. sup.,

–komplexe Motilitätsstörung eines Fibrosesyndroms,

–Heavy-Eye-Syndrom.

1Fehlinnervationssyndrom Stilling-Türk-Duane I

1.1 Simulation der Pathologie

Rechtes Auge: Innervationsverteilung: Der nervus oculomotorius (rectus medialis/rectus medialis) wurde von 100 % auf 90 %

geändert, die Innervation des nervus oculomotorius (rectus medialis/rectus lateralis) wurde von 0 % auf 5 % (Koinnervation) geändert und jene des nervus abducens (rectus lateralis/rectus lateralis) wurde von 100 % auf 15 % reduziert. Die passive (elastische) Kraftentwicklung des m.rect.lat. wurde von 1.000 auf 0.500 geändert.

Linkes Auge: Die Innervation des Referenzauges(zentral) des nervus oculomotorius (rectus medialis/rectus medialis) wurde von 100 % auf 120 % (synergistische Überfunktion) geändert.

Beurteilung: Die Fehlinnervation des m. rect. lat. wurde durch eine partielle Koinnervation des m. rect. med. (n.oculomotorius) erreicht. Dadurch wurde die Innervation des

m. rect. med. geschwächt. In Summe ergibt sich (siehe oben) eine dennoch stärkere Funktion der Adduktion (Konvergenzstellung in Primärposition, rechtes Auge). Die überschießende Abduktion des linken Auges bei Rechts-Fixation (Gesetz nach Hering) konnte auf Grund der Funktionsweise der Innervationsverteilung im System nur teilweise simuliert werden (siehe Handbuch S. 45).

1.2 Simulation der operativen Korrektur

Rechtes Auge: Die Insertion des m.rect.med. wurde um 4.000 mm sphärisch (Zirkelmessung), 3.984 mm karthesisch (Bogenmass) horizontal rückgelagert.

Beurteilung: Nach Rücklagerung des m. rect. med. wird nun die Primärposition leicht überschritten. Eine weitere Abduktionsfähigkeit des rechten Auges ist wegen der innervationellen koinnervativen Verteilung und der fehlenden elastischen Kraft des Muskels nicht zu erreichen.

2Fehlinnervationssyndrom Stilling-Türk-Duane II

2.1 Simulation der Pathologie

Rechtes Auge: Die Innervation des nervus oculomotorius (rectus medialis/rectus medialis) wurde von 100 % auf 65 % geändert, die des nervus oculomotorius (rectus medialis/rectus lateralis) wurde von 0 % auf 35 % (Koinnervation) geändert und des nervus abducens (rectus lateralis/rectus lateralis) wurde von 100 % auf 95 % reduziert.

Beurteilung: Die nun stärkere Koinnervation des m. rect. lat. bei dadurch noch stärkerer Funktionsfähigkeit dieses Muskels geht auf Kosten der Kontraktionsfähigkeit des m. rect. med. Die überschießende Abduktion des linken Auges bei Rechts-Fixa- tion (Gesetz nach Hering) ist wegen des komplexen Innervationsmusters im Modell nicht mehr exakt nachvollziehbar.

Die Koinnervation könnte des weiteren durch Innervationserhöhung des m. rect. med. noch so verändert werden, dass in unserem Beispiel keine Schielstellung in Primärposition besteht.

2.2 Simulation der operativen Korrektur

Analog zu Beispiel 1.2 mit geringerer Rücklagerung des m. rect. med. und zusätzlicher Schwächung des m. rect. lateralis.

Die Simulation eines Stilling-Türk- Duane-Snydroms III (keine Abnoch Adduktion) ist analog durchzuführen.

3 Beidseitiges Fibrosesyndrom

3.1 Simulation der Pathologie

Linkes Auge: Die Muskellänge des m. rect. sup. wurde in relaxiertem Zustand von

33.820 auf 38.820 geändert. Die rectus superior aktive Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.200 geändert. Die rectus superior passive (elastische) Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.200 geändert. Die rectus inferior Muskellänge in relaxiertem Zustand wurde von 35.600 auf 29.600 geändert. Die rectus inferior aktive Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.600 geändert. Die rectus inferior passive (elastische) Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.600 geändert. Die Innervation des nervus oculomotoris (rectus superior/rectus superior) wurde von 100.0 auf 0.200 geändert. Die Innervation des nervus oculomotorius (rectus inferior/rectus inferior) wurde von 100.0 auf 0.200 geändert.

Rechtes Auge: Die rectus superior Muskellänge wurde in relaxiertem Zustand von 33.820 auf 40.820 geändert. Die rectus superior aktive Kraftentwicklung wurde von

1.000 auf 0.100 geändert. Die rectus superior passive (elastische) Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.100 geändert. Die rectus inferior Muskellänge in relaxiertem Zustand wurde von 35.600 auf 27.600 geändert. Die rectus inferior aktive Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.600 geändert. Die rectus inferior passive (elastische) Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.500 geändert. Die Innervation des nervus oculomotoris (rectus superior/rectus superior) wurde von 100.0 auf 0.100 geändert. Die Innervation des nervus oculomotorius (rectus inferior/rectus inferior) wurde von 100.0 auf 0.400 geändert.

Beurteilung: Auf Grund der beidseitigen pathologischen Veränderungen (rechts mehr als links fibrotische Umwandlung des muskulären Gewebes, nahezu fehlende Elastizität, Abb. 36, siehe Pfeil) ist eine Fixa-

Abb. 37. Präoperatives klinisches Bild einer Muskelfibrose und Magnetresonanztomographie Untersuchung. (Hebereinschränkung rechts mehr als links)

tionsunfähigkeit in Primärposition die Folge. Es kann, wie aus dem Hess-Lancaster Diagramm ersichtlich, nur in einem schlitzförmigen Blickfeldbereich im Abblick in einer Kopfzwangshaltung fixiert werden. Eine Binokularität ist kaum möglich.

3.2 Simulation der operativen Korrektur

Linkes Auge: Die rectus superior Muskellänge wurde in relaxiertem Zustand von 38.820 auf 34.820 geändert und die Insertion des rectus inferior wurde um 5.000 mm sph., 4.966 mm karthesisch. horizontal rückgelagert.

Rechtes Auge: Die rectus superior Muskellänge wurde in relaxiertem Zustand von 40.820 auf 36.820 geändert und die Insertion des rectus inferior wurde um 7.800 mm sph., 7.673 mm kar. horizontal rückgelagert.

Beurteilung: Durch Rücklagerung beider m. recti inferiores und zusätzlicher Faltung der m. recti superiores ist nur in einem schmalen Bereich die Primärposition für das rechte Auge zu erreichen. Das linke Auge nähert sich der Primärposition an.

Ergebnis im konkreten Fall: geringe Besserung der Kopfzwangshaltung (Kinnhebung).

4 Heavy-Eye-Syndrom rechts

4.1 Simulation der Pathologie

Linkes Auge: Der Bulbus Radius wurde von 11.994 auf 15.000 geändert. Insertionen und Pulleys wurden entsprechend(automatisch) mitskaliert.

Rechtes Auge: Der Bulbus Radius wurde von 11.994 auf 17.250 geändert. Die rectus medialis aktive Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 2.000 geändert. Die rectus lateralis aktive Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.500 geändert. Die rectus lateralis passive (elastische) Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.200 geändert. Die rectus inferior

aktive Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 1.300 geändert. Die Insertion des obliquus superior wurde von 2.900/-8.000/8.820 auf 14.007/-8.297/6.757 geändert. Die obliquus superior aktive Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 1.500 geändert. Die obliquus su-

perior passive (elastische) Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.700 geändert. Die obliquus inferior passive (elastische) Kraftentwicklung wurde von 1.000 auf 0.500 geändert. Insertionen und Pulleys wurden entsprechend automatisch mitskaliert.

Beurteilung: Die Übergröße des Bulbus beeinflusst vor allem die Muskelvorspannungen, besonders die des m. obl. sup. Die Pathologie wird durch dessen Ansatzanomalie mitbestimmt. Sekundär tritt auch eine Horizontalabweichung auf. Der Effekt einer Pulleypathologie bewirkt in unserem Modell im Gegensatz zu Beschreibungen in der Literatur kaum eine Veränderung. Die fehlenden Fixationspunkte bei der Rechts-Fixation können auf Grund der Komplexität der Pathologie (extreme Bulbigrößen, abnorme Muskelansatzverhältnisse, etc.) nicht mehr simuliert werden. Selbst die klinische Messung für diese Punkte konnte nur teilweise durchgeführt werden (grünes Blickschema unvollständig).

4.2 Simulation der operativen Korrektur

Rechtes Auge: Die Insertion des rectus medialis wurde um 4.0 mm sph. horizontal rückgelagert. Die rectus lateralis Muskellänge

in relaxiertem Zustand wurde von 37.500 auf 33.500 geändert. Die Insertion des obliquus superior wurde von 14.007/–8.297/ 6.757 auf 4.057/0.000/17.153 geändert.

Beurteilung: Die Rücklagerung des m.obl. sup. Richtung Pol („Polarisation“) ergibt eine ausreichende Normalisierung der Höhenabweichung. Mit einer entsprechenden kombinierten Operation der horizontalen Muskeln rechts ist auch die Einwärtsschielstellung ausreichend korrigiert.

5Nukleäre Schielform (VI-Parese) mit supranukleärer Blickparese nach rechts

5.1 Simulation der Pathologie

Linkes Auge: Die Innervation des nervus oculomotoris (rectus medialis/rectus medialis) wurde von 100 % auf 30 % geändert.