Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

5.2 · Untersuchung

5.1.3 Tränenabtransport

Die Tränen werden durch den Lidschlag zum inneren Lidwinkel transportiert und dort vom unteren und oberen Tränenpünktchen (Puncta lacrimalia) aufgenommen. Anschließend gelangen sie in die von Muskelfasern des M. orbicularis umschlungenen Tränenkanälchen (Canaliculi lacrimales). Diese Kanälchen wirken als Pumpe, indem sie sich beim Lidschlag schließen und die Tränen in den Tränensack (Saccus lacrimalis) auspressen. Der Tränensack mündet mit dem Ductus nasolacrimalis unter der unteren Muschel in die Nase.

5.2Untersuchung

5.2.1 Untersuchung der Tränenproduktion

Schirmer-Test

Der Schirmer-Test dient zur semi-quantitativen Bestimmung der Tränenproduktion. Ein vorgefertigter Lackmuspapierstreifen (0,5 u3,5 cm) wird zwischen dem inneren und mittleren Drittel des Unterlides in die Unterlidkante eingehängt (. Abb. 5.2). Der Patient soll das Auge locker schließen. Nach 5 Minuten ist normalerweise eine mindestens 10 mm lange Strecke des Filterstreifens (ohne den geknickten Anteil) blau verfärbt. Wenn weniger als 5 mm befeuchtet sind, liegt ein Tränenmangel vor.

Durch Fremdkörpergefühl und Reizung der Bindehaut kommt es beim Schirmer-Test zuweilen zu einer überschießenden Tränensekretion. Deshalb testet man die Basissekretion besser, indem man die Augenoberfläche vorher durch ein Lokalanästhetikum betäubt.

. Abb. 5.2. Schirmer-Test. Die Tränensekretion kann an der befeuchteten Strecke des Filterpapiers abgelesen werden. Die normale Befeuchtungsstrecke nach 5 Minuten beträgt 15 mm, pathologisch sind Werte unter 5 mm

Aufreißzeit des Tränenfilms (Break-up-time, BUT)

Mit der sog. Aufreißzeit des Tränenfilms prüft man Störungen der Benetzung. Dies ist bei Oberflächenstörungen genauso wichtig wie die Bestimmung der Tränenmenge. Man färbt die Tränen mit einem FluoreszeinTropfen ohne Lokalanästhetikum an und fordert den Patienten auf, bei geöffneten Lidern den Lidschlag möglichst lange zu unterdrücken. An der Spaltlampe beobachtet man unter blauer Beleuchtung, wie lange es dauert, bis die ersten Lücken in der Benetzung auftreten. Eine Aufreißzeit unter 10 Sekunden zeigt einen verminderten Muzingehalt der Tränen an (Reduktion der Becherzellfunktion).

Anfärbung mit Bengalrosa und mit Fluoreszein

Mit Bengalrosa färben sich abgestorbene Epithelzellen der Hornhaut und der Bindehaut an, insbesondere bei trockenem Auge. Mit Fluoreszein werden nur Epitheldefekte angefärbt.

5.2.2 Untersuchung des Tränenabflusses

Tränenträufeln (Epiphora)

Tränenträufeln ist ein Zeichen für überschießende Tränenproduktion oder ungenügenden Tränenabfluss. Beim Weinen werden mehr Tränen produziert als abfließen können. Durch örtliche äußere Reize, z.B. einen Fremdkörper im Bindehautsack oder eine Verletzung der Hornhaut wird die Tränendrüse zu vermehrter Produktion angeregt. Bei einem Tränenwegsverschluss laufen die Tränen über die Wange ab (Epiphora).

Stellung des Tränenpünktchens

Zunächst muss beurteilt werden, ob die Tränenpünktchen die richtige Stellung haben und in den Tränensee eintauchen. Wenn sie nach außen gekippt sind (Eversio puncti lacrimalis, Ektropium), können auch bei durchgängigen Tränenwegen die Tränen nicht abfließen.

Ausdrücken der Tränensackkuppel

Bei Verdacht auf einen Verschluss im Ductus nasolacrimalis (z.B. Dakryozystitis, s. u.) drückt man mit der Fingerkuppe von außen auf die Tränensackkuppel (. Abb. 5.3) und beobachtet, ob Sekret aus den Tränenpünktchen austritt.

Fluoreszeinprobe

Zur Untersuchung der spontanen Durchgängigkeit der ableitenden Tränenwege mit Farbstofflösung 7 Kap. 2 und . Abb. 2.7.

Spülung

Gelingt der Nachweis der spontanen Durchgängigkeit mit der Fluoreszeinprobe nicht, dann prüft man die Durchgängigkeit durch Spülung: Hierbei erweitert man ein Tränenpünktchen mittels einer konischen Sonde und spritzt mit einer speziellen stumpfen »Tränenwegskanüle« physiologische Kochsalzlösung in das Tränenkanälchen. Der Patient neigt hierbei den Kopf nach hinten. Man achtet darauf, ob er schlucken muss und fragt ihn, ob er einen salzigen Geschmack bemerkt.

Sondierung

Bei fehlender Durchgängigkeit der Tränenwege kann man mit einer dünnen stumpfen Sonde (BowmanSonde) die Stelle des Hindernisses ertasten (. Abb. 5.4). Für eine geplante Operation ist es entscheidend zu wissen, ob der Verschluss in den Tränenkanälchen oder im Tränensack liegt. Die Sondierung sollte nur der Augenarzt vornehmen, da man die Schleimhaut der Kanälchen leicht verletzt und einen falschen Weg bohrt.

Endoskopie der Tränenwege

Mit sehr dünnen Endoskopen kann man sich Hindernisse der ableitenden Tränenwege besser darstellen und Strikturen, Stenosen oder Tränensteinkonglomerate direkt mit einem Bohrer oder mit dem Laser beseitigen.

Röntgendarstellung

DieLokalisationvonStenosenlässtsichröntgenologisch nach Füllen des Tränensackes mit einem Röntgen-Kon- trastmittel darstellen (. Abb. 5.5).

Bei der digitalen Subtraktionsdakryozystographie wird vor und nach der Kontrastmittelgabe ein digitales Röntgenbild angefertigt und die Sichtbarkeit

der Tränenwegsdarstellung durch Subtraktion überlagerter Knochenstrukturen verbessert.

!Mit dem Schirmer-Test prüft man die produzierte Tränenmenge, durch die Aufreißzeit des Tränenfilms testet man die Benetzungsfähigkeit des Tränenfilms. Die Durchgängigkeit der ableitenden Tränenwege wird durch die Fluoreszein probe oder mittels Spülung nachgewiesen. Den Ort einer Stenose ertastet man durch Sondierung mit der Bowman-Sonde.

. Abb. 5.5. Röntgenologische Darstellung der Tränenwege nach Füllung mit Kontrastmittel. Die rechte Seite ist durchgängig, bei der linken Seite sieht man einen Verschluss im Tränensack (o)

5.3 · Erkrankungen der ableitenden Tränenwege

5.3Erkrankungen der ableitenden Tränenwege

5.3.1Tränenwegstenose der Neugeborenen

(Dacryocystitis neonatorum)

Definition, Ursache

Bei Neugeborenen oder Säuglingen bleibt manchmal der Ausgang des Tränenganges in die Nase verschlossen, wenn die dort angelegte Schleimhautmembran (HasnerMembran) persistiert.

Symptome, Befunde

In den ersten Wochen nach der Geburt kommt es zum Rückstau von Schleim mit Tränenträufeln und eitrigem Sekret am inneren Lidwinkel.

Differenzialdiagnose

Bei Säuglingen muss man bei Tränenträufeln und Rötung der Augen auch an Hydrophthalmie (angeborenes Glaukom, 7 Kap. 17.3.3) denken. Im Gegensatz zu Bindehautentzündungen ist die Bindehaut bei der Dacryocystitis neonatorum fast immer reizfrei.

Therapie

Bei sehr kleinen Säuglingen kann man zunächst versuchen, durch Druck auf den Tränensack (. Abb. 5.3) den Weg nach unten »freizusprengen«. Hilft dies nicht, dann ist frühzeitig eine Sondierung mit der BowmanSonde oder mittels Überdruckspülung durch den Augenarzt angezeigt (. Abb. 5.6). Danach bleibt der Weg zeitlebens offen.

. Abb. 5.6. Sondierung des Tränenweges bei angeborener Tränenwegstenose mit der Bowman-Sonde

Dieser kleine Eingriff lässt sich gut in Tropfanästhesie ohne Narkose ausführen, wenn die Kinder noch jünger als 1 Jahr sind. Wartet man zu lange, sind die Erfolgsaussichten zudem durch entzündliche Verklebungen schlechter. Eine antibiotische Behandlung hilft nicht, weil die Ursache keine Entzündung, sondern eine Abfluss-Stö- rung ist.

Fallbeispiel

Junge Eltern stellen ihren 3 Monate alten Säugling vor, bei dem seit der 3. Lebenswoche an beiden Augen eine schleimig-eitrige Absonderung mit Tränenlaufen besteht. Der Kinderarzt habe bereits Ecolicin£-Augentropfen und Otriven£-Augentropfen verordnet. Hierunter sei zwischendurch eine gewisse Besserung erfolgt, in letzter Zeit sei der Befund aber wieder schlechter geworden. An beiden Augen wölbt sich der innere Lidwinkel etwas vor, ist aber nicht gerötet. Durch Druck auf diese Stelle entleert sich reichlich Schleim aus den Tränenpünktchen.

Es handelt sich um eine angeborene Tränenwegstenose. Die Sondierung zur Öffnung der Schleimhautmembran (Hasner-Membran) kann in diesem Lebensalter noch ohne Allgemeinnarkose in ausgiebiger Tropfanästhesie und Vorspülen mit Lokalanästhetikum erfolgen. Wenn Assistenzpersonal das Kind gut festhält, ist der bei entspre-

chender Erfahrung des Arztes sekundenschnelle Eingriff weniger traumatisierend als die Einleitung einer Allgemeinnarkose. In späterem Alter ist nicht nur die Heilungschance schlechter, sondern trotz vollständiger Tropfanästhesie wegen stärkerer Abwehr des Kindes eine Vollnarkose erforderlich.

5.3.2Tränenwegserkrankungen bei Erwachsenen

Bei Erwachsenen sind Verschlüsse im Ductus nasolacrimalis nach Tränensackentzündung die häufigste Ursache der Abflussbehinderung. Entzündungen der Tränenkanälchen sind sehr viel seltener.

Canaliculitis

Definition, Ursache

Entzündungen der Tränenkanälchen entstehen durch Infektionen mit Bakterien, Viren und Pilzen. Besonders häufig ist die Infektion mit Aktinomyzeten. Sie sind seltener als Entzündungen des Tränensacks.

Symptome, Befunde

Die Tränenpünktchen sind hochrot entzündet. Typischerweise bilden sich steinharte Konglomerate (Da-

76 Kapitel 5 · Tränenorgane

kryolithen), die zu Aussackungen der Tränenkanälchen führen (röntgenologischer Nachweis).

Therapie

Die Konglomerate müssen mit einem scharfen Löffelchen herausgekratzt werden. Danach müssen die Tränenkanälchen bei Actinomyces-Befall über 2 Wochen mit Penicillinlösung gespült werden.

Akute Dakryozystitis

Definition, Ursache

5Akute Entzündung des Tränensackes. Sie wird häufig durch eine Abfluss-Störung und Besiedelung mit Bakterien, insbesondere Pneumokokken hervorgerufen.

Symptome, Befunde

Hochentzündliche, schmerzhafte Schwellung der Tränensackgegend (. Abb. 5.7). Aus dem Tränensack lässt sich Eiter ausdrücken. Es kann zur Abszessbildung kommen. Häufig besteht gleichzeitig ein Begleitödem und eine Mitentzündung des umgebenden Gewebes (Dakryophlegmone).

Der Tränenweg bleibt auch nach Abklingen der Entzündung verschlossen.

Therapie

Man behandelt systemisch mit Antibiotika und lokal mit desinfizierenden feuchten Umschlägen. Bei starker Schwellung muss der Tränensack durch einen Einschnitt eröffnet werden, damit das eitrige Sekret abfließen kann. Man legt für einige Tage eine Lasche ein, da es sonst schnell zu einer Verklebung und zu einem Rezidiv kommt.

Die Dakryophlegmone muss schnell und effizient behandelt werden, da es sonst zu einer lebensbedrohlichen Fortleitung der Entzündung in den Sinus cavernosus kommen kann (Vena angularis).

Nach Abheilung muss frühzeitig eine Operation (Dakryozystorhinostomie nach Toti, s.u.) ausgeführt werden, da immer ein Tränensackverschluss bestehen bleibt und ein Rezidiv der Entzündung droht.

Tränensackverschluss mit chronischer Dakryozystitis

Definition, Ursache

Subklinisch verlaufende Schleimhautentzündung des verschlossenen Tränensacks. Die chronische Dakryozystitis kommt häufig bei Patienten aus trockenen Klimazonen vor. Früher war eine Tuberkulose die häufigste Ursache. Selten ist eine Wegener-Granulo- matose die Ursache eines entzündlichen Tränenwegsverschlusses.

. Abb. 5.7. Akute Dakryozystitis

Symptome, Befunde

Einseitiges Tränenträufeln und Entleerung von schlei- mig-eitrigem Sekret bei Druck auf den vorgewölbten Tränensack.

Therapie

Bei Verschluss des Tränensackes ist eine konservative Therapie durch Spülung mit Antibiotikalösung nutzlos. Der Tränensack muss operativ mit der Nase verbundenwerden. Bei dieser Dakryozystorhinostomie (TotiOperation) wird der Tränensack am inneren Lidwinkel eröffnet und durch ein chirurgisch hergestelltes Knochenfenster in der Fossa lacrimalis an das Innere der Nase angeschlossen (. Abb. 5.8). Bei großem Tränensack kann diese Operation auch endoskopisch von der Nase her durchgeführt werden (West-Operation). Neuerdings werden auch endoskopische Laserverfahren oder ein Mikrobohrer eingesetzt, um Strikturen der Tränenkanälchen und des Tränensacks zu durchtrennen oder Konglomerate zu beseitigen. Mit dieser

. Abb. 5.8. Schematische Darstellung der Dakryozystorhinostomie (Toti-Operation). a Bohren des Knochenfensters.

b Geöffneter Tränensack mit Anschluss an die Nasenhöhle

5.4 · Erkrankungen der Tränendrüse

Methode lässt sich zuweilen der alte anatomische Weg wiederherstellen.

Tumoren des Tränensacks

Primäre Tumoren des Tränensacks sind sehr selten. Wichtig ist zu wissen, dass Adenokarzinome des Nasenraums in den Tränensack einwachsen können und dass der Tränenwegsverschluss häufig das erste Symptomist.ImVerdachtsfallmusswährendderTränenwegsoperation eine Schleimhautbiopsie entnommen werden. Basaliome des inneren Lidwinkels dringen ebenfalls leicht in den Tränensack ein.

Verletzungen der Tränenkanälchen

Ursachen

Verletzungen der Tränenkanälchen kommen vor bei

4Hundebissen,

4Windschutzscheibenverletzungen oder

4anderen Verletzungsmechanismen in Kombination mit Lidverletzungen.

Symptome, Befunde

Wenn durch eine unzureichend versorgte Verletzung ein Verschluss des Tränenkanälchens resultiert, entsteht Tränenlaufen.

Therapie

Für den Allgemeinchirurgen ist es wichtig zu prüfen, ob das Tränenkanälchen bei einer Lidverletzung durchtrennt ist (Sondierung).

Die sachgerechte Rekonstruktion der Tränenkanälchen muss von einem Ophthalmochirurgen unter dem Mikroskop vorgenommen werden. Hierbei werden das verletzte Tränenkanälchen mit einem Silikonschlauch geschient und die Wundränder unter dem Mikroskop adaptiert (. Abb. 5.9). Besonders wichtig ist die Rekonstruktion des unteren Tränenkanälchens, weil es den größeren Anteil der Tränen transportiert. Eine sekundäre Rekonstruktion des Tränenkanälchens ist sehr schwierig und nicht immer erfolgreich.

!Bei Neugeborenen mit angeborener Stenose am Tränensackausgang ist eine antibiotische Behandlung nutzlos. Eine frühzeitige Sondierung beseitigt den Verschluss auf Dauer. Nach akuter und nach chronischer Dakryozystitis des Erwachsenen besteht ein Tränenwegsverschluss, der nur chirurgisch (meist Dakryozystorhinostomie = Toti-Operation) beseitigt werden kann. Verletzungen der Tränenkanälchen müssen unbedingt sachgerecht mikrochirurgisch versorgt werden, da sonst eine lebenslange Epiphora resultiert.

. Abb. 5.9. Rekonstruktion des verletzten Tränenkanälchens durch Ringintubation. a Schematisch, b noch liegendes Röhrchen 6 Wochen nach Verletzung

5.4Erkrankungen der Tränendrüse

5.4.1 Entzündungen der Tränendrüse

Akute Dakryoadenitis

Definition, Ursache

Es handelt sich um eine stark schmerzhafte Entzündung der Tränendrüse. Eine akute Dakryoadenitis tritt meist einseitig auf und ist typisch für Viruserkrankungen, insbesondere Mumps, Influenza, Mononukleose. Auch Streptokokken und Staphylokokken kommen als Erreger vor.

Symptome, Befunde

Die Dakryoadenitis ist spontan und auf Druck äußerst schmerzhaft. Es besteht eine Rötung und Schwellung im Bereich der Tränendrüse, die dem Lid die typische Paragraphenform verleiht (. Abb. 5.10). Lässt man den

78 Kapitel 5 · Tränenorgane

5

. Abb. 5.10. Akute Dakryoadenitis mit typischer Paragraphenform des Oberlides

Patienten nach unten-innen blicken und zieht das Oberlid hoch, erkennt man die Schwellung der palpebralen Tränendrüse. Eine Abszedierung kann vorkommen.

Differenzialdiagnose

Hordeolum des Oberlids. Raumforderungen der Orbita (7 Kap. 18).

Therapie

Feuchte, warme Umschläge, Antiphlogistika, evtl. Schmerzmittel, Behandlung der Grundkrankheit; wenn bakteriell, systemische Antibiotika.

Chronische Dakryoadenitis

Definition, Ursache

Schmerzlose Schwellung mit geringen Entzündungszeichen wie bei Tumor. Als Erreger können Bakterien und Pilze vorkommen. Außerdem müssen granulomatöse Erkrankungen (z.B. Sarkoidose, Tuberkulose, Leukämie und Lymphome) in Erwägung gezogen werden.

Symptome, Befunde

Die chronische Dakryoadenitis entwickelt sich langsam und schmerzlos und täuscht einen Tumor vor (Verlagerung des Augapfels nach nasal unten). Sie kann beidseitig oder einseitig vorkommen.

Differenzialdiagnose

4Tränendrüsen-Mischtumor, Lymphom

(s.u., 7 Kap. 18, Orbitatumoren),

4Mikulicz-Syndrom: schmerzlose Schwellung beider Tränendrüsen und Speicheldrüsen,

4Heerfordt-Syndrom: chronische Dakryoadenitis mit beidseitiger Uveitis und Parotitis. Als Ursache wird häufig eine Sarkoidose gefunden.

Therapie

Bei viraler Genese ist die Therapie nur symptomatisch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika möglich. Ansonsten Behandlung der Grundkrankheit (z.B. Sarkoidose: Steroide).

5.4.2 Tumoren der Tränendrüse

Pleomorphes Adenom der Tränendrüse

Definition, Ursache

Das pleomorphe Adenom ist ein Mischtumor und der häufigste Tumor der Tränendrüse.

Symptome, Befunde

Typischerweise entsteht eine langsam progrediente, schmerzlose Protrusio bulbi mit Verlagerung des Bulbus nach nasal unten. Motilitätsstörungen mit Doppelbildern treten erst spät hinzu. Die Diagnose und die Ausdehnung wird durch Echographie, Computertomographie und Kernspintomographie gesichert. Röntgenologisch ist eine durch das langsame Wachstum hervorgerufene Knochennische typisch.

Therapie

Das pleomorphe Adenom sollte nicht biopsiert, sondern nach Möglichkeit immer im Gesunden entfernt werden, weil Rezidive meist maligne entarten. Der operative Zugang zu den meist harten Tumoren muss von temporal nach vorübergehender Resektion des Jochbogens erfolgen (Krönlein-Operation).

Bösartige Tumoren der Tränendrüse

Sie sind selten. Es kommen adenozystische Karzinome, meist als entartete Mischtumore, sowie Mukoepidermoide vor.

Differenzialdiagnose

Etwa 50% der Tränendrüsentumoren sind entzündliche lymphatische Proliferationen oder Lymphome unterschiedlichen Malignitätsgrades.

!Die akute, schmerzhafte Dakryoadenitis tritt meist bei Viruserkrankungen auf, die auch die Parotis befallen (Mumps). Bei schmerzloser Verlagerung des Bulbus nach nasal unten besteht der Verdacht auf eine chronische Dakryoadenitis oder Tumoren der Tränendrüse (häufig pleomorphes Adenom).

5.5 · Das trockene Auge (Keratoconjunctivitis sicca)

5.5Das trockene Auge (Keratoconjunctivitis sicca)

Definition, Ursache

Benetzungsstörung von Bindehaut und Hornhaut infolge ungenügender Sekretion der wässrigen Phase (Schirmer-Test unter 5 mm), vermindertem Muzinanteil (Aufreißzeit verkürzt, Schirmer-Test normal) oder Sekretionsstörung der Meibom-Drüsen. Das »trockene Auge« ist mit zunehmendem Lebensalter häufiger (Involution der Tränendrüse) und bei Frauen häufiger als bei Männern.

Weitere Ursachen:

4Sjögren-Syndrom: Chronische Polyarthritis mit Verminderung der Sekretion von Speicheldrüsen, Nasenund Mundtrockenheit; Verminderung der Sekretion der Schleimdrüsen in Mund und Magen. Bei Sjögren-Syndrom kann die Befeuchtung so stark gestört sein, dass es zum trophischen Hornhautulkus und zur Hornhautperforation kommt. Eine Keratoplastik hat nur dann Aussicht auf Erfolg, wenn die Befeuchtung der Oberfläche durch alle verfügbaren Maßnahmen gebessert wird (Tränenersatzmittel, Tränenpünktchenverschluss, ggf. vorübergehender Lidverschluss).

4Medikamente: Betablocker, lokale Adrenalinpräparate, lokale Kortisonpräparate, Ovulationshemmer, östrogenhaltige Präparate. Eine Schädigung durch das Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid, das in vielen Augentropfen enthalten ist, wird vermutet.

4Fazialisparese: Benetzungsstörung durch Lagophthalmus

4Keratitis neuroparalytica: Benetzungsstörung bei Trigeminusläsion

4Vitamin-A-Mangel (Xerophthalmie und Xerosis conjunctivae nur bei Mangelernährung, 7 Kap. 25), vorwiegend in Entwicklungsländern.

Symptome, Befunde

Subjektiv sind Trockenheitsgefühl, Fremdkörpergefühl und Brennen sehr lästig. Es entstehen punktförmige Trübungen des Hornhautepithels (Keratitis superfi-

cialis punctata, gut nachweisbar mit Bengal-Rosa) oder Epithelfäden (Keratitis filiformis).

Therapie

Man gibt mehrmals täglich (bis zu stündlich) künstliche Tränen, um die Flüssigkeit zu ersetzen und gleichzeitig die Benetzung der Hornhautoberfläche zu verbessern. Es stehen zahlreiche Präparate mit unterschiedlichen Grundstoffen zur Verfügung (z.B. Methylzellulose, Hyaluronsäure) und unterschiedlicher Viskosität (z.B. Gele), 7 Kap. 26. Entscheidend ist, für eine ausreichende Luftbefeuchtung in klimatisierten oder stark beheizten Räumen zu sorgen.

Wenn eine allergische Disposition besteht, sind Präparate zu empfehlen, die keine Konservierungsstoffe enthalten. In extrem kritischen Situationen, insbesondere wenn die Muzinphase des Tränenfilms gestört ist (Verlust der Becherzellen der Bindehaut), kann vorübergehend Hyaluronsäure als 1%ige Lösung (z.B. Healon ) oder als verdünntes Tränenersatzmittel (7 Kap. 26) gegeben werden. Bei Heilungsstörungen der Augenoberfläche sind aus autologem Serum hergestellte Augentropfen sehr wirksam. Aus Rhizinus-Öl hergestellte Augentropfen bessern die Beschwerden und den Oberflächenbefund oft erstaunlich gut. Meist ist es bei schwierigen Fällen auch hilfreich, die Tränenpünktchen mit dem Elektrokauter zu veröden oder mit einem Silikonstöpsel (»Punctum plug«) zu verschließen, um die Restmenge der Tränen für die Befeuchtung auszunutzen.

!Kortisontropfen und Vasokonstriktiva sind verboten. Sie vermindern zwar die Beschwerden, verstärken aber die Trockenheit. Kortison hat gefährliche Nebenwirkungen (Linsentrübung, Glaukom). Vasokonstriktiva rufen eine reaktive Hyperämie hervor.

!Das trockene Auge (Keratoconjunctivitis sicca) ist mit zunehmendem Alter ein sehr häufiges Beschwerdebild. Es ist außerdem häufig mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises assoziiert. Als Therapie werden Tränenersatzmittel gegeben. Kortisonhaltige oder vasokonstriktive Augentropfen sind verboten.

82 Kapitel 6 · Bindehaut

> > Einleitung

Die Bindehaut ermöglicht das nahezu reibungsfreie Gleiten des Augapfels bei Blickwendungen und wirkt als Lymphknoten des Auges. Sie wird durch Umklappen der Lider (Ektropionieren) untersucht. Dieses sollte jeder Mediziner beherrschen, um bei Fremdkörpern auf der Bindehaut oder Verätzung Erste Hilfe leisten zu können.

Bindehautverletzungen können ein Hinweis auf eine perforierende Bulbusverletzung sein. Eine Bindehautentzündung (Konjunktivitis) kann allergisch oder durch eine Autoimmunerkrankung (nicht-infek-

6tiös) oder durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten bedingt sein (infektiös). Bei Neugeborenen wird sie

häufig durch Chlamydien oder Herpes-simplex-Viren hervorgerufen. Eine Neugeborenenkonjunktivitis durch Gonokokken ist selten, aber äußerst gefährlich, da sie zu Erblindung führen kann. Der für den Erwachsenen gefährlichste Konjunktivitis-Erreger ist Pseudomonas aeruginosa.

Wichtige degenerative Bindehautveränderungen sind die der Lidspaltenfleck (Pinguecula), da er sehr häufig ist, und das Flügelfell (Pterygium), bei dem die Bindehaut auf die Hornhaut vorwächst und das bei starker Ausprägung entfernt werden muss.

Unter den Bindehauttumoren ist das (seltene) maligne Melanom am gefährlichsten.

6.1Anatomische und funktionelle Grundlagen

Die Bindehaut ist eine durchsichtige Schleimhautschicht, die aus einem mehrschichtigen Zylinderepithel und Bindegewebe besteht.

In das Zylinderepithel sind zahlreiche Becherzellen eingestreut, deren Schleim die Haftung des Tränenfilms auf der Hornhautoberfläche bewirkt. Daneben gibt es akzessorische Tränendrüsen (Krause-Drüsen), die die Bindehautoberfläche befeuchten. Die feuchte, glatte Bindehautoberfläche und der Tränenfilm ermöglichen das nahezu reibungsfreie Gleiten des Augapfels bei Blickwendungen.

Im subepithelialen Bindegewebe entstehen in den ersten Lebensjahren Lymphozytenansammlungen, die Bindehaut wirkt also auch als Lymphknoten des Auges. Zellen der Bindehaut geben bakterizide Substanzen, Immunglobuline, Interferone und Prostaglandine auf die Bindehautoberfläche ab. Das Zusammenwirken von Lidern, Tränen und Bindehaut stellt eine einzigartige Verteidigung gegen äußere Einwirkungen dar.

Nach oben und unten bildet die Bindehaut eine sackartige Ausstülpung (Fornix conjunctivae, . Abb. 4.1) und geht dort in die fest mit dem Tarsus verwachsene Bindehaut der Lidinnenseite über (Conjunctiva tarsi). Daher spricht man auch vom Bindehautsack. Während der Fetalentwicklung ist der Bindehautsack eine abgeschlossene Höhle, die sich durch das Zusammenwachsen von zwei Ektodermwülsten, den späteren Lidern, bildet. Erst in den letzten Schwangerschaftswochen öffnet sich die Lidspalte.

Der Sulcus subtarsalis, der auf der Rückfläche des oberen Tarsus knapp hinter der Lidkante liegt, ist eine häufige Lokalisation von Fremdkörpern (s.u.).

Am Limbus corneae ist die Bindehaut fest mit dem Bulbus verwachsen. Dort befindet sich auch die Grenze zwischen Bindehautepithel und Hornhautepithel.

Nasal im Lidspaltenbereich liegt eine halbmondförmige Falte (Plica semilunaris), die der Nickhaut mancher Tiere entspricht. Die sich im nasalen Lidwinkel anschließende Karunkel ähnelt der Haut, sie enthält Talgdrüsen und Haare.

6.2Untersuchung

6.2.1 Inspektion

Die intakte Bindehaut ist transparent und glänzend. An dem sich auf der Bindehautoberfläche spiegelnden Reflex einer Lichtquelle kann man erkennen, ob eine Läsion vorliegt. Eine Blutung (Hyposphagma) kann harmlos, aber auch Zeichen eines zu hohen Blutdrucks oder einer perforierenden Verletzung sein.

6.2.2 Ektropionieren

Auch der Nicht-Augenarzt muss das Umklappen der Lider beherrschen, um Fremdkörper entfernen und bei einer Kalkverätzung im Rahmen der Ersten Hilfe den Bindehautsack reinigen zu können. Fremdkörper können sich besonders leicht unter dem Oberlid festsetzen, häufig im Sulcus subtarsalis nahe der Lidkante.

Ektropionieren des Unterlides

Die Innenfläche des Unterlides kann man leicht sichtbar machen: Man lässt den Patienten nach oben blicken, setzt einen Tupfer möglichst nahe an die Lidkante und zieht das Unterlid nach unten (. Abb. 6.1).

Ektropionieren des Oberlides

Das einfache Umklappen des Oberlides erfordert einige Übung: Der Patient muss nach unten blicken,