Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

62 Kapitel 4 · Lider

Paralytisches Ektropium (Ectropium paralyticum). Bei Fazialisparese entstehen durch Lähmung des M. orbicularis eine Lidschlussinsuffizienz (Lagophthalmus) und ein Ectropium paralyticum, bei dem neben der oben genannten Operation noch die temporale Lidspalte verkürzt (Tarsorrhaphie) und meist das Unterlid am Periost neu fixiert wird (Tarsalzungenplastik).

44.4.3 Störungen der Lidmotilität

Ptosis

Als Ptosis bezeichnet man das Herabhängen eines oder beider Oberlider.

Kongenitale Ptosis (Ptosis congenita)

Ursache

Ursache ist eine Aplasie des Okulomotoriuskernabschnittes, der den M. levator palpebrae sup. innerviert. Als Folge der fehlenden Innervation ist der Muskel unterentwickelt.

Symptome, Befunde

Die kongenitale Ptosis ist meist beidseitig. Die Lidfalte ist verstrichen. Die Brauen sind hochgezogen, und die Stirn ist gerunzelt (. Abb. 4.10). Das Kind versucht, durch aktive Kontraktion des M. frontalis eine Lidhebung zustande zu bringen. Der Kopf wird in den Nacken gelegt. Besonders gefährlich ist eine einseitige Ausprägung, weil das durch das Lid abgedeckte Auge dann nicht zum Sehen benutzt wird und eine Amblyopie und ein Strabismus resultieren können. Zuweilen kommt eine einseitige Ptosis mit Fehlinnervation vor: Bei Kaubewegungen oder Verschiebungen des Kiefers hebt sich das herabhängende Oberlid (Marcus-Gunn- Phänomen).

Therapie

Wenn bei einseitiger Ausprägung eine Pupille verdeckt ist, muss frühzeitig operiert werden, um eine Amblyopie zu verhüten. Wenn die Pupille nicht verdeckt ist, wird man die ersten Lebensjahre des Kindes abwarten, um die später notwendige Lidspaltenweite abschätzen und die Operation entsprechend dosieren zu können.

Bei bilateraler kongenitaler Ptosis wird das Oberlid mittels eines subkutan eingenähten Faszienstreifens (entnommen aus der Fascia lata des Oberschenkels) an der Braue aufgehängt, so dass die Lidhebung durch die Brauenbewegung effektiver gesteuert werden kann. Im Schlaf bleibt das Lid dann trotzdem geschlossen. Bei einseitiger kongenitaler Ptosis lernt das Kind die Brauen-

. Abb. 4.10. Kongenitale Ptosis. Zur Öffnung der Lidspalte werden Brauenhebung-und Stirnrunzeln eingesetzt. Ist

nur eine Pupille verdeckt, besteht Amblyopiegefahr durch Nichtgebrauch des Auges

hebung nicht, weil das andere Auge frei ist. Hier muss das betroffene Oberlid operativ verkürzt werden. Allerdings ist der Lidschluss dann inkomplett, und es besteht die Gefahr der Austrocknung.

Erworbene senile Ptosis

Ursache

Es handelt sich um eine Atrophie des Levatoransatzes am Tarsus (Desinsertion der Levatoraponeurose), die bei älteren Menschen häufig vorkommt.

Symptome, Befunde

Das Lid kann nicht mehr gehoben werden, der Patient hebt die Brauen und neigt den Kopf in den Nacken. Das Oberlid wirkt auffällig eingefallen.

Therapie

Operative Wiederanheftung des Levatormuskels mit Lidverkürzung.

Erworbene paralytische Ptosis

Ursachen

4Okulomotoriuslähmung,

4Myasthenie,

4Horner-Syndrom (Läsion des Sympathikus).

Symptome, Befunde

Bei Okulomotoriusparese bestehen häufig eine Mydriasis und eine typische Augenmuskellähmung (divergente inkomitante Schielstellung). Nur selten ist der Levator isoliert betroffen (7 Kap. 22).

4.5 · Tumoren der Lider

Bei Myasthenie besteht die Ptosis häufig beidseitig, aber nicht immer. Sie verschlechtert sich typischerweise mit zunehmender Ermüdung, insbesondere gegen Abend. Wenn man den Patienten auffordert, einige Minuten nach oben zu blicken, sinkt das Lid herab (Simpson-Test).Nachi.v.-InjektionvonCholinesterase- hemmstoffen (Tensilon-Test) hebt sich das Lid. Eistest: Bei Kühlung mit einem Eisbeutel hebt sich das Lid (7 Kap. 22).

Bei Horner-Syndrom findet man eine einseitige geringe Ptosis. Wenn eine Läsion des Halssympathikus vermutet wird, sollte man auf eine Narbe am Hals achten (. Abb. 10.6). Andernfalls muss nach einem Lungenspitzentumor gesucht werden. Im Gegensatz zur Okulomotoriuslähmung ist die Pupille eng. Zur Diagnostik bei Horner-Syndrom 7 Kap. 10.

Differenzialdiagnose

Abzugrenzen ist ein scheinbares Herabhängen des Oberlides, eine Pseudoptosis. Sie entsteht

4bei follikulärer Konjunktivitis (Trachom, 7 Kap. 6),

4bei Augapfelverkleinerung (Nanophthalmus) und Augapfelschrumpfung (Phthisis bulbi),

4durch überschüssige Haut im Alter (Blepharoptosis): Das Lid wird durch die Haut herabgedrückt und behindert die Patienten beim Sehen. Therapie: Hautexzision.

Therapie

Je nach Ursache; bei Myasthenie durch medikamentöse Behandlung (Mestinon ), nicht chirurgisch. Bei Okulomotoriusparese zunächst Regeneration abwarten, Operation erst nach 1 Jahr.

Essenzieller Blepharospasmus

Definition, Ursachen

Es handelt sich um einen unwillkürlichen beidseitigen Lidkrampf, der die Patienten oft hochgradig behindert. Meist ist keine organische Ursache vorhanden.

Therapie

Durch Injektion einer geringen Menge von Botulinustoxin in den M. orbicularis kann man den Lidkrampf beseitigen. Das Botulinustoxin unterbricht die neuromuskuläre Übertragung reversibel und ist in niedriger Dosierung unschädlich. Die Injektion muss nach einigen Monaten wiederholt werden.

4.5Tumoren der Lider

4.5.1 Gutartige Tumoren

Hyperkeratosen

Definition, Ursachen

Als Hyperkeratose bezeichnet man eine Hyperplasie der Keratinschicht. Die seborrhoische Hyperkeratose tritt im höheren Lebensalter an der Lidhaut auf, sie wird wahrscheinlich durch Lichtexposition gefördert. Die aktinische Hyperkeratose ist durch Lichteinwirkung bedingt und muss als Präkanzerose angesehen werden: Der Übergang in ein Plattenepithelkarzinom ist möglich.

Symptome, Befunde

Hyperkeratosen haben meist eine flache, bräunliche und schuppende Oberfläche. Die seborrhoische Hyperkeratose ist am Lid häufig gestielt und hat an der Lidkante oft die Form eines Papilloms. »Hauthorn«(Cornu cutaneum) nennt man eine Erscheinungsform, die aus dicht gepacktem Keratin besteht, das als hartes Horn vorwächst und aus verschiedenen, selten auch aus malignen Hauttumoren entstehen kann.

Therapie

Bei allen Tumoren mit nicht eindeutiger Dignität ist eine Exzision mit histologischer Untersuchung angezeigt.

Warzen

Warzen (Verrucae vulgares) der Lider sind ebenso wie diejenigen der übrigen Haut durch Viren bedingt. Differenzialdiagnose: Mollusca contagiosa (7 Kap. 4.3.2 und . Abb. 4.4).

Keratoakanthom

Definition, Ursachen

Schnellwachsender, keratinisierter Hauttumor unbekannter Ätiologie, der äußerlich einem Basaliom sehr ähnlich ist.

Symptome, Befunde

Im Zentrum befindet sich ein Hornkrater, den man manchmal ausdrücken kann. Der Tumorrand ist wulstig, weist aber im Gegensatz zum Basaliom keine Gefäße auf. Die Biopsie muss von einem erfahrenen Histologen untersucht werden, denn das histologische Bild des Keratoakanthoms kann mit dem eines Plattenepithelkarzinoms verwechselt werden.

64 Kapitel 4 · Lider

Therapie

Das Keratoakanthom kann sich spontan zurückbilden. Meist wird es jedoch exzidiert, um sicher zu sein, dass kein bösartigen Tumor übersehen wird.

Nävus der Lidkante

Definition, Ursachen

Der Nävus der Lidkante geht aus Nävuszellen hervor

4und ist meist intradermal lokalisiert. Der »kissing naevus« ist eine kongenitale Fehlbildung, bei der die Nävuszellen vor der embryonalen Aufteilung in Oberund Unterlid in beide Lidkanten einwachsen. Andere Formen sind der »Naevus Ota« und der »blaue Nävus«. Sie gehen aus dermalen Melanozyten hervor.

Symptome, Befunde

Der Nävus der Lidkante ist oft wenig bis gar nicht pigmentiert und typischerweise an der Innenseite des Lides abgeplattet. Charakteristisch ist außerdem, dass die Wimpern durch den Nävus hindurchwachsen (. Abb. 4.11). Der »Naevus Ota« ist gesprenkelt und von blauvioletter Färbung, der »blaue Nävus« tritt als einzelner kleiner blauer Knoten auf. Eine maligne Transformation des Lidkantennävus ist sehr selten.

Differenzialdiagnose

Bei dunklen Naevi muss ein malignes Melanom ausgeschlossen werden.

Therapie

Es muss eine Keilexzision in gesamter Liddicke erfolgen, eine oberflächliche Exzision reicht nicht aus, da in der Tiefe zurückbleibende Nävuszellen nachwachsen.

Kapilläres Hämangiom des Neugeborenen

Definition, Ursachen

Es handelt sich um einen angeborenen, aus Endothelzellen mit englumigen Kapillaren bestehenden Tumor, der als endotheliales Hamartom aufgefasst wird.

Symptome, Befunde

Dieser häufig flache, tiefrote oder erdbeerartig hellrote, vorgewölbte Tumor kommt bei 1–2% der Neugeborenen vor und wächst in den ersten 6 Lebensmonaten relativ schnell. Mädchen sind häufiger betroffen (3:2). Stirn,SchläfeundLidsindbevorzugteLokalisationen. Ist das Lid betroffen und das Auge verdeckt (. Abb. 4.12), drohen eine Amblyopie durch Okklusion und ein Astigmatismus durch Druck.

Differenzialdiagnose

Kavernöses Hämangiom, Naevus flammeus bei Sturge- Weber-Syndrom.

. Abb. 4.11. Nävus der Lidkante

. Abb. 4.12. Hämangiom des rechten Oberlides beim Kleinkind, das im Säuglingsalter nicht behandelt wurde. Rechtes Auge amblyop. Hoher Astigmatismus

Therapie

Der Tumor bildet sich häufig spontan zurück und muss nicht immer behandelt werden. Wenn er die Pupille verdeckt (Amblyopiegefahr!), müssen eine KortisonInjektion in das Lid und eine Therapie mit dem Infra- rot-Laser (cw-Nd:YAG-Laser) erfolgen, um die Rückbildung zu beschleunigen.

!Bei Hämangiomen von Neugeborenen im Oberlidbereich immer an die Amblyopiegefahr durch Okklusion oder durch Astigmatismus denken!

Kavernöses Hämangiom

Dieser aus weiten Gefäßlumina bestehende Tumor kommt bei Erwachsenen, bevorzugt in der Orbita (7 Kap. 18), seltener an der Lidhaut vor.

4.5 · Tumoren der Lider

Naevus flammeus

Definition, Ursachen

Als Naevus flammeus bezeichnet man angeborene kapilläre, intradermal gelegene Teleangiektasien. Der Naevus flammeus kommt vorwiegend bei Sturge- Weber-Syndrom vor, zusammen mit okulären und meningealen Hamartomen.

Symptome, Befunde

Die flächigen, dunkelroten Teleangiektasien folgen den Trigeminusästen und lassen die betroffenen Gesichtsanteile geschwollen erscheinen. Intrasklerale Teleangiektasien und Aderhauthämangiome sind häufig. Als Folge einer intraskleralen venösen Abfluss-Störung kann ein Sekundärglaukom (7 Kap. 17) entstehen.

Therapie

Eine vorsichtige Infrarot-Lasertherapie verbessert das kosmetische Erscheinungsbild. Ein eventuell bestehendes Sekundärglaukom muss medikamentös oder chirurgisch (Zyklophotokoagulation oder Zyklokryotherapie) behandelt werden (7 Kap. 17).

Schweißdrüsenretentionszyste

Es handelt sich um Retentionszysten der Moll-Drüsen. Beim Durchleuchten schimmert durch ihre kugelig vorgewölbte Hautoberfläche klare Flüssigkeit hindurch.

Xanthelasmen

Definition, Ursachen

Es handelt sich um Lipideinlagerungen der Lidhaut, häufig ohne Ursache bei älteren Menschen, bei jüngeren Menschen aufgrund von Hyperlipidämie.

Symptome, Befunde

. Abb. 4.13. Xanthelasmen am Oberund Unterlid des linken Auges

. Abb. 4.14. Neurofibromatose (M. Recklinghausen). Neurofibrome des gesamten Gesichts einschließlich der Lider

Xanthelasmen verlaufen als bogenförmige, weißlichgelbe Inseln am Oberund Unterlid (. Abb. 4.13). Frauen sind häufiger betroffen. Eine Hyperlipidämie muss ausgeschlossen werden.

Therapie

Man entfernt die Xanthelasmen durch Ausschneiden der befallenen Haut oder besser mit dem Laser (Argonlaser, Erbium:YAG-Laser) und erreicht dadurch auch eine kosmetisch günstige Lidstraffung. Xanthelasmen rezidivieren häufig, weil man oft nicht alle Lipidinseln entfernen kann.

Neurofibrom

Definition, Ursachen

Das Neurofibrom leitet sich von Schwann-Zellen und periund endoneuralem Bindegewebe ab. Es kommt isoliert oder im Zusammenhang mit der Neurofibromatose von Recklinghausen vor.

Symptome, Befunde

Meist finden sich multiple Neurofibrome, zuweilen das ganze Gesicht und andere Körperpartien betreffend (. Abb. 4.14). Die gestielten Hauttumoren nehmen mit dem Alter an Größe und Zahl zu. Bei diffuser Infiltration des Oberlids (plexiformes Neurofibrom) kann eine

66 Kapitel 4 · Lider

Astrozytom der Netzhaut (7 Kap. 13), Optikusgliom (7 Kap. 15). Darüber hinaus können ZNS, Hirnnerven und periphere Nerven betroffen sein, und es besteht ein erhöhtes Risiko für Phäochromozytom, Mammakarzinom, Schilddrüsenkarzinom und gastrointestinale Tumoren.

Therapie

4Eine vollständige Exzision ist wegen der starken Infiltration des umgebenden Gewebes nicht möglich. Durch partielle Exzision lassen sich eine ästhetische Korrektur und funktionelle Besserung z.B. einer Ptosis erreichen. Eine histologische Diagnostik ist angezeigt.

. Abb. 4.15. Fortgeschrittenes Basaliom des gesamten Gesichtes (Prof. Dr. W. Mann, Univ.-HNO Klinik Mainz)

Man nimmt heute an, dass übermäßige Sonneneinstrahlung (UV-Licht) bei hellhäutigen Menschen Tumoren im Gesichtsbereich fördert, insbesondere Basaliome und Melanome.

Basaliom (Basalzellkarzinom)

Definition, Ursachen

Das Basaliom ist ein maligner Tumor der Haut und häufig an den Lidern lokalisiert. Es geht von den Basalzellen der Haut aus. Das Basaliom ist der häufigste unter den malignen Tumoren des Lides (85–90% der Fälle). Das Basaliom metastasiert nicht, ist aber insofern bösartig, als es infiltrativ in die Tiefe wächst und aus dem Gesichtsbereich in die Nebenhöhlen und in das Schädelinnere einwachsen kann, wenn es nicht radikal entfernt wird (. Abb. 4.15).

Symptome, Befunde

Das Unterlid ist in 2/3 der Fälle betroffen. Noduläre Basaliome zeichnen sich durch einen derben, etwas erhabenen Rand und einen zentralen Zerfallskrater aus. Das Zentrum der Basaliome ist oft verkrustet (. Abb. 4.16a) und kann bluten. Perlmuttglanz, nabelartige Einziehung und oberflächliche kleine Gefäßnetze, zuweilen auch Pigmentierung sind typische Kennzeichen.

Sklerodermiforme Basaliome sind flächig und verästeln sich in der Tiefe. Die Basaliome des inneren Lidwinkels (. Abb. 4.16b) sind besonders gefährlich, weil sie schnell in den Tränensack und die Nebenhöhlen einwachsen können.

Differenzialdiagnose

Dem Basaliom am ähnlichsten ist das Keratoakanthom. Der Tumorrand weist jedoch keine Gefäße auf. Das Keratoakanthom bildet sich zuweilen spontan zu-

. Abb. 4.16. Basaliom. a Noduläres Basaliom des Unterlides. b Exulzerierendes, sklerosierend wachsendes Basaliom des inneren Lidwinkels

rück. Manche Basaliome sind pigmentiert und werden dann mit Naevi oder Melanomen verwechselt. Als Gorlin-Goltz-Syndrom kommen multiple Basaliome mit autosomal-dominantem Erbgang vor. Sie sind häufig mit Kieferzysten kombiniert.

Therapie

Basaliome werden chirurgisch im Gesunden (Sicherheitsabstand 2–3 mm) entfernt, ggf. müssen Tränenwege oder wichtige Lidstrukturen geopfert werden. Der entstandene Defekt kann zuweilen erst in einem zweiten Schritt mit einer plastischen Operation gedeckt werden, wenn die Entfernung im Gesunden histologisch gesichert ist. Eine Kälteverödung des Tumors mit flüssigem Stickstoff ist nur ausnahmsweise angezeigt, wenn die chirurgische Defektdeckung technisch oder kosmetisch nicht möglich ist. Stets wird dann vorher eine Probe für die histologische Untersuchung exzidiert. Die Bestrahlung mit ionisierenden Strahlen ist zwar teilweise wirksam, wird heute aber nicht mehr empfohlen, weil sich Bestrahlungsnarben schlecht von Rezidiven unterscheiden lassen.

!Besonders gefährlich sind nasal gelegene Basaliome, da diese früh in die Tränenwege und in die Siebbeinzellen einwachsen und dann nur sehr schwer radikal entfernt werden können. Deshalb müssen auch kleinste Tumoren, bei denen der Verdacht auf ein Basaliom besteht, vollständig chirurgisch exzidiert werden.

Fallbeispiel

Eine 78-jährige Patientin stellt sich mit einem ulzerierenden Prozess von etwa 8 mm Durchmesser am linken inneren Lidwinkel vor. Sie gibt an, dass dies eine »Druckstelle« vom Nasenbügel ihrer Brille sei, dass die Veränderung aber trotz Behandlung mit »Heilsalbe« seit 5 Monaten nicht abheile und auch in den letzten Wochen größer geworden sei. Der Optiker habe schon mehrfach den Nasenbügel der Brille besser angepasst, was aber nicht zur Abheilung geführt habe. Ab und zu würden sich Krusten lösen und es blute dann geringfügig. Man sieht eine flache, deutlich gerötete, leicht knotige Veränderung mit zentraler Ulzeration. Die Exzision ergibt ein sklerodermiformes Basaliom mit Tumorausläufern bis zu den Rändern des Resektats. Diese Form des Basalioms kann leicht mit Entzündungen verwechselt werden und

ist besonders gefährlich, da die Tumorgrenzen äußerlich schlecht sichtbar sind. Deshalb muss im vorliegenden Fall nachreseziert werden. Außerdem ist die Lage in der Nähe der Tränenwege problematisch und erfordert besonders sorgfältige Nachkontrollen.

Plattenepithelkarzinom (Spinaliom)

Das Plattenepithelkarzinom macht weniger als 5% der bösartigen Lidtumoren aus und ist somit selten. Es sieht

dem Basaliom oder dem Keratoakanthom ähnlich, ist aber gefährlicher, weil es metastasieren kann. Das PlattenepithelkarzinomwirdnachdenRegelnderBasaliomchirurgie entfernt.

Malignes Melanom

Melanome der Lider sind wie andere Hautmelanome stark pigmentiert und leicht prominent. Sie sind am Lid sehr selten, häufiger wird das Lid von überwachsenden Bindehautmelanomen mitbefallen (7 Kap. 6).

Talgdrüsenkarzinom

Definition, Ursachen

Das Talgdrüsenkarzinom ist ein sehr bösartiges Adenokarzinom der Meibomoder Zeis-Drüsen des Lides. Es kann metastasieren und hat eine Mortalitätsrate von 15–30%.

Symptome, Befunde

Das Talgdrüsenkarzinom wächst knotig oder infiltrativ von der Lidkante aus und wird oft nicht rechtzeitig erkannt, weil es anfangs wie ein Chalazion oder sogar wie eine chronische Blepharitis aussieht (. Abb. 4.17). An ein Talgdrüsenkarzinom muss man immer denken, wenn ein Chalazion nach der Exzision scheinbar rasch rezidiviert.

Therapie

ChirurgischeExzisionimGesundenmitgroßemSicherheitsabstand.

!Vorsicht bei rezidivierendem Chalazion, es könnte sich um ein Talgdrüsenkarzinom der Meibom-Drüsen handeln! Fehlen der Wimpern verstärkt den Tumorverdacht.

. Abb. 4.17. Talgdrüsenkarzinom des Unterlides. Man beachte die Ähnlichkeit mit einer Hordeolosis

Merkelzellkarzinom

Dieses seltene, hochmaligne Karzinom entsteht aus neuroendokrinen Zellen, die an den Tastkörperchen der Haut vorkommen. Es betrifft fast immer das Oberlid und ist durch eine rötliche, knotige Vorwölbung charakterisiert.

Kaposi-Sarkom

Es handelt sich um ein Angiosarkom von hellroter oder bläulichvioletter Farbe, das bei fortgeschrittenen Stadien der AIDS-Erkrankung als einzelner oder multipler Tumor am Lid vorkommen kann (. Abb. 4.18). Die Therapie ist in der Regel palliativ (Laser, Bestrahlung, Exzision).

4.6Verletzungen der Lider

Ursachen, Symptome und Befunde

Lidverletzungen entstehen besonders häufig bei Verkehrsunfällen, wenn die Personen nicht angeschnallt sind und die Bruchkanten der Windschutzscheibe Lider und Augen durchschneiden (. Abb. 4.19). Seit

EinführungderGurtpflichtistdieserVerletzungsmechanismus stark zurückgegangen. Bei Hundebissen werden durch die Eckzähne des Tieres Unterlid und Tränenkanälchen zerrissen (7 Kap. 5). Verätzungen und Verbrennungen der Lider bewirken Fehlstellungen durch Narbenzug (Ectropium cicatriceum), manchmal mit Verwachsung der Bindehaut (Symblepharon,

7 Kap. 6 und 7).

Therapie

Lidverletzungen gehören in die Hand eines erfahrenen operierenden Augenarztes. Nur die exakte Rekonstruktion von Lidkante und Tränenkanälchen unter dem Mikroskop kann erhebliche anatomische und funktionelle Defekte vermeiden. Eine schlechte Befeuchtung der Hornhautoberfläche durch Lidfehlstellung und ein unvollständiger Lidschluss durch Gewebedefekte gefährden langfristig den Bestand des Auges (7 Kap. 24)!

!Bei nasal gelegenen Lidverletzungen immer an eine mögliche Verletzung der Tränenkanälchen denken! Außerdem können Gewebedefekte später ein Narbenektropium hervorrufen.

die im Alter durch Erschlaffung des Bindegewebes entstehen. Beide können auch durch Narbenzug nach Verletzungen, das Ektropium durch Fazialisparese mit Lähmung des M. orbicularis oculi bedingt sein.

4Von den bösartigen Lidtumoren ist das Basaliom am häufigsten. Es wächst destruktiv

in die Tiefe, metastasiert aber nicht. Das hochmaligne Talgdrüsenkarzinom ist selten, metastasiert und kann zu Beginn leicht mit einem Chalazion verwechselt werden.

4Die gutartigen Lidtumoren (Hyperkeratose, Nävus, Keratoakanthom, Verrucae vulgares) sollten zur Sicherung der Diagnose exzidiert und histologisch untersucht werden. Xanthelasmen sind Fetteinlagerungen in der Lidhaut.

4Lidverletzungen erfordern eine äußerst sorgfältige Rekonstruktion von Lidkante und Tränenkanälchen.

> > Einleitung

Die kontinuierliche Befeuchtung der Augenoberfläche ist für die Optik des Auges und für die Ernährung der Hornhaut von besonderer Bedeutung. Im folgenden Kapitel werden die physiologischen Grundlagen sowie die Erkrankungen der ableitenden Tränenwege und der Tränendrüse beschrieben. Im Säuglingsalter ist ein angeborener Verschluss des Ausgangs in die Nase häufig, im Erwachsenenalter sind Tränenwegsverschlüsse infolge von Entzündungen häufig. Die Tränendrüse

5kann durch Entzündungen oder Tumoren geschädigt werden.

5.1Anatomische und funktionelle Grundlagen

Die Tränenorgane bestehen aus einem Tränen-produ- zierenden und einem Tränen-abtransportierenden Anteil (. Abb. 5.1).

. Abb. 5.1. Ableitende Tränenwege (nach Mackensen, Neu-

bauer 1988)

5.1.1 Tränenproduktion

Für die Tränenproduktion sorgen die haselnussgroße Tränendrüse und zahlreiche kleine akzessorische Tränendrüsen:

4Die Tränendrüse (Glandula lacrimalis) liegt unter dem temporalen knöchernen Orbitarand. Sie wird durch den M. levator palpebrae in den palpebralen und den orbitalen Anteil geteilt. Der palpebrale Teil enthält mehrere kleine Läppchen, die bei ektropioniertem Oberlid temporal hinter dem Tarsus in der Umschlagsfalte sichtbar werden.

Die Tränendrüse wird sensibel vom N. lacrimalis

(V1) versorgt, sekretorisch von parasympathischen Fasern des N. petrosus major, die zunächst mit dem N. zygomaticus verlaufen und dann über den Ramus communicans (Fissura orbitalis inferior) und den N. lacrimalis die Tränendrüse erreichen.

Die Tränendrüse bildet etwa 5–7 μl Tränenflüssigkeit pro Minute. Diese dienen der Befeuchtung der Augapfeloberfläche, der mechanischen Reinigung des Bindehautsackes und der Hornhautoberfläche (»Scheibenwaschanlage«) sowie der Ernährung und Entquellung der Hornhaut. Durch ihren Gehalt an Lysozym haben Tränen zudem eine bakterizide Wirkung.

4Die akzessorischen Tränendrüsen liegen in der oberen und unteren Umschlagsfalte der Bindehaut. Sie sezernieren zusätzliche Tränenflüssigkeit, so dass das Auge selbst bei Entfernung der größeren Drüse nicht vollständig austrocknet.

5.1.2 Zusammensetzung des Tränenfilms

Der präkorneale Tränenfilm (. Abb. 7.1) ermöglicht die hohe optische Qualität der Hornhaut. Er besteht aus

4der monomolekularen oberflächlichen Lipidschicht, die aus den Meibom-Drüsen stammt und die Verdunstung herabsetzt,

4der wässrigen Schicht aus der Tränendrüse

4der tiefen Muzinschicht aus den Becherzellen der Bindehaut, die die Haftung auf der Epitheloberfläche der Hornhaut herstellt.

!Der Tränenfilm ermöglicht die hohe optische Qualität der Hornhaut. Er besteht aus einer wässrigen Phase (Tränendrüse), einer Fettphase (Meibom-Drüsen), um die Verdunstung zu reduzieren, und einer Muzinphase (Becherzellen), um die Haftung auf dem Hornhautepithel zu verbessern.