Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

. Abb. 3.20. Ansicht des Octopus-Perimeters (Fa. HaagStreit) von der Patientenseite aus. Die Perimetriedaten können über einen PC ausgewertet und gespeichert werden

kontrolle verschiedener mit Gesichtsfelddefekten einhergehender Erkrankungen (Glaukom, Läsionen der Sehbahn, Makulaerkrankungen).

Auswertung. Trägt man die Schwellenwerte der Helligkeitsempfindung der mittels manueller statischer Perimetrie getesteten Orte im Gesichtsfeld auf, ergibt sich ein »Profil«: Die Helligkeitsempfindlichkeit nimmt von der Peripherie zum Zentrum des Gesichtsfeldes hin zu (. Abb. 3.17). Bei der computergesteuerten stati-

schen Perimetrie werden die Ergebnisse als Zahlen-, Graustufenoder Farbausdruck dargestellt. Die Ergebnisse sind um so zuverlässiger, je dichter das Netz der Prüfpunkte ist, das man über das Gesichtsfeld legt und je näher an der Wahrnehmungsschwelle geprüft wird. Ist das Netz der Prüforte nicht sonderlich dicht und sind die Schritte, in denen die Helligkeit gesteigert wird, relativ groß, bleiben kleine Skotome unbemerkt. Ist das Netz der Prüforte jedoch dicht und sind die Schritte der Helligkeitssteigerung klein, ergibt sich ein sehr genauer Gesichtsfeldbefund (. Abb. 3.21). Dies ist vor allem bei kleinen, inselförmigen Gesichtsfeldausfällen wichtig, wie sie in der Anfangsphase des Glaukoms in den zentralen 30° des Gesichtsfeldes auftreten. Insbesondere in der Glaukomdiagnostik ist die computergesteuerte statische Perimetrie daher der (manuellen)

kinetischen Perimetrie für die Verlaufskontrolle meist überlegen. Über größereAusfälle, besonders in der Peripherie, orientiert man sich dagegen rascher und mit genügender Exaktheit mit der kinetischen Perimetrie am Goldmann-Perimeter.

Je dichter das Prüfraster und je kleiner die Schritte der Helligkeitssteigerung aber sind, desto größer sind der Zeitaufwand der Untersuchung und die Anforderungen an die Konzentrationsfähigkeit des Untersuchten. Daher ist ein Kompromiss zwischen einem raschen Suchtest, der den Patienten nicht zu stark belastet, und einer zeitraubenden exakten Messung der Grenzen und der Tiefe eines Skotoms nötig. Neue Prüfstrategien gehen deshalb von der altersbezogenen Normalschwelle oder von bekannten Voruntersuchungen des einzelnen Patienten aus und berücksichtigen die unterschiedlichen Unterscheidungsschwellen zwischen zentralen und peripheren Gesichtsfeldanteilen (Programme SITA, SITA fast, TOP).

!Nicht nur die Sehschärfe, sondern auch das Gesichtsfeld ist für die Sehfunktion von großer Bedeutung, da man sich beim Laufen mit Hilfe des Gesichtsfeldes orientiert und neu

auftauchende Gefahren (z.B. beim Autofahren) mit den Gesichtsfeldfunktionen erkennt.

Kampimetrie

Die Kampimetrie dient der Prüfung des zentralen Gesichtsfeldes. Der Patient fixiert das Zentrum eines schwarzen Schirms, während der Untersucher durch Vorschieben von hellen, an einem schwarzen Stäbchen befestigten Reizmarken die Wahrnehmbarkeit im zentralen und parazentralen Gesichtsfeld testet. Diese ältere Untersuchungsmethode eignet sich, um kleine Skotome aufzuspüren. Bei der moderneren Rauschfeldkampimetrie blickt der Patient auf einen Monitor, der ein Flimmerbild (ähnlich einem defekten Fernsehgerät) zeigt. Dadurch kann der Patient selbst das Skotom sehen und mittels der Computermaus auf dem Bildschirm umfahren.

Prüfung des zentralen Gesichtsfeldes am Gitternetz nach Amsler

Das Gitternetz nach Amsler dient zum Nachweis kleiner zentrumsnaher Skotome und von Metamorphopsie (Bildverzerrung) bei Erkrankungen der Netzhautmitte. Der Untersuchte blickt im Leseabstand auf den zentralen Punkte des Gitternetzes. Anhand der geraden Gitterlinien kann er Lücken im Gitter (bei Skotom) bzw. eine Verzerrung der Gitterlinien (Metamorphopsie) leicht lokalisieren und einzeichnen.

3.6Prüfung der Kontrastempfindlichkeit

Die Kontrastempfindlichkeit prüft man mit Sehprobentafeln, die Streifenmuster abnehmenden Kontrasts enthalten, wobei die Richtung der Streifen vom Patienten angegeben werden muss. Diese Sehqualität ist für das tägliche Leben sehr wichtig, da nur wenige Gegenstände der Umwelt maximalen Kontrast aufweisen, während viele Details durch niedrigen Kontrast charakterisiert sind (z.B. Gesichtszüge). Die Kontrastwahrnehmung ist insbesondere bei Katarakt und Erkrankungen des Sehnervs herabgesetzt. Man setzt diese Methode ein, um in Grenzfällen entscheiden zu können, ob eine Linsentrübung bereits eine Kataraktoperation rechtfertigt oder welche Änderungen der Sehqualität durch refraktive Eingriffe (7 Kap 7.10) hervorgerufen werden.

3.7Untersuchung der Dunkeladaptation und des Dämmerungsund Nachtsehens

3.7.1 Grundlagen

Die Zapfen sind für das Sehen bei Tageslicht (photopisches Sehen, Zapfensehen) zuständig, die Stäbchen für das Sehen bei Nacht (skotopisches Sehen) und bei Dämmerung (mesopisches Sehen) (Stäbchensehen). Elektromagnetische Schwingungen von 400–800 nm lösen eine Lichtempfindung aus. Unter optimalen Bedingungen können hierfür wenige Quanten genügen.

Das Auge passt sich den jeweils herrschenden Lichtverhältnissen an. Begibt man sich von Tageshelligkeit ins Dunkle, so sieht man zunächst nichts. Bald tritt aber eine Dunkeladaptation ein, die durch eine rasche Steigerung der Lichtempfindlichkeit der Netzhaut zustande kommt. Nach den ersten 5 Minuten der Sofortoder Zapfenadaptation durch Regeneration des durch Belichtung zerfallenen Sehpigments wird die Adaptationskurve zunächst flacher, zeigt dann aber einen Knick (. Abb. 3.22), weil nun die Stäbchen nicht mehr gehemmt sind und für die weitere Dunkelanpassung sorgen, indem sie ihr Rhodopsin, das bei Belichtung der Stäbchen zerfällt, regenerieren (Daueroder Stäbchenadaptation). Die Dunkeladaptation hat nach 35 Minuten nahezu ihr Maximum erreicht. Dies hängt auch von der Ausgangskonzentration des Rhodopsins ab: Wer tags am Strand extrem hellem Licht ausgesetzt war, wird abends bei der Heimfahrt auch nach 2 Stunden noch nicht so gut dunkeladaptiert sein wie sonst. Bei Nachtblindheit (Nyktalopie, Hemeralopie

. Abb. 3.22. Dunkeladaptationskurve. Beim Gesunden (durchgezogene Linie) zeigt die Adaptationskurve nach 5 Minuten einen Knick, weil dann die Zapfenadaptation beendet ist. Die weitere Adaptation erfolgt durch die Stäbchen. Bei Nachtblindheit (gestrichelte Linie) fehlt die Stäbchenadaptation, so dass nach 5 Minuten bereits der maximal mögliche, nur geringe Adaptationszustand erreicht ist

7 Kap. 13.8) fehlt die Stäbchenadaptation, so dass nach 5 Minuten bereits das Maximum der Dunkeladaptation erreicht ist (. Abb. 3.22). Nachtblindheit durch Vita- min-A-Mangel entsteht durch Unteroder Fehlernährung in Entwicklungsländern.

Bei kompletter Dunkeladaptation sind wir farbenblind, da wir nur mit Hilfe der Stäbchen sehen (die farbentüchtigen Zapfen haben ihre Funktion eingestellt). Daher ist die Sehschärfe bei starker Dunkelheit auf 1/10 herabgesetzt, und es besteht ein physiologisches Zentralskotom: Will man im nächtlichen Wald einen Gegenstand erkennen und blickt hin, so verschwindet er – blickt man daran vorbei, so taucht er wieder auf. Das Helligkeitsmaximum verschiebt sich bei Dämmerungssehen von Gelb (560 nm) nach GelbGrün (510 nm), so dass rote Farben dunkler erscheinen als blaue (Purkinje-Phänomen). Zugleich wird das Auge leicht myop, weil die Brennweite für kürzerwelliges Licht kürzer ist.

Im nächtlichen Straßenverkehr wird der Adaptationszustand der Netzhaut durch die Blendung verändert. Die Blendungsempfindlichkeit ist individuell unterschiedlich. Man kann sich gegen Blendung durch ein entgegenkommendes Fahrzeug schützen, indem man kurzfristig ein Auge schließt. Dieses Auge wird dann nicht geblendet und verhindert, dass man nach Passieren des blendenden Fahrzeugs eine Strecke ohne Sicht fährt. Bei Nacht ist es darüber hinaus schwieriger, Entfernungen einzuschätzen. Das Autofahren bei Nacht ist also eine komplexe Aufgabe. Die Nachtfahrtauglichkeit hängt von dem Erkennen schwacher Lichtkontraste trotz Blendung ab.

. Abb. 3.23. Adaptometer nach Goldmann-Weekers. Der Untersuchte blickt in das Gerät. Die links oben im Bild sichtbare Papiertrommel des Gerätes enthält die Aufzeichnungsvorrichtung für die Adaptationskurve

Auch bei großer Helligkeit passt das Auge seine Lichtempfindlichkeit an (Helladaptation). Die Helladaptation wird durch Ausbleichen des Sehpigments hervorgerufen und verläuft wesentlich schneller als die Dunkeladaptation (innerhalb von 2–5 Minuten).

3.7.2 Durchführung

Die Dunkeladaptation wird mittels Goldmann- Weekers-Adaptometer (. Abb. 3.23) untersucht. Es zeichnet die Dunkeladaptationskurve auf. Der Untersuchte blickt zunächst einige Minuten auf ein hell erleuchtetes Areal im Adaptometer. Dann wird das Licht ausgeschaltet und in kurzen zeitlichen Abständen die Helligkeits-Wahrnehmungsschwelle für eine Lichtquelle gemessen, die von dunkel nach hell aufgedreht wird.

Die Nachtfahrtauglichkeit prüft man mittels Nyktometer, mit dem das Erkennen einfacher Sehzeichen bei unterschiedlichem Kontrast zum Umfeld mit und ohne Blendung binokular getestet wird (. Abb. 3.24).

3.8Untersuchung des Farbensinns

3.8.1 Grundlagen

Als Farbensinn bezeichnet man die Fähigkeit des Auges, den Farbton, die Sättigung (Weißunähnlichkeit) und die Helligkeit von Licht wahrzunehmen. Das normale helladaptierte Auge kann etwa 150 Farbtöne unterscheiden, das dunkeladaptierte dagegen ist farbenblind und kann nur Helligkeit unterscheiden: »Nachts

sind alle Katzen grau«. Alle Farbtöne des Spektrums lassen sich durch Mischen von drei Spektralfarben (Rot, Grün und Violett) herstellen. Hierauf baut die

Young-Helmholtz-Farbtheorie auf, die drei entsprechende Farbkomponenten in den Zapfen der Netzhaut annimmt. Entsprechend dieser Theorie nennt man Farbentüchtigkeit Trichromasie. Die Theorie erklärt jedoch nicht alle physiologischen Tatsachen. Auf der Ebene der bipolaren Zellen und der Ganglienzellen der Netzhaut ist das Farbensehen nach »Gegenfarben« kodiert (Rot-Grün bzw. Blau-Gelb). Die elektrophysiologische und photochemische Forschung über das Farbensehen ist sehr komplex. Unter anderem konnten die für das Farbensehen verantwortlichen Gene lokalisiert werden (7 Kap. 23).

3.8.2 Durchführung und Auswertung

Der praktische Arzt, der Schularzt und der Augenarzt untersuchen den Farbensinn zunächst mit den pseudoisochromatischen Farbtafeln nach Ishihara. Die Farbtafeln nach Ishihara (. Abb. 3.25) zeigen Zahlen, die aus zahlreichen verschiedenen Farbpunkten zusammengesetzt und so gedruckt sind, dass der Farbentüchtige die richtige Zahl erkennt, der Farbenuntüchtige aber keine oder eine falsche Zahl liest. Das Prinzip besteht darin, dass Sättigung und Helligkeit der farbigen und der grauen Punkte gleich sind (isoluminant). Mit diesen Farbtafeln kann man zwar die meisten Störun-

gen des Rot-Grün-Farbensehens erkennen, aber das Ausmaß der Störung nicht genau analysieren.

Eine genaue Analyse der Rot-Grün-Farbensinn- störung erlaubt das Nagel-Anomaloskop, dessen Anwendung bei allen gutachterlichen Fragen und bei den Eignungsprüfungen im Verkehr vorgeschrieben ist. Es handelt sich um ein Farbenmischgerät. Der Untersuchte blickt durch ein Okular auf eine runde Scheibe, deren untere Hälfte ein spektrales (Natrium-) Gelb zeigt (589 nm). Die Helligkeit der unteren Hälfte kann mittels einer Helligkeitsschraube variiert werden. In der oberen Hälfte soll er mittels einer Mischschraube ein der unteren Hälfte gleich erscheinendes Gelb aus einer Mischung von (Lithium-)Rot (671 nm) und (Quecksilber-) Grün (546 nm) herstellen. Das eingestellte Mischungsverhältnis erlaubt die exakte Diagnose der Rot-Grün-Farbensinnstörung. Besteht z.B. eine Grünschwäche, mischt der Untersuchte zu viel Grün zu.

Aus dem Mischungsverhältnis wird der Anomalquotient errechnet, der für die Entscheidung über die Tauglichkeit des Untersuchten für bestimmte Berufe (Polizei, Bundeswehr, Berufskraftfahrer) wichtig ist.

Für eine genaue Analyse der Blau-Gelb-Störung eignen sich der Farnsworth-Munsell-Test und der

Panel-D-15-Test, bei denen der Untersuchte verschiedenfarbige Scheibchen nach dem Prinzip der größtmöglichen Ähnlichkeit ordnen soll. Die Scheibchen sind auf der Rückfläche nummeriert. Die richtige Folge der Farben wird kreisförmig aufgetragen. Verwechs-

lungsachsen für Blau/Gelboder Rot/GrünStörungen verlaufen jeweils in eine charakteristische Richtung.

!Störungen der Dunkeladaptation oder des Farbensehens werden vom Patienten oft nicht sehr stark wahrgenommen, da sie sich langsam ent-

3wickeln oder schon seit Kindheit vorhanden sein können.

3.9Ultraschalluntersuchung (Sonooder Echographie) am Auge

3.9.1 Grundlagen

Echos entstehen an Grenzflächen oder Geweben mit unterschiedlichem Schallwiderstand (Schallgeschwindigkeit uDichte). Sie werden im Schallkopf des Ultraschallgerätes registriert, durch das Gerät umgewandelt und auf dem Bildschirm als Kurve oder Lichtpunkte ausgegeben.

Im sog. A-Bild sind die Echoamplituden (A steht für Amplitude) als Ausschläge von der Null-Linie dargestellt (. Abb. 3.26). Hierdurch kann man die Reflektivität von Geweben und Membranen (z.B. Netzhaut) quantifizieren. Im B-Bild werden die Echoamplituden zur Helligkeitsmodulation (B steht für brightness) des Bildschirmbildes benutzt. Mit Hilfe der aus benachbarten Untersuchungsrichtungen gewonnenen Echosignale wird ein echographisches Flächenschnittbild aufgebaut.

Mit hohen Ultraschallfrequenzen (Ultraschallbiomikroskopie, UBM) lässt sich eine bessere Ortsauflösung erreichen und es können feinere Einzelheiten erkannt werden. Tiefer gelegene Strukturen als Ziliarkörper und Linse lassen sich mit dem UBM aber nicht untersuchen.

Bei der Dopplersonographie wird die Schallfre- quenz-Verschiebung gemessen, die durch die Reflektion an den bewegten, strömenden Erythrozyten entsteht. Dadurch lassen sich die Strömungsgeschwindigkeit und die Strömungsrichtung des Blutes nachweisen (Doppler-Effekt). In der Augenheilkunde können Netzhautund Orbitagefäße untersucht werden.

Die Farbduplex-Sonographie ist eine Kombination aus Doppler-Sonographie und B-Bild-Echogra- phie. So lässt sich die Strömung innerhalb von Gefäßen optisch und akustisch kombiniert darstellen und der Lokalisation im B-Bild zuordnen, insbesondere die Zentralarterie und Zentralvene sowie Ziliararterien und Orbitagefäße.

a

b

. Abb. 3.26. A-Bild Echographie. a Normales Echogramm eines gesunden Auges. Der Schallkopf ist über eine Vorlaufstecke (Gel-gefüllter Trichter) mit dem Auge verbunden.

Dadurch sind alle Strecken im Augenvorderabschnitt und Augenhinterabschnitt messbar. Beschallungsrichtung zum hinteren Augenpol ist von links nach rechts dargestellt. Jeder Teilstrich der unteren Skala bedeutet 1 mm Achsenlänge. Erklärung der Echosignale: 0=Eigenecho des Schallkopfes; 1=Hornhaut; 2=Linsenvorderfläche; 3= Linsenrückfläche; 4=Netzhautoberfläche. Achsenlänge (AXL), Linsendicke (LENS) und Vorderkammertiefe (ACD) werden in mm ausgegeben. b Originalkurve des A-Bild Echogramms eines Aderhautmelanoms. Die beiden Markierungen messen die Distanz zwischen Tumoroberfläche und Sklera, also die Tumorhöhe (7,66 mm). Typisch für den soliden zellreichen Tumor sind die Binnenechos zwischen den Grenzflächen

3.9.2 Indikationen

Mittels Ultraschalluntersuchung kann man die Dicke der Linse oder die Länge des Bulbus messen, oder aber feststellen, ob sich solides Gewebe (Tumor) im Auge befindet oder eine Netzhautablösung besteht, selbst wenn ein Einblick in das Auge mit dem Augenspiegel nicht möglich ist.

Mit dieser Methode lassen sich Kammerwinkel, Iris und Ziliarkörper, also auch Tumoren, oder ein Winkelblockglaukom (. Abb. 3.27c), besser darstellen als durch die B-Bild-Echographie. Der hintere Augenabschnitt ist nicht darstellbar.

Doppler-Sonographie

Indikationen für diese Untersuchung sind insbesondere die Amaurosis fugax und ein Arterienverschluss der Netzhaut, bei denen Mikroemboli aus ulzerierenden arteriosklerotischen Plaques der Karotisgabel oder von denHerzklappenindieNetzhautgefäßeeingeschwemmt werden, sowie andere Durchblutungsstörungen des Auges (okuläre Ischämie, 7 Kap. 13, vordere ischämische Optikusneuropathie, 7 Kap. 15).

In der Untersuchung der orbitalen Gefäße ist die Doppler-Sonographie weitgehend von der FarbduplexSonographie abgelöst worden.

Farbduplex-Sonographie

Die Farbduplex-Sonographie ermöglicht es, die Geschwindigkeit des Blutflusses in der Zentralarterie, Zentralvene und den hinteren Ziliararterien sowie in der A. ophthalmica zu messen und darzustellen (. Abb. 3.28) und hierdurch Durchblutungsstörungen zu erkennen.

b

. Abb. 3.27. B-Bild-Echographie und Ultraschallbiomikroskopie. a Hochblasige Netzhautablösung (B-Bild-Echographie). Die Netzhaut NH setzt an der Papille P an und ist oben und unten trichterförmig abgehoben. b B-Bild-Echographie bei Melanom der Aderhaut. Das Melanom (M) wölbt sich als runder Tumor in den Glaskörper (G) vor. Die Netzhaut (NH) ist unten abgehoben. c Ultraschallbiomikroskopie. Vorderkammer (VK), Iris (I) und Kammerwinkel bei Glaukom mit engem Kammerwinkel. HH = Hornhaut, S = Sklera, L = Linsenvorderfläche

3

. Abb. 3.28. Farbduplex-Sonographie. Darstellung der Strömung in den Gefäßen der Region des Sehnervenkopfes (N). Hintere Ziliararterien (HZA), Zentralarterie (ZA), Zentralvene (ZV). Arterien sind normalerweise rot (Flussrichtung zum Schallkopf hin), Venen blau (Flussrichtung vom Schallkopf weg) dargestellt

In der arteriellen Anastomose, die zwischen A. carotis interna und externa über die A. supraorbitalis und die A. angularis besteht, fließt das arterielle Blut normalerweise aus dem Gebiet der A. carotis interna in das der A. carotis externa. Wenn die Doppleroder DuplexSonographie eine Strömungsumkehr zeigt, liegt eine Stenose der A. ophthalmica oder der A. carotis interna vor. Diese Untersuchungstechnik eignet sich also besonders dazu, eine okuläre Ischämie zu erkennen, wenn eine Rubeosis iridis (7 Kap. 13.4.4) unklarer Genese vorliegt.

3.10Elektrophysiologische Untersuchungen

3.10.1 Elektroretinographie (ERG)

Grundlagen

Das Elektroretinogramm (ERG) registriert die Potenzialänderung der Netzhaut auf einen kurzen Lichtblitz. Je nach Untersuchungsanordnung lassen sich Potenziale unterschiedlicher Zellen der Netzhaut ableiten:

Das Helligkeits-ERG wird im dunkelund im helladaptierten Zustand abgeleitet (skotopisches und photopisches ERG). Es handelt sich um ein Summenaktionspotenzial, das durch Ionenverschiebungen bei Belichtung entsteht und sich aus den Potenzialen der Photorezeptorzellen (a-Welle), der bipolaren und der Müller-Gliazellen (b-Welle) und des Pigmentepithels (c-Welle) zusammensetzt (. Abb. 3.29a). Im helladaptierten Zustand entspricht das Signal einer Zapfenant-

a

b

. Abb. 3.29. Helligkeits-ERG. a Normales ERG mit a- und b-Welle. Die c-Welle ist wegen ihres langsamen Zeitablaufs herausgefiltert. b ERG bei Retinopathia pigmentosa oder Siderose der Netzhaut. Die Potenziale sind nahezu erloschen

wort, im dunkeladaptierten Zustand einer Stäbchenantwort.

Das Muster-ERG gibt die Aktionspotenziale der Ganglienzellen wieder.

Das multifokale ERG registriert durch repetitive Stimulation das lokale ERG verschiedener Orte der Netzhaut.

Durchführung und Auswertung

Helligkeits-ERG

(Skotopisches und photopisches ERG)

Durchführung. Die Ableitung erfolgt mit Hilfe einer Ringelektrode, die in eine Kontaktlinse eingebaut ist, und einer indifferenten Elektrode an der Haut.

Auswertung. Diagnostisch wichtig ist vor allem das

Erlöschen der Potenziale bei Retinopathia pigmentosa (7 Kap. 13.8). Sie sind bereits stark reduziert, bevor mit dem Augenspiegel typische Veränderungen am Fundus zu erkennen sind und bevor Visusund Gesichtsfeldausfälle entstehen. Mit Hilfe des ERG kann man deshalb die erbliche Retinopathia pigmentosa auch bei Personen erkennen, die noch keine oder nur sehr geringe klinische Zeichen aufweisen.

Bei Siderosis (toxische Einwirkung der Eisenionen nach intraokularen Eisensplitterverletzungen) sind durch Degeneration der Photorezeptoren die Aktionspotenziale anfangs überhöht, später vermindert oder erloschen. Liegt gleichzeitig eine dichte Linsentrübung

vor, so zeigt das Fehlen der Aktionspotenziale, dass die Staroperation dem Patienten nicht die erhoffte Sehverbesserung bringen würde, weil auch die Netzhaut verrostet ist (. Abb. 3.29b).

Bei langjähriger Chloroquingabe (Rheuma-Be- handlung, Malaria-Prophylaxe) kann man Netzhautschäden im ERG früh erkennen.

Muster-ERG

Durchführung. Der Patient blickt auf einem Monitor ein Schachbrettmuster an, bei dem sich schwarze und weiße Felder mit einer Frequenz von 16 Wechseln pro Sekunde abwechseln.

Auswertung. Bei Atrophie des Sehnervs durch Glaukom, traumatischer oder anderen Formen der Optikusatrophie ist das Muster-ERG herabgesetzt oder erloschen, während das Helligkeits-ERG trotz Erblindung normal sein kann, weil die b-Welle hauptsächlich durch die Aktivität der bipolaren Zellen entsteht, die bei einer Optikusatrophie intakt bleiben.

Multifokales ERG

Durchführung. Nach einem speziellen mathematischen Verfahren wird eine stochastische Folge kleiner Reizpunkte an verschiedenen Stellen des Gesichtsfeldes angeboten und aus den gemittelten Signalen ein ortsspezifisches ERG errechnet (. Abb. 3.30).

Auswertung. Dieses ERG lässt lokale Störungen der Netzhautfunktion topographisch zuordnen.

3.10.2 Elektrookulographie (EOG)

Das Auge ist elektrisch ein Dipol, von dem man ein

Ruhepotenzial (Bestandspotenzial) ableiten kann. Hierzu werden zwei Elektroden in der Umgebung des Auges auf der Haut befestigt. Das Bestandspotenzial ist bei dunkeladaptiertem Auge größer als bei helladaptiertem. Der Patient führt dosierte, vorgegebene Augenbewegungen aus, indem er zwischen zwei Fixierlichtern hin und her blickt. Bewertet wird die Differenz der Potenzialamplitude zwischen maximaler Dunkelund Helladaptation.

Ein verminderter Potenzialanstieg bei Helligkeitswechsel kommt bei Erkrankungen des Pigmentepithels derRetina(vitelliformeMakula-Degeneration,tapeto- retinale Degeneration) vor. Das EOG ist besonders bei Medikamentenschäden der Netzhaut durch Chloroquin, Phenothiazin oder Indometacin wichtig, weil man Schäden nachweisen kann, ehe sie subjektiv oder ophthalmoskopisch entdeckt werden.

. Abb. 3.30. Multifokales ERG. Die Amplituden der Potenziale sind topographisch auf eine Fläche aufgetragen, die dem zentralen Gesichtsfeld entspricht. Lokale Ausfälle entsprechen einer lokalisierten Funktionsstörung der Netzhaut. Unten dreidimensionale Darstellung

3.10.3Ableitung visuell evozierter kortikaler Potenziale (VECP)

Durch Lichtblitze oder alternierende Schachbrettmuster verschiedener Größen werden Hirnrindenpotenziale des visuellen Kortex ausgelöst. Durch reizkorrelierte Mittelung sondert man sie aus den überlagernden EEGPotenzialen aus. Eine im Seitenvergleich verlängerte Latenzzeit des VECP (. Abb. 3.31) zeigt Schäden im Sehnerv oder in der Sehbahn an, insbesondere die Demyelinisierung bei Neuritis n. optici. Auch als Sehschärfetest und Simulationsprüfung eignet sich die Ableitung der VECP, denn normale Amplituden sprechen für einen Visus >0,3.

3

. Abb. 3.31. Visuell evozierte kortikale Potenziale (VECP) eines gesunden linken Auge (a) im Vergleich zum erkrankten rechten Auge bei Neuritis nervi optici (b). Auffällig sind die Verlängerung der Latenz (herabgesetzte Leitungsgeschwindigkeit des betroffenen Sehnerven) und eine Amplitudenreduktion

einplanen. Bei ängstlichen Kindern kann es nützen, den weißen Kittel auszuziehen und dem Kind Gelegenheit zu geben, den Raum und die Personen zu beobachten. Man sollte Spielzeug griffbereit haben und so das Vertrauen oder Interesse des Kindes gewinnen. Die Anwesenheit der Eltern bei der Untersuchung ist fast immer vorteilhaft. Die Mutter hält den Säugling oder das Kleinkind auf dem Schoß. Verständnis und Vertrauen der Eltern sowie des Kindes gewinnt man, indem man den Untersuchungsgang zunächst verständlich schildert.

Man beginnt die Anamnese am besten mit Dingen, die dem Kind aus dem Alltag geläufig sind.

Bei der Untersuchung beobachtet man zunächst aus 1 m Abstand (Inspektion, 7 Kap. 2) und nähert sich dem Kind nur allmählich, damit es sich nicht ängstigt. Neugeborene haben die Augen in den ersten Lebenstagen oft geschlossen (Lidschwellung nach der Geburt). Sie öffnen die Augen aber, wenn man sie vornüber beugt oder um die Körperachse des Untersuchers dreht. Auf diese Weise ist eine Inspektion möglich.

3.11Sonstige Verfahren

Die Tonometrie (Messung des Augeninnendrucks) und die Gonioskopie (Kammerwinkelspiegelung) sind in Kap. 17 besprochen, da Einzelheiten besser im klinischen Zusammenhang erklärt werden können.

Untersuchungsmethoden der Motilität und Sensorik bei Motilitätsstörungen, die über das in Kap. 2 Beschriebene hinausgehen, finden sich in Kap. 21 und 22 im Zusammenhang mit den jeweiligen Krankheitsbildern.

Konventionelle Röntgenaufnahmen wie die Röntgenaufnahme nach Comberg (7 Kap. 13) zur Lokalisation von intraokularen Fremdkörpern werden zunehmend durch Computertomographie und Kernspintomographie abgelöst.

Computertomographie und Kernspintomographie sind insbesondere bei Tumoren der Orbita (7 Kap. 18) und bei Hirnnervenparesen (7 Kap. 22) diagnostisch wegweisend.

Prüfung der Sehschärfe. Einen Anhalt für die Sehschärfe von Säuglingen gewinnt man mit der Methode des »preferential looking« mittels »Teller acuity cards« (. Abb. 3.32): Zeigt man einem Säugling ein ungemustertes sowie ein gestreiftes Reizfeld gleicher mittlerer Helligkeit, so fixiert er bevorzugt das gestreifte Feld. Aus dem Abstand und der Breite der Streifen kann man ungefähr auf die Sehschärfe schließen.

Bei älteren Kindern (ca. ab 3. Lebensjahr) prüft man die Sehschärfe mit E-Haken (. Abb. 3.1 und . Abb. 21.2) oder mittels des Lea-Tests (mit Bildsymbolen). Das Vorgehen bei der Testung mittels E-Haken bzw. den LeaTest lässt man die Eltern mit dem Kind zu Hause üben, damit es dieses »Spiel« beim Arzt bereits kennt.

3.12Untersuchung von Kindern

Untersuchungsstrategie. Kinder soll man mit dem gleichen freundlich zugewandten Respekt untersuchen, wie wir ihn Erwachsenen erweisen, also sie weder mit »Kindersprache« noch mit Ungeduld anreden. Man muss mehr Zeit als für die Untersuchung Erwachsener

. Abb. 3.32. Preferential looking (Teller-Acuity-Cards). Aus der Reaktion des Kindes, das seinen Blick dem Streifenmuster zuwendet, kann man darauf schließen, welche Streifenfrequenz noch erkannt wird

Mit 1 Jahr kann man bei der Hälfte der Kinder schon eine Sehschärfe von 0,5 erwarten, spätestens mit 3-4 Jahren bei allen Kindern 1,0. Blindgeborene Kinder sind oft motorisch unruhig und bohren mit den Fingern in den Augen, um durch mechanische Stimulation Lichtreize zu erzeugen. Angeboren schwachsichtige Kinder bewegen oft die Hände vor den Augen hin und her, um den Wechsel zwischen Licht und Dunkel wahrzunehmen.

Prüfung der Augenmotilität. Die Augenmotilität prüft man, indem man das Kind einer Taschenlampe nachblicken lässt, wobei die Mutter den Kopf sanft festhält. Durch den Abdecktest (7 Kap. 2) schließt man Schielen aus. An der Abwehr des Kindes bei Verdecken des gesunden Auges erkennt man, ob eine einseitige Schwachsichtigkeit (Amblyopie) besteht.

Auch ein Neugeborenes schielt nicht dauernd.Schon im Alter von einigen Tagen, spätestens mit 10 Wochen, lässt sich ein optokinetischer Nystagmus auslösen (7 Kap. 22), im Alter von einer Woche blickt das Kind zur Lichtquelle (Taschenlampe), mit 6–8 Wochen ins Auge des Erwachsenen oder der Blick folgt bewegten Gegenständen, insbesondere wenn der Untersucher sein Gesicht vor dem Kopf des Säuglings hinund herbewegt.

Untersuchung in Narkose. Einige Untersuchungen sind bei Kindern nur in Narkose zuverlässig möglich. Bei Verletzungen muss man die Lider mit dem Des- marres-Lidhaken (. Abb. 2.2) öffnen. Im 1. Lebensjahr gelingt die Sondierung der Tränenwege meist in intensiver Tropfanästhesie unter Festhalten des Säuglings. Die Narkose (Venenpunktion etc.) belastet das Kind stärker und ist nur bei Kindern erforderlich, die älter als 1 Jahr sind. Die Tonometrie ergibt bei Kindern mit Verdacht auf kongenitales Glaukom nur bei Narkose mit Ketamin zuverlässige Werte, Inhalationsnarkotika senken den Augeninnendruck artifiziell, so dass ein angeborenes Glaukom dann leichter übersehen werden kann. Ohne Narkose wird der Augeninnendruck durch Zukneifen der Augen und Schreien des Kindes zu hoch gemessen. Eine Narkose ist auch nötig für die genaue Untersuchung des Augenvorderabschnitts (Hornhaut, Iris, Linse) mit der Handspaltlampe, der Netzhaut einschließlich der Peripherie bei Verdacht auf Retinoblastom oder bei komplexen Missbildungen des Auges. Eine Narkose ist auch erforderlich, wenn man bei Kleinkindern bei Verdacht auf beiderseitige Sehschwäche (die durch Retinopathia pigmentosa bedingt sein könnte) ein Elektroretinogramm ableiten will.

! Schielen eines Auges beim Kleinkind kann auch