Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

rüber klar werden, ob »Simulation« oder »Aggravation« vorliegt, sollte diese Begriffe aber im Gutachten vermeiden. Die Betreffenden verschaffen sich oft über einen Sachverwalter eine Kopie des Gutachtens und versuchen, den Arzt wegen einer angeblich herabsetzenden Bezeichnung anzugreifen. Auch die genaue Beschreibung von Simulationsproben gehört nicht in das Gutachten, eben weil der Simulant oder Aggravant so belehrt und gewarnt wird! Im Umgang mit Gutachtenpatienten, die falsche Angaben machen, haben sich Liebenswürdigkeit und Gelassenheit besser bewährt als Vorhaltungen oder Belehrungen.

Tests auf Simulation oder Aggravation. Einseitige Erblindungen oder Sehstörungen kann man an der Pupillenreaktion erkennen: Wenn eine ausschließlich einseitige Sehstörung vorliegt, muss die Läsion vor dem Chiasma liegen. Es besteht dann meist eine sichtbare Optikusatrophie (Ausnahme: akute Retrobulbärneuri-

28 tis) und immer eine afferente Pupillenstörung. Die afferente Pupillenstörung fehlt, wenn der Patient simuliert. Beim Polarisationstest oder bei der Gratamaröhre sieht das linke Auge den rechten Teil des Bildes und das rechte Auge den linken, ohne dass der Patient das merkt. Er macht deshalb Angaben, die seiner vorgegebenen Sehstörung widersprechen.

Bei beidseitiger angeblicher Sehstörung ist der Nachweis schwieriger. Hier werden häufig konzentrische Gesichtsfeldstörungen angegeben, während Blickzielbewegungen korrekt ausgeführt werden. Wenn man eine bewegliche Projektionsfläche, auf der die Sehzeichen über den Sehzeichenprojektor abgebildet werden, näher an den Patienten heranführt (Schärfe durch eine Hilfsperson nachstellen lassen!), ändert sich der Sehwinkel nicht. Der Patient hat aber den Eindruck, er müsse das angenäherte Objekt jetzt erkennen und macht dann entsprechend bessere Angaben.

28.2.6Gutachten für private und gesetzliche Unfallversicherung

Prinzipiell muss man zwischen privater Unfallversicherung und gesetzlicher Unfallversicherung unterscheiden.

Private Unfallversicherung (PUV)

In der privaten Unfallversicherung (PUV) wird die MdG (Minderung der Gebrauchsfähigkeit) und daraus resultierend der Invaliditätsgrad bestimmt. Erschwerend für den Gutachter kommt hinzu, dass je nach Datum des Vertragsabschlusses unterschiedliche allgemeine Unfallversicherungsbedingungen (AUB)

zur Anwendung kommen. So gelten für vor 1988 abgeschlossene Verträge die AUB-alt, danach die AUB-88. Das kann für den Versicherungsnehmer, z.B. bei Berücksichtigung eines Vorschadens, erhebliche Konsequenzen haben. Berücksichtigt werden alle Funktionen des Auges zusammen, also neben der Sehschärfe auch Gesichtsfeld, Dunkelanpassung, binokulare Funktion, Störungen der Tränensekretion oder des Lidschlusses. Gesichtsfeldausfälle in der unteren Hälfte werden im Allgemeinen als stärkere Behinderung bewertet als solche in der oberen Hälfte, weil die untere Gesichtsfeldhälfte für die Orientierung (Laufen, Treppensteigen) wichtiger ist als die obere.

Gesetzliche Unfallversicherung

In der gesetzlichen Unfallversicherung der Berufsgenossenschaften (GUV) wird dagegen nach der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) entsprechend der

. Tabelle 28.2 gefragt. Die Erblindung eines Auges wird mit 25% MdE bewertet. Häufig sind unfallbedingte Augenschäden mit einer Linsenverletzung verbunden, so dass die eingetrübte Linse operativ entfernt werden muss. Eine einseitige Linsenlosigkeit, die mit intraokularer Kunstlinse korrigiert ist (»Pseudophakie«), wird nach einer Empfehlung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte von 1994, mit maximal 10% bewertet, wenn eine gute Sehschärfe erreicht wird (≥0,4). Die einseitige Linsenlosigkeit ohne intraokulare Kunstlinse (»Aphakie«) wird genauso bewertet, da Kontaktlinsenmaterialien heute so ausgereift sind, dass in der Regel eine Kontaktlinsenkorrektur bei Linsenlosigkeit möglich ist. Ist die korrigierte Sehschärfe 0,1 bis <0,4, so beträgt die MdE 20%, ist die Sehschärfe darunter, dann beträgt die MdE 25%.

Die Sehschärfe muss im Gutachten als Dezimale (z.B. 0,1; 0,32; 1,0) angegeben werden. Für den Untersuchten kann dies aber missverständlich sein. Eine Sehschärfe von 0,5 bedingt bei normalem zweiten Auge eine MdE von 5% und nicht etwa, wie vom Untersuchten manchmal missverstanden wird, einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 50%. Eine beidseitige Sehschärfe von 0,5 bedingt eine MdE von 10%. Man soll auch aus diesem Grunde vermeiden, Sehschärfewerte gegenüber dem Patienten oder im Gutachten in Prozent anzugeben.

28.3Berufskrankheiten

Berufskrankheiten sind Folge einer chronischen schädlichen Einwirkung, im Gegensatz zum Unfall, der ein plötzliches, einmaliges Ereignis darstellt. Am

Auge können sie durch chemische Produkte entstehen wie Arsen, Blei, Nitround Aminoverbindungen des Benzols, Schwefelkohlenstoff, Thallium und andere. Berufskrankheiten können auch sein: Die Katarakt durch Infrarotbestrahlung, die früher bei Glasbläsern

oder Eisengießern häufig war, die Katarakt durch Röntgenstrahlen sowie früher der Bergarbeiternystagmus. Eine Entschädigung bei Berufskrankheiten erfolgt nur in der gesetzlichen Unfallversicherung, nicht in der privaten.

> > Einleitung

Hochgradige Sehbehinderung oder Blindheit ist für die Betroffenen ein schweres Schicksal. Das Sehen ist die wichtigste Sinnesmodalität des Menschen. Wenn eine Behandlung der Sehbeeinträchtigung nicht mehr möglich ist, sollte der Augenarzt dem Patienten über die verschiedenen Hilfen Auskunft geben können, die die Sehfähigkeit noch etwas verbessern oder gedruckte Information zugänglich machen.

29.1Sehbehinderung und Blindheit

29.1.1 Sehbehinderung

Eine wesentliche Sehbehinderung liegt bei einer Sehschärfe des besseren Auges zwischen 0,3 und 1/35 (0,03) vor. Kinder mit einer wesentlichen Sehbehinderung können in der Regel eine Sehbehindertenschule besuchen, wobei der Nahvisus ausschlaggebend ist.

29 Alternativ dazu wird in Einzelfällen die sog. »integrierte Beschulung« angeboten. Voraussetzung dafür ist die optimale Ausstattung der Schule mit Hilfsmitteln und ein noch relativ guter Nahvisus. Manche Sehbehindertenoder Blindenschulen stellen in solchen Fällen Beratungslehrer zur Verfügung, die dem sehbehinderten Kind bei der Integration in die normale Schule behilflich sind.

Sehbehinderten steht eine größere Zahl von Berufen offen als Blinden. Neben dem Nahvisus und der zentralen Sehschärfe kommt es auch auf die Größe des Gesichtsfeldes, die Intelligenz, Persönlichkeitsstruktur, soziale Integration und Bildungsvorgeschichte des Kindes an sowie auf die örtlichen Schulmöglichkeiten.

29.1.2 Hochgradige Sehbehinderung

Die Sehbehinderung ist hochgradig, wenn die Sehschärfe zwischen 1/50 (0,02) und 1/35 (0,03) beträgt oder wenn z.B. schwere Gesichtsfeldschäden einen Grad der Behinderung von 100% bedingen. Hochgradig sehbehinderte Kinder müssen an der Blindenschule unterrichtet werden.

29.1.3 Blindheit

Die Definition der Blindheit im gesetzlichen Sinne ist in verschiedenen Ländern unterschiedlich. Hier werden die für die Begutachtung in Deutschland maßgebliche Definitionen dargestellt.

Blindheit im gesetzlichen Sinne besteht, wenn die Sehschärfe des besseren Auges nicht mehr als 1/50 (0,02) beträgt. Blindheit im Sinne des Gesetzes liegt auch vor, wenn sonstige schwere Sehstörungen vorliegen, die eine entsprechende Beeinträchtigung des Sehvermögens darstellen, z.B. eine konzentrische Einengung des Gesichtsfeldes auf 5° bei voller Sehschärfe (weil der Patient sich nicht mehr im Raum orientieren kann) oder eine Einengung des Gesichtsfeldes auf 15° und eine Sehschärfe von 1/20 (0,05) am besseren Auge. Bei Gesichtsfelddefekten wird die Marke III/4 des Gold- mann-Perimeters zugrunde gelegt.

Blindheit im wissenschaftlichen Sinne liegt vor, wenn das Auge keinen Lichtschein wahrnimmt (Amaurose).

29.1.4 Ursachen der Erblindung

Europa und Industrienationen

Die häufigsten Ursachen für die Erblindung in Europa sind:

4diabetische Retinopathie bei Diabetes mellitus,

4altersbezogene Makuladegeneration,

4Glaukom,

4Verletzungen,

4Uveitis,

4nicht mehr therapierbare Ablatio retinae.

Entwicklungsländer

In Ländern mit ungenügender ärztlicher Versorgung stehen behandelbare Augenerkrankungen wie Katarakt, Trachom, Onchozerkose und Keratomalazie an erster Stelle der Blindheitsursachen. In Europa ist etwa 1 Mensch von 1000 Menschen blind. In Gegenden mit Trachomerkrankungen können es bis 4% und in Gegenden mit einer starken Durchseuchung mit Onchozerkose über 20% sein.

Zugleich ist die augenärztliche Versorgung in manchen Entwicklungsländern überaus schlecht (7 Kap. 25).

29.1.5 Soziale Aspekte der Erblindung

Der Blinde ist durch den Verlust des Sehens schwer belastet und empfindet die Abhängigkeit von anderen Menschen besonders gravierend. Die Hilfe besteht deshalb in erster Linie in der Eingliederung in ein normales Arbeitsleben, so dass der Blinde seinen Lebensunterhalt selbst verdienen kann. Hilfsund Schutzmittel im Straßenverkehr sind der weiße Langstock, die gelbe Armbinde mit den 3 schwarzen Punkten oder ein besonders abgerichteter Führhund. Der richtige Um-

gang mit dem Langstock wird in einem »Mobilitätstraining« erlernt. Dieses umfasst ca. 80 Stunden und ist zusammen mit dem Langstock zu verordnen.

Umgang mit Blinden

Leider haben Sehende oft Schwierigkeiten, mit Blinden adäquat umzugehen. So wird zuweilen in Gegenwart des Blinden mit dem Begleiter über ihn gesprochen, als ob der Blinde kein Gesprächspartner sei. Wenn man einen Blinden führt, lässt man sich von ihm unterhaken

und geht dadurch einige Zentimeter voraus. Auf Stufen, Türen oder sonstige Hindernisse macht man ihn kurz aufmerksam. Am Straßenrand fragt man einen Blinden, ob er die Straße überqueren möchte und ob man ihm behilflich sein darf. Bei Tisch lässt man ihn tasten, wo Teller, Bestecke und Gläser sind, sagt ihm, was an Speisen vor ihm in den Schüsseln steht und legt sie auf seinen Teller, wenn er es möchte. Fleisch kann man ihm vorschneiden, wenn er dies wünscht. Es wird empfohlen, die Anordnung der Speisen auf dem Teller ent-

sprechend dem Zifferblatt der Uhr zu beschreiben (z.B. Fleisch auf 6, Gemüse auf 9, Kartoffel auf 3). Für Interessierte kann zur Selbsterfahrung empfohlen werden, einmal ein Dunkel-Restaurant zu besuchen (in vielen Großstädten), wo man die Situation selbst erleben kann und von blinden Personen geschickt und freundlich bedient wird.

Berufsausbildung von Blinden

Bei der Ausbildung ist zu unterscheiden, ob die Erblindung in früher Kindheit erfolgte und deshalb keine optischen Vorstellungen vorhanden sind oder ob es sich um einen spät Erblindeten handelt. Die Ausbildung in zahlreichen Berufen erfolgt in Berufsbildungswerken und Berufsförderungswerken für Sehbehinderte und Blinde sowie in vielen Blindenschulen. Auch das Hochschulstudium ist möglich. Die Rehabilitationszentren schulen spät Erblindete für ein selbstständiges Leben. Als Berufe für Blinde kommen in Frage: Masseur, medizinischer Bademeister, Telefonist, Steno/Phonotypist, Programmierer, Maschinenschreiber, Klavierstimmer,

29 auch Musiker oder Jurist.

Es gibt ferner Einrichtungen und Schulen für Kinder und Erwachsene, die blind und taubstumm sind oder bei denen außer der Blindheit noch sonstige körperliche oder geistige Gebrechen vorliegen.

Verhütung von Blindheit

Der Verhütung von Erblindung dienen zahlreiche Vorschriften über Beleuchtung und Sicherheitsmaßnahmen am Arbeitsplatz (7 Kap. 28). Außer diesen staatlichen Vorschriften gibt es in den meisten Staaten ein Komitee zur Verhütung der Erblindung, in dem Augenärzte, Blindenorganisationen und häufig auch karitative Organisationen mit staatlichen Stellen zusammenarbeiten. Die nationalen Komitees bilden zusammen eine internationale Organisation. Auskünfte über das deutsche Komitee gibt die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (www:dog.org, . Tabelle 29.1).

29.2Vergrößernde Sehhilfen und andere Hilfsmittel

Die Anpassung von vergrößernden Sehhilfen sollte durch einen besonders erfahrenen Augenarzt erfolgen. In manchen Universitäts-Augenkliniken gibt es spezielle Ambulanzen für Sehbehinderte, wo nicht nur Diagnostik und Therapie erfolgt, sondern auch vergrößernde Sehhilfen angepasst werden (»Low Vision Clinic«). Die technische Ausführung von Lupenbrillen erfordert besondere Fertigkeiten und wird von einem speziell ausgebildeten Optiker übernommen.

. Abb. 29.1. Verschiedene Lupen für Sehbehinderte: Leuchtleselupe (oben), Handleselupe (rechts), »Lesestein« (Mitte), Handlupen (links unten)

29.2.1 Lupen

Freigehaltene Leselupen werden bei geringerem Vergrößerungsbedarf bis 3fach verwendet und können zu den vorhandenen Brillen kombiniert werden. Sie kosten relativ wenig und sind flexibel einsetzbar. Standleuchtlupen werden über eine trichterähnliche Vorrichtung auf das Lesegut aufgesetzt. Durch den festgelegten Abstand zur Unterlage und die eingebaute Beleuchtung ist ein optimales Bild auch bei unruhiger Hand gewährleistet. Die zum Lesen nutzbare Vergrößerung geht bis etwa 6fach. Lesesteine (Visolettlupen 1,8fach) werden bei Schulkindern eingesetzt. Durch ihre gute Akkommodationsfähigkeit können sie durch Annäherung zusätzliche Vergrößerung erreichen (. Abb. 29.1).

29.2.2 Lupenbrillen

Es handelt sich um Lesebrillen, die für die Nähe stärkere Plusgläser als üblich enthalten. Dabei wird durch den verkürzten Arbeitsabstand eine stärkere Vergrößerung

29.2 · Vergrößernde Sehhilfen und andere Hilfsmittel

erreicht (Lupenbrille). Zur Fernrefraktion wird ein Nahzusatz von 4–24 dpt dazugegeben. Die Vergrößerung beträgt ein Viertel des Nahzusatzes (D/4, z.B. bei 24 dpt 6fach). Durch die starke Annäherung an das Lesegut müssen die Augen dann aber stärker konvergieren, was schnell zur Ermüdung führt. Deshalb sind in diese Gläser Prismen mit der Basis innen integriert (»Prismenlupenbrillen«), so dass auch für den nahen Abstand nur die gewohnte Konvergenz erforderlich ist. Bei noch höheren Werten ist nur eine einäugige Verwendung möglich.

29.2.3Fernrohrbrillen, Fernrohrlupenbrillen

Fernrohrbrillen

Galilei-Fernrohrsysteme

Sehbehinderte können durch ein Galilei Fernrohr, das in eine Brillenfassung eingebaut ist, eine 2- bis 3fache Vergrößerung erreichen. Es ist sehr kompakt, da es nur aus zwei Linsen aufgebaut ist. Nachteilig ist die unscharfe Begrenzung des Bildes am Rand.

Kepler-Fernrohrsysteme

Kepler Fernrohre sind deutlich länger und schwerer. Zur Bildaufrichtung muss ein Umkehrprisma eingebaut sein. Dafür lässt sich eine Vergrößerung von 6- bis 8fach bei scharfen Bildrändern und etwas größerem Gesichtsfeld erreichen (. Abb. 19.18). Kepler-Fernrohre haben in der Nähe einen größeren Arbeitsabstand (bei 5facher Vergrößerung rund 25 cm).

Lupenbrillen für spezielle Berufe

. Abb. 29.2. Modernes Fernsehlesegerät

29.2.5Elektronische vergrößernde Sehhilfen

Neuerdings gibt es transportable Lesegeräte mit kleinen LCD-Bildschirmen (z.B. Maxlupe) oder mit LCDBrillen (z.B. Maxport, Videolupe, View Scan, Videomatic, . Abb. 29.3). Außerdem erlauben manche Systeme ein Speichern des Textes, indem sie mit einem Computer verbunden werden. So können maschinengeschriebene oder gedruckte Schriftzeichen in BrailleSchrift umgesetzt oder vergrößert auf dem Bildschirm dargestellt werden. Zur Arbeit am Computer gibt es spezielle Vergrößerungsprogramme, die auch Sehbehinderten die Anwendung üblicher Benutzeroberflächen (z.B. Windows) erlauben.

29.2.6 Bücher im Großdruck

Bücher im Großdruck eignen sich sehr gut für Sehbehinderte oder auch betagte Menschen, denen die gängigen Schriftgrößen zu klein sind und noch kein optisches Vergrößerungssystem benötigen. Großdruckbücher werden in deutscher Sprache von verschiedenen

Louis Braille (1809–1852) erblindete mit 3 Jahren nach Verletzung eines Auges und sympathischer Ophthalmie des anderen Auges. Die Punktschrift erfand er mit 16 Jahren (1825). Die weltweite Verbreitung seiner Erfindung hat er jedoch nicht mehr erlebt. Die BrailleSchrift besteht aus erhabenen Punkten, die von der Rückseite her in dickes Papier gepresst sind. Jeder Buchstabe hat eine eigene Zahl und Anordnung der Punkte, z.B.

Der Blinde liest mit Hilfe der Fingerspitzen.

29.2.8 Elektronische Vorlesegeräte

Diese Geräte gestatten es, gedruckten oder mit der Schreibmaschine (oder Computer) geschriebenen Text sogar als Sprache, aber auch als Braille-Schrift oder kombiniert auszugeben. Sie bestehen im Prinzip aus einem Laser-Scanner, der den Text aufnimmt. Die Software erkennt die Schriftzeichen und setzt sie in Silbenund Worterkennung um. Die Sprachausgabe kann bereits eine gewisse Sprachmelodie nachahmen, wodurch die Verständlichkeit zunimmt (. Abb. 29.4). Es gibt Software für nahezu alle Weltsprachen. Manche Blinde sind beim Hören so trainiert, dass sie die Sprechge-

29.2 · Vergrößernde Sehhilfen und andere Hilfsmittel

. Abb. 29.4. Elektronisches Vorlesegerät

29.2.9»Sprechende« Bücher, Zeitschriften und Zeitungen

Die Blindenhörbüchereien produzieren und verleihen »sprechende« Bücher, Zeitschriften und Zeitungen auf Tonkassetten. Der Versand erfolgt kostenlos und portofrei an Blinde und solche Personen, die Gedrucktes nicht mehr lesen können (Stiftung Centralbibliothek für Blinde, . Tabelle 29.1). Die Blindenvereine in größeren Städten versenden wöchentliche Auszüge aus den örtlichen Tageszeitungen auf Tonkassetten.

29.2.10Informationsmöglichkeiten und Kontaktadressen

schwindigkeit schneller einstellen als der Sehende selbst lesen kann.

Computer dienen auch als Lexikon, Kartei, Archiv und können an einen Punktschriftdrucker angeschlossen werden, deren Text der Blinde auch gleichzeitig über Punktschrift (»Braille-Zeile«) oder über eine Sprachausgabe kontrolliert.

Bei den »Low Vision Kliniken«, Berufsförderungswerken oder Berufsbildungswerken für Sehbehinderte und Blinde kann der jeweils neueste Stand elektronischer Sehhilfen und Arbeitsgerätehersteller erfragt werden. Dort erfolgen auch ausführliche individuelle Beratungen und Geräteanpassungen, insbesondere für den Arbeitsplatz.

Auskünfte über Büchereien in Blindenschrift, Tonbänder, über die möglichen Berufe für Blinde und über Schulen und Heime für Blinde oder Sehbehinderte sowie Beratungen über Ansprüche und Vergünstigungen für Betroffene gibt der Deutsche Blindenund Sehbehindertenverband e.V. (. Tabelle 29.1). Dieser hat auch Landesverbände und Bezirksgruppen. In allen größeren Städten sind ehrenamtliche Mitarbeiter tätig, die Neuerblindeten helfen, ihr Leben auf die veränderte Situation umzustellen.

In . Tabelle 29.1 sind Adressen von Blindenverbänden in Deutschland, der Schweiz und Österreich zu finden sowie weitere Kontaktadressen. Es gibt auch für Betroffene eine deutschlandweit einheitliche Telefonnummer, über die Kontakte zu regionalen Selbsthilfegruppe des Deutschen Blindenund Sehbehindertenverbandes geknüpft werden können (. Tabelle 29.1).