Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Augenheilkunde 30 auflage_Grehn_2008

27.4 · Anwendungsbereiche verschiedener Laser

tion und liegt diese außerhalb der Fovea, kann dieses Gefäß durch eine Koagulation mit dem Grün-Laser verschlossen werden. Dieses aus der Chorioidea stammende Gefäßbäumchen ist eine häufige Ursache der sog. »feuchten« Makuladegeneration, wobei aus den undichten pathologischen Aderhautgefäßen Flüssigkeit oder Blut unter die Netzhaut austritt, was letztlich zur Zerstörung der zentralen Netzhaut und Verlust der Sehschärfe führt. Leider ist bei altersbezogener Makuladegeneration die Möglichkeit zur Laserkoagulation oft eingeschränkt, weil Gefäße nachwachsen (häufig zum Zentrum hin), okkulte (unter dem Pigmentepithel liegende) Neovaskularisationen nicht koaguliert werden können und oft die Neovaskularisation unter der Fovea liegt, so dass sich eine Koagulation verbietet. Die Prognose dieser Behandlungsform ist günstiger, wenn die subretinale Neovaskularisation durch Myopie oder durch eine Entzündung entstanden ist. Heute werden für die zentral gelegene CNV meist VEGF Hemmer intravitreal gespritzt oder eine PDT (photodynamische Therapie) durchgeführt.

27.4.2Photodynamische Therapie (PDT) bei altersbezogener Makuladegeneration

Es handelt sich um eine Behandlungsform der chorioidalen Neovaskularisation (CNV) im Rahmen der altersbezogenen Makuladegeneration oder bei anderen Ursachen.

Prinzip und Technik

Der Farbstoff Verteporfin (Visudyne ) wird intravenös über 10 min infundiert. Dieser Farbstoff reichert sich in den Gefäßendothelien der pathologischen Aderhautgefäße (CNV) an und sensibilisiert diese für Licht. Der Farbstoff wird hierbei an die LDL-Rezep- toren gebunden, die von neovaskulärem Gewebe stärker exprimiert werden. Die pathologischen Gefäße werden durch eine 83 Sekunden dauernde Belichtung mit einem roten nichtthermischen Laserlicht (689 nm) verödet. Da der Farbstoff auch die Haut und andere Gewebe des Auges sensibilisiert, muss die Behandlung im Dunkeln stattfinden. Der Patient muss nach der Behandlung eine spezielle Sonnenbrille tragen und darf die Haut und die Augen nicht der Sonne exponieren. Deshalb werden lange Ärmel, Handschuhe und der Aufenthalt im Haus für 48 Stunden verordnet. Augenarztbesuche sind wegen der Lichtexposition durch die Untersuchungsgeräte (Augenspiegel, Spaltlampe) nicht gestattet.

Prognose

Diese Behandlung hat im Vergleich zum Spontanverlauf nur bei der sog. »klassischen« – im Angiogramm gut abgrenzbaren – chorioidalen Neovaskularisation eine gesicherte Wirkung, seltener bei einer okkulten chorioidalen Neovaskularisation. Sie muss häufig 1–3u wiederholt werden. Die PDT hat eine höhere Erfolgsrate bei jüngeren Patienten und bei myopiebedingter CNV (7 Kap. 13.7.2). Sie wird heute z. T. auch in Kombination mit der intravitrealen Injektion von VEGF-Hemmern eingesetzt.

27.4.3 Laserbehandlung des Glaukoms

Der Laser hat bei Glaukom neue Behandlungsmöglichkeiten eröffnet.

Trabekuloplastik

Die Laser-Trabekuloplastik wird mit dem Grün-Laser ausgeführt und kommt bei chronischem Offenwinkelglaukom zur Anwendung. Hierbei werden ca. 80– 100 Laserkoagulationen mit einer Fleckgröße von 50 μm über ein Kontaktglas in den Kammerwinkel auf das Trabekelwerkappliziert(.Abb. 27.2).Durchdiethermische Koagulation schrumpft das Trabekelwerk etwas, und die dazwischen liegenden Stellen werden durchlässiger. Daneben spielt möglicherweise die Freisetzung von Prostaglandinen eine Rolle. Die Laser-Trabekulo- plastik verbessert den Abfluss des Kammerwassers. Die Augeninnendrucksenkung entspricht der eines Medikaments (ca. 3–10 mmHg). Die Wirkungsdauer ist meist auf einige Jahre oder kürzer beschränkt, kann

. Abb. 27.2. Laser-Trabekuloplastik. Platzierung der Effekte im Trabekelwerk zwischen Skleralsporn und Schwalbe-Linie (aus Grehn/ Mackensen: Die Glaukome)

444 Kapitel 27 · Laser in der Augenheilkunde

handlung frei von schwerwiegenden Risiken. Die selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) wirkt nur auf pigmentierte Zellen. Die Excimerlaser-Trabekuloplastik

(ELT) mit einem langwelligen Ultraviolettlaser erlaubt es, durch punktförmige Abtragung von Trabekelwerk den Schlemmschen Kanal zu eröffnen und so den Augeninnendruck zu senken.

Laser-Iridotomie

Die Laser-Iridotomie wird mit dem gepulsten Nd: YAG-Laser bei Winkelblockglaukom oder engem Kammerwinkel mit drohendem Kammerwinkelverschluss ausgeführt. Bei der Laser-Iridotomie wird ein kleines Loch in der peripheren Iris bei 12 Uhr erzeugt, so dass das Kammerwasser sich nicht mehr hinter der Iris stauen kann (. Abb. 27.3). Auf diese Weise wird der Pupillarblock, der zu einem Glaukomanfall führt, beseitigt (7 Kap. 17.3.2 und . Abb. 17.12). Die Iridotomie mit dem Laser eignet sich besonders auch als prophylaktischer Eingriff am zweiten Auge, wenn ein Auge bereits einen Glaukomanfall erlitten hat oder ein Glaukomanfall bei intermittierenden Winkelverschlüssen droht. Wie alle Lasereingriffe erfordert auch die Laser-Irido- tomie eine durchsichtige Hornhaut. Bei schwerem Glaukomanfall mit Hornhautquellung und -trübung ist meist eine chirurgische Iridektomie schonender.

Zyklophotokoagulation

Bei fortgeschrittenen Glaukomen, insbesondere bei Sekundärglaukomen, kommt die Zyklophotokoagulation mit dem kontinuierlich emittierenden infraroten Diodenlaser (810 nm) zur Anwendung (. Abb. 27.4). Das infrarote Licht des Nd:YAG-Lasers oder des Diodenlasers ist in der Lage, die Sklera zu durchdringen. Die Energie wird im Ziliarkörper absorbiert und erzeugt eine Narbe, so dass die Produktion des Kammerwassers redu-

. Abb. 27.4. Zyklophotokoagulation mit dem Infrarotlaser (Diodenlaser 810 nm). Die speziell für die Glaukombehandlung entwickelte Sonde wird am Hornhautrand aufgesetzt.

Die Laserpulse durchdringen die für Infrarotlicht transparente Sklera und werden im Ziliarkörper absorbiert. Die Kammer- wasser-bildenden Ziliarzotten werden teilweise verödet und der Augeninnendruck so gesenkt

ziert wird. Bei der kontrollierten Zyklophotokoagulation (CoCo) wird die Energiezufuhr automatisch abgeschaltet, wenn das durch die Pupille zurückfallende Licht die Verfärbung (Koagulation) des Gewebes anzeigt.

27.4.4Nachstardurchtrennung (Kapsulotomie)

Nach extrakapsulärer Kataraktoperation entsteht in 1/5 der Fälle ein sog. Nachstar, insbesondere bei jüngeren Patienten. Es handelt sich um eine Trübung der hinteren Kapsel der Linse, entweder durch fibröse Umwandlung (»fibrotischer Nachstar«) oder durch Überwachsen von Linsenepithelzellen (»regeneratorischer Nachstar«). Diese hintere Linsenkapsel muss bei der Operation zunächst belassen werden, weil die Kunstlinse im Kapselsack verankert wird. Bei Trübung der Hinterkapsel kann man einige Wochen oder Monate nach der Operation das Zentrum der Kapsel mit dem Nd:YAG-Laser öffnen, ohne dass die Kunstlinse locker wird. Bei der Kapsulotomie (. Abb. 9.17) nutzt man die Eigenschaft des Nd:YAG-Lasers aus, auch durchsichtige Strukturen, die sichtbares Licht nicht absorbieren, durchtrennen zu können.

27.4.5 Laserbehandlung der Fehlsichtigkeit

Das Abtragen von Hornhautgewebe in Mikrometerschritten ist mit dem Argonfluorid-Excimer-Laser möglich. Es handelt sich um einen Ultraviolettlaser

(193 nm), der vorwiegend zur Myopie-, Hyperopieund Astigmatismuskorrektur eingesetzt wird. Die Behandlung von Hyperopien ist nicht so weit möglich wie die der Myopien.

Photorefraktive Keratektomie (PRK)

Bei einer Myopie wird die Oberfläche der Hornhaut so abgetragen, dass die äußere Wölbung abnimmt (7 Kap. 7.10 und 7 Kap. 19.3). Eine Korrektur mittlerer Myopien zwischen 2–6 dpt ist mit der PRK gut möglich, allerdings entstehen bei manchen Patienten feine Hornhautnarben, so dass dieses Verfahren nicht bei höheren Myopien oder bei Hyperopie empfohlen wird. Bis zur kompletten Epithelisierung der Oberfläche hat der Patient erhebliche Beschwerden, die durch eine therapeutische Kontaktlinse gebessert werden können.

LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis)

Eine Abtragung von Hornhautgewebe in tieferen Hornhautschichten ist möglich, wenn zuvor eine lamelläre Scheibe eingeschnitten und aufgeklappt wird (LASIK,

7 Kap. 7.10).

27.4.6Anwendung verschiedener Laser in der plastischen Chirurgie

Erbium-YAG-Laser

Der Erbium:YAG-Laser arbeitet im infraroten Spektralbereich (2,94 mm).

Kosmetische Anwendung. Der Einsatz erfolgt zur Glättung von Hautfalten. Hierfür eignet sich der Erbium-YAG-Laser, bei dem die Laserstrahlung in die oberflächlichen Hautschichten eindringt und die Unterhautstrukturen strafft. Wegen der oberflächlichen Teilabsorption der Strahlung kommt es zur vorübergehenden Hautrötung.

Therapeutische Anwendungen. Die Abtragung von kleinen Hauttumoren ist mit dem Erbium-YAG- Laser möglich, insbesondere eignet er sich zur BehandlungvonXanthelasmenundoberflächlichenHämangiomen der Haut (Sturge-Weber-Syndrom).

Cw-Neodymium-YAG-Laser

Dieser Laser wird bei Neugeborenen und Kleinkindern zur Therapie von Hämangiomen eingesetzt, da er etwas stärker in die Tiefe eindringt und die Gefäße schonend zur Verödung bringt (7 Kap. 4.5.1 und . Abb. 4.12).

CO2-Laser

Der CO2-Laser kann zum blutfreien Schneiden von Geweben verwendet werden. Er wird in der plastischen Chirurgie angewandt (Laser-Skalpell).

Einsatz des CO2-Lasers in der Ästhetischen Chirurgie. Zur Glättung von Altersfalten der Haut gibt es spezielle Anwendungsprogramme.

27.5Laserschutz

27.5.1 Schutz des Patienten

Wenn bei plastischen Eingriffen außerhalb des Auges mit Laser behandelt wird, muss das Auge des Patienten durch eine schwarz eingefärbte Kontaktlinse geschützt werden.

Die intraokulare Laserkoagulation erfolgt unter Sicht, so dass der Operateur den Laserstrahl an die gewünschte Stelle (außerhalb des Foveabereichs) zielen kann. Der Patient muss kooperieren, indem er das Auge ruhig hält. Der Augapfel ist aber auch durch das Kontaktglas ruhig gestellt, durch welches der Laserstrahl in das Auge gelenkt wird. Bei Laseranwendung während der Operation (Vitrektomie) ist das Auge durch die Lokalanästhesie und die Zügelfäden oder durch die Allgemeinnarkose ruhig gestellt.

Beim Einsatz des Excimer-Laser (LASIK, PRK, PTK) ist eine Oberflächenanästhesie durch Augentropfen ausreichend. Das Auge muss vom Patienten ruhig gehalten werden, indem dieser einen grünen Punkt fixiert. Heute kommen sog. Eye-Tracking-Systeme zur Anwendung,beidenenderLaserdieAugenbewegungen des Patienten selbst erkennt und entweder automatisch abschaltet, wenn die Fixation nicht gehalten wird oder der Laserstrahl den Augenbewegungen folgt. Für den Augenhintergrund ist das ultraviolette Licht des Excimerlasers ungefährlich, da es an der Oberfläche praktisch komplett absorbiert wird.

27.5.2 Schutz des Operateurs

Generell gilt, dass Laser mit kontinuierlicher Abstrahlung (continuous wave = Cw-Laser) für den Anwender gefährlicher sind als gepulste Laser. Cw-Laser strahlen weitgehend paralleles Licht ab, weshalb durch Reflektion noch relativ hohe Energiedichten in das Auge des Operateurs oder des Assistenzpersonals gelangen können (Grün-Laser; CO2-Laser). Gepulste Laser haben dagegen einen kegelförmigen Strahlengang, so dass die Energiedichte nur im Fokus des Strahlengangs einen Effekt erzeugt und außerhalb des Fokus nahezu unschädlich ist (z.B. gepulster Nd:YAG-Laser bei Kapsulotomie und Iridotomie). Infrarote Laser sind gefährlicher, weil der Strahl für das menschliche Auge unsichtbar ist und die Gefährdung deshalb von unvor-

446 Kapitel 27 · Laser in der Augenheilkunde

sichtigen Personen übersehen werden kann (Cw-YAG- Laser, CO2-Laser, Diodenlaser). Ein infraroter Strahl wird außerdem stärker reflektiert und weniger gestreut. Bei Ultraviolettlasern (Excimer-Laser) wird das reflektierte Licht so stark gestreut, dass keine schädliche Energie außerhalb des direkten Strahlengangs entsteht.

Verwendung von Schutzbrillen

Schutzbrillen, die selektiv die Wellenlänge des Laserstrahls absorbieren, sind für den Operateur und das Assistenzpersonal erforderlich. Es handelt sich meist um Kantenfilter, die die schädliche Wellenlänge zu nahezu 100% ausfiltern. Natürlich muss für die verschiedenen Wellenlängen jeweils eine unterschiedliche, speziell absorbierende Schutzbrille getragen werden. Der

27 Operateur ist besonders gefährdet, weil er den Laserstrahl während der Koagulation beobachten muss, um genau zielen zu können. Deshalb ist seine Fovea immer auf die Laser-Koagulationsstelle gerichtet. Schützt der Operateur sein Auge nicht mit einer Schutzbrille oder durch ein Schutzfilter in der Spaltlampe oder dem Mikroskop, dann kann das zurückstreuende Laserlicht seine eigene Fovea verletzen. Selbst wenn das reflektierte Licht nur eine wesentlich geringere Energie aufweist, ist durch die vielfache Exposition eines Laseroperateurs eine solche Gefährdung hoch. Laserunfälle kommen vor, wenn Operateure oder Assistenzkräfte die Schutzvorschriften nicht beachten.

!Die Gefährdung durch Laserstrahlen mit parallelem Strahlengang und infraroten (unsichtbaren) Wellenlängen ist besonders hoch.

Einsatz von Schutzfiltern

Häufig wird der Grün-Laser an der Spaltlampe (z.B. Glaukombehandlung, Netzhautbehandlung) angewandt. Bei Netzhautoperationen wird das Operationsmikroskop eingesetzt. Diese optischen Instrumente müssen mit Schutzfiltern ausgerüstet werden. Es handelt sich entweder um Filter, die beim Auslösen des Laserstrahls eingeschwenkt werden oder um Kantenfilter, die nur die Wellenlänge des Laserlichtes herausfiltern.

27.5.3 Laserschutzvorschriften

Laserschutzkurs. Jeder Laseranwender muss die Schutzvorschriften kennen und entsprechende Kenntnisse erwerben und nachweisen.

Raumschutzvorschriften.JenachLaserklassemüssen die Räume, in denen die Laseroperationen statt-

finden, speziellen Sicherheitsvorschriften entsprechen. Hinweisschilder an der Eingangstür müssen darauf aufmerksam machen, dass sich in diesem Raum ein Lasergerät befindet. Warnlampen müssen leuchten, wenn der Laser eingeschaltet ist. Bei einigen Lasern ist es Vorschrift, dass der Laser automatisch abschaltet, wenn die Tür zu diesem Raum versehentlich geöffnet wird.

Fallbeispiel

Eine 93-jährige Patientin wird wegen rechtsseitiger Augenund Kopfschmerzen in die Augenklinik gebracht. Ihr Allgemeinzustand ist schlecht. Die Beschwerden bestehen seit dem Vorabend. Inzwischen hat sie mehrmals erbrochen, Nahrung kann sie nicht aufnehmen. Der Blutdruck beträgt 125/90, es besteht eine absolute Arrhythmie mit Bradykardie von 48 Schlägen/min. Das rechte Auge zeigt eine gemischte Injektion, die Hornhaut ist hauchig getrübt, die Pupille ist mittelweit, lichtstarr und leicht hochoval entrundet. Die Sehschärfe des rechten Auges beträgt 1/35, die des linken Auges kataraktbedingt 0,4. Bei der Palpation der Augen fühlt man, dass der rechte Bulbus steinhart ist. Der applanatorisch gemessene Augeninnendruck beträgt rechts 65 mmHg, links 17 mmHg. Die vordere Augenkammer des rechten Auges ist flach, die Linse weist eine provekte Katarakt auf, der Kammerwinkeleingang ist verschlossen. Am linken Auge ist der Kammerwinkel extrem eng, aber offen. Es liegt also am rechten Auge ein akuter Winkelblock vor. Zunächst wird versucht, den Augeninnendruck medikamentös zu senken (Acetazolamid 500 mg i.v., Pilokarpin-Augentropfen 2% 3 u im Abstand von 10 min). Dies führt innerhalb von 2 Stunden nur zu einer Augendrucksenkung des rechten Auges auf 45 mmHg. Der Kammerwinkel ist weiterhin verschlossen. Da eine chirurgische Iridektomie wegen des schlechten Allgemeinzustands nicht infrage kommt, wird eine Nd:YAG-Laser Iridotomie ausgeführt, nachdem die Hornhaut mit Glyzerintropfen etwas aufgeklart werden konnte. Die Iridotomie stellt den Durchfluss von der hinteren Augenkammer in die vordere her (Pupillarblock aufgehoben). Das führt zu einer sofortigen Augendrucksenkung, da offensichtlich der Kammerwinkel wegen der kurzen Anamnese noch nicht verklebt war. Bereits 5 min nach dem Eingriff wird mit dem Applanationstonometer am rechten Auge ein Augeninnendruck von 13 mmHg gemessen. Der Allgemeinzustand der Patientin bessert sich zusehends, Bradykardie und Übelkeit sind innerhalb einer Stunde nach dem Eingriff verschwunden. Am anderen Auge wird tags darauf eine prophylaktische Laser-Iridotomie durchgeführt.

> > Einleitung

Das Sehen spielt bei fast allen Berufen eine entscheidende Rolle. Deshalb haben Störungen des Sehens und die Belastung der Sehfunktionen, die durch den jeweiligen Arbeitsplatz hervorgerufen werden können, eine besondere Bedeutung. Die Ergophthalmologie befasst sich mit der sachgerechten Gestaltung des Arbeitsplatzes zur Vermeidung von Augenschäden. Bei der Berufswahl müssen vorhandene Sehstörungen berücksichtigt werden. Besondere Vorschriften gibt es z.B. für das Lenken von Kraftfahrzeugen, insbesondere das Lenken öffentlicher Verkehrsmittel. Für die Begutachtung gibt es Richtlinien, nach denen Augenschäden bewertet werden.

28.1Ergophthalmologie

28 28.1.1 Berufsanforderungen

an das Sehvermögen

Für viele Berufe gibt es Vorschriften über die Anforderungen an das Sehorgan. Die Anforderungen an die Sehschärfe mit und ohne Glas, an Gesichtsfeld, Farbensinn, Motilität der Augen und räumliches Sehen sind für das Lenken öffentlicher Verkehrsmittel (Bus, Taxi, Schienenfahrzeuge, Schiff, Flugzeug) besonders hoch. Diese Anforderungen werden für Fahr-, Steuerund Überwachungstätigkeiten im Grundsatz G 25 der Berufsgenossenschaften nach SGB geregelt, soweit keine anderen Rechtsvorschriften vorrangig sind. Außer im öffentlichen Verkehr ist volle Sehschärfe z.B. auch bei Chirurgen nötig. Auch für viele andere Berufe gibt es Vorschriften oder Empfehlungen, z.B. Forstdienst, Feuerwehr, Post, Polizei, Zolldienst. Normaler Farbensinn ist oft erforderlich, z.B. in der Bekleidungsindustrie, bei Malern, in der Schwachstromtechnik und Elektronik, bei Farbdruckern sowie bei Chemikern. Das Stereosehen ist bei feinen handwerklichen Tätigkeiten (u.a. auch beim Operieren unter dem Mikroskop) wichtig.

28.1.2 Anforderungen an den Arbeitsplatz

Die Beleuchtung am Arbeitsplatz muss ausreichend sein, wobei es je nach Art der Arbeit entsprechende Vorschriften gibt. Auch die Gestaltung des Arbeitsplatzes ist zu beachten. Zu vermeiden sind auf Dauer ermüdende Blickrichtungen mit entsprechender Kopffehlhaltung sowie Blendung. Die Nahkorrektur muss bei Presbyopen auf den jeweiligen Arbeitsabstand ein-

gestellt sein, der für jede Beschäftigungsart zu erfragen ist. Dabei ist die noch vorhandene Akkommodationsfähigkeit zu berücksichtigen.

28.1.3 Bildschirmarbeit

Bei der Arbeit am Bildschirm sollte im Arbeitsbereich, in der Regel zwischen 40 und 120 cm, ein gutes Sehen möglich sein. Die Sehschärfe am besseren Auge soll nicht unter 0,8 liegen. Außerdem müssen bei bestimmten Datensichtgeräten Anforderungen an das räumliche Sehen, das Gesichtsfeld und die Farbtüchtigkeit erfüllt sein. Gegenlichtblendung ist zu vermeiden. NachuntersuchungenzurÜberprüfungderBildschirmarbeitsplatztauglichkeit erfolgen bei Gesunden vor Ablauf von 5 Jahren, bei über 40-Jährigen nach 3 Jahren. Einschränkungen der Bildschirmtauglichkeit bestehen z.B. bei Katarakt, Glaukom, hoher Myopie oder fortschreitender Makuladegeneration.

28.1.4 Arbeit an Maschinen

Für gefährliche handwerkliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit an der Drehbank, beim Schweißen, an schnell rotierenden Maschinen etc.) sind Schutzbrillen vorgeschrieben, um Augenverletzungen zu vermeiden. Für Sehschwache gelten besondere Sicherheitsvorschriften am Arbeitsplatz.

28.2Begutachtung

28.2.1 Allgemeines

Rechtliche Grundlagen

Die Bewertung von Augenerkrankungen oder Schäden von Augenverletzungen wird auf der Basis folgender rechtlicher Bestimmungen vorgenommen:

4nach Sozialgesetzbuch:

5 gesetzliche Unfallversicherung (GUV),

5 soziales Entschädigungsrecht (SozEr),

5 Schwerbehindertengesetz (SchwbG),

4nach Zivilrecht:

5 private Unfallversicherung,

5 Haftpflichtversicherung,

4nach Strafrecht:

5 bei grob fahrlässiger Körperverletzung.

Die Bemessung der Entschädigung richtet sich nach diesen Grundlagen.

28.2 · Begutachtung

Bewertungstabellen

Bewertungstabellen werden von Kommissionen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und vom Berufsverband der Augenärzte (BVA) erarbeitet und mit dem Gesetzgeber abgesprochen. Grundsätzlich ist der Gutachter in seiner Beurteilung frei, Abweichungen von den Empfehlungen der DOG oder des BVA müssen aber individuell begründet werden.

Facharztgutachten

Augenärztliche Gutachten sind Sache des Facharztes. Jeder Arzt muss aber einige Grundsätze der augenärztlichen Begutachtung kennen, um zu verstehen, warum eine bestimmte Einschätzung erfolgt ist.

Gründe für die Begutachtung

Gutachten werden hauptsächlich aus drei verschiedenen Gründen angefordert:

4Beurteilung der Eignung für eine bestimmte Tätigkeit,

4Beurteilung der Berufsbzw. Erwerbsfähigkeit

4Einschätzung der Schädigung des Sehorgans nach ihrem Ausmaß und dem Zusammenhang mit einer vom Geschädigten angegebenen Ursache.

28.2.2 Gutachtenuntersuchung

Folgende Sehfunktionen bilden die Grundlage für das Gutachten:

4Sehschärfeprüfung,

4Gesichtsfeldprüfung,

4Prüfung des Farbensehens

4Prüfung der Okulomotorik und

4Prüfung des räumlichen Sehens.

Sehschärfeprüfung

Die Sehschärfeprüfung wird nach DIN-Norm 58220 geprüft, d.h. in einer Prüfentfernung von 5 m. Kontrastbedingungen, Beleuchtungsbedingungen und Sehzeichenart sind vorgegeben. Bei sehr schlechter Sehschärfe erfolgt die Prüfung mit Sehprobentafeln in 1 m Entfernung. Bei Folgeuntersuchungen muss immer die gleiche Prüfmethode angewandt werden.

Gesichtsfeldprüfung

Die Gesichtsfeldprüfung muss in die Gesamtbewertung einfließen, da eine Person durch Gesichtsfelddefekte (z.B. Röhrengesichtsfeld bei Retinopathia pigmentosa, homonyme Hemianopie nach Schlaganfall) stark behindert sein kann, obwohl die Sehschärfe gut ist. Prüfmethode und Prüfmarke sind genau definiert (Gold- mann-Perimeter-Marke III/4).

Prüfung der Okulomotorik

Eine Doppelbildwahrnehmung kann in vielen Situationen hinderlich oder gefährlich sein. Die Bewertung erfolgt nach Haase und Steinhorst, wobei Doppelbilder beim Blick geradeaus und nach unten höher bewertet werden als Doppelbilder, die ausschließlich bei starkem Seitwärtsblick oder Blick nach oben entstehen. Dies berücksichtigtdieTatsache,dassdiemeistenTätigkeiten bei leicht gesenktem Blick oder Geradeausblick erfolgen. Auch beim Laufen sind Doppelbilder nach unten stärker hinderlich (z.B. Treppensteigen) als Doppelbilder nach oben.

Prüfung des Farbensehens. Sie erfolgt orientierend mit den Ishihara-Tafeln und quantitativ mit dem NagelAnomaloskop (Anomalquotient).

28.2.3 Eignungsgutachten

Der Facharzt erstellt Eignungsgutachten für die Eignung zum Lenken eines Kraftfahrzeuges, eines Bootes oder eines Flugzeuges sowie Eignungsgutachten für viele Berufe. Für die jeweiligen Führerscheine – Kfz-Führer- schein, Bootsführerschein, Pilotenschein – gibt es unterschiedliche Verordnungen:

4Vorschriften der Fahrerlaubnisverordnung (FeV)

über Mindestanforderungen des Sehvermögens (. Tabelle 28.1) und die Beurteilung bei krankhaften Veränderungen. Gelegentlich werden ergänzend psychologisch-technische Gutachten angefordert, die nicht Sache des Augenarztes sind.

4Für Piloten gibt es seit 2002 neue Tauglichkeitsrichtlinien. Die erforderliche Sehschärfe hängt von der Zulassung (Verkehrsflugzeug oder Privatflugzeug) ab. Die Brillenglasstärke ist für die Tauglichkeitsgrade I und II (Verkehrsflugzeug) auf ±3 dpt sph begrenzt, die korrigierte Sehschärfe muss mindestens 0,7 betragen.

Für bestimmte Berufe werden bei der Einstellungsuntersuchung bestimmte Forderungen erhoben. Zum Beispiel schließt im Polizeidienst eine Gläserstärke von mehr als +2 dpt sphärisch oder –3 dpt sphärisch die Einstellung aus. Dabei werden zylindrische Korrekturen mit der Hälfte ihrer Stärke berücksichtigt.

28.2.4 Rentengutachten

Mit Rentengutachten soll festgestellt werden, ob der Untersuchte erwerbsunfähig (Invalide) oder nur berufsunfähig ist (Berufsunfähigkeit ist nicht gleich

Erwerbsunfähigkeit). Zum Beispiel kann ein Dachdecker, der ein Auge verliert, für Arbeiten auf dem Dach untauglich, also berufsunfähig sein, aber sich in anderen Bauberufen auf ebener Erde seinen Lebensunterhalt verdienen, d.h. erwerbsfähig sein.

28.2.5 Schadensgutachten

Bei einem Schadensgutachten wird Stellung zur Ursache des Augenschadens und zur Minderung der

Gebrauchsfähigkeit oder Minderung der Erwerbsfähigkeit genommen.

Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)

Die MdE wird in der Regel nach den Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft geschätzt. Hierbei wird zunächst die Sehschärfe entsprechend . Tabelle 28.2 zugrunde gelegt. Gegebenenfalls müssen Gesichtsfeldschäden oder Augenbewegungsstörungen, z.B. wenn Doppelbilder vorliegen, in die Bewertung mit eingehen. Auch Lidfehlstellungen oder

Pupillenstörungen (Blendung!) müssen berücksichtigt werden.

Minderung der Gebrauchsfähigkeit (MdG)

Die MdG gilt für die private Unfallversicherung.

Ursächlicher Zusammenhang. Der Unfall ist juristisch definiert als »ein plötzlich von außen auf den Körper unfreiwillig einwirkendes Ereignis«. Der ursächliche Zusammenhang mit dem angeschuldigten Unfall lässt sich bei typischen Befunden (z.B. perforierende Verletzung, Prellung, Verätzung, Verbrennung) leicht beurteilen, insbesondere wenn Zeugenaussagen und Befundberichte des erstbehandelnden Arztes vorliegen. Oft verwechselt der Patient aber einen zeitlichen mit einem ursächlichen Zusammenhang, oder er entdeckt zufällig nach einem Schadensereignis einen vorher nicht beachteten Funktionsausfall, oder er versucht, aus einem Funktionsausfall oder einem Unfall Kapital zu schlagen. Nachträgliche Angaben des Geschädigten müssen deshalb als solche gekennzeichnet werden. Sie können auch dem menschlichen Kausalitätsbedürfnis oder einem Rentenbegehren entspringen. Der Gut-

achter ist neutral und unvoreingenommen, er ist nicht der Anwalt des Patienten oder der Versicherungsgesellschaft. Wenn der Gutachter etwas nicht weiß, weil die Befunde keine Aussage darüber zulassen, ist es richtig, das im Gutachten klar und deutlich zum Ausdruck zu bringen.

Simulation, Aggravation. Zuweilen macht der Untersuchte über das Ausmaß seiner Sehbehinderung falsche Angaben. Ein erfahrener Augenarzt kann solche Unstimmigkeiten nahezu immer aufdecken und meist auch den wahren Funktionsverlust abschätzen. Kliniken verfügen über hierfür besonders geeignete Untersuchungsgeräte. Falsche Angaben können auf Simulation (Vortäuschen nicht vorhandener Leiden) oder Aggravation (Übertreiben von Beschwerden) beruhen. Sie sind dem Untersuchten bewusst oder nicht bewusst. Zweifel und Unklarheiten soll man im Gutachten klar niederschreiben, aber nicht bewerten. Es ist besser, von »unzutreffenden« oder »wechselnden« Angaben, »die nicht durch den objektiven Befund zu erklären sind«, zu sprechen, ohne den Untersuchten weiter in seinem Verhalten zu klassifizieren. Man muss sich zwar da-